張曉毅, 劉德忠, 孫 博, 趙國華, 孫家各, 劉川海, 郭 輝, 鄒 練

?

2μm激光經(jīng)尿道手術(shù)的高齡患者圍術(shù)期安全性

張曉毅*, 劉德忠, 孫 博, 趙國華, 孫家各, 劉川海, 郭 輝, 鄒 練

（中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院泌尿外科, 北京 100088）

探討應(yīng)用2μm激光在高齡（＞65歲）患者中行經(jīng)尿道手術(shù)的安全性。選取2010年9月至2012年10月我科收治的老年患者共137例，中位年齡71（65～87）歲。其中男性114例，包括前列腺增生83例、膀胱癌31例；女性23例，全部為膀胱癌患者。本組中，合并內(nèi)科疾病患者121例（88.3%），同一患者并存2種以上疾病者85例。待患者內(nèi)科病情相對穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)，總結(jié)手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、閉孔神經(jīng)反射例數(shù)、膀胱沖洗時(shí)間、前列腺增生患者排尿情況及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。本組患者手術(shù)均一次成功，膀胱癌手術(shù)時(shí)間平均30（15～55）min，前列腺增生手術(shù)時(shí)間平均65（35～130）min，術(shù)后行膀胱沖洗，5～7d后拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)科并發(fā)癥11例（8.03%），經(jīng)治療后順利出院,無死亡病例。在老年患者中行經(jīng)尿道2μm激光手術(shù)，療效滿意，創(chuàng)傷小，對于伴有內(nèi)科疾病又必須進(jìn)行手術(shù)治療的老年患者具有較高的安全性。

老年人; 激光療法; 圍手術(shù)期; 安全性

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）和膀胱癌（bladder cancer，BCa）是泌尿外科的老年患者中最常見的疾病，往往需要接受手術(shù)治療。但由于老年患者常伴有多種內(nèi)科疾病，采用對機(jī)體環(huán)境影響較大的手術(shù)方式進(jìn)行治療往往受到限制。2μm激光手術(shù)系統(tǒng)是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)。2010年9月至2012年10月，解放軍第二炮兵總醫(yī)院泌尿外科應(yīng)用2μm激光系統(tǒng)對137例老年患者進(jìn)行BCa切除術(shù)或BPH切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

137例患者中位年齡71（65～87）歲。非肌層浸潤性BCa 54例，男性31例、女性23例；BPH 83例。伴有糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病者121例，合并2種及以上疾病者85例；安裝心臟起搏器8例，具體見表1。BCa患者術(shù)前均行泌尿系超聲及CT檢查，排除上尿路疾病、肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

腫瘤單發(fā)42例，多發(fā)12例。腫瘤直徑0.5～3.0cm，術(shù)前病理均提示低或中級別尿路上皮癌，均為初發(fā)病例。BPH患者前列腺體積為32～96（56.3±49.4）ml，均查B超、前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）或穿刺活檢以排除前列腺腫瘤。

1.2 方法

患者均經(jīng)過內(nèi)科相關(guān)專業(yè)會(huì)診后進(jìn)行治療，基本達(dá)到條件后采用2μm激光系統(tǒng)行手術(shù)治療。

1.2.1 BCa手術(shù) 硬膜外麻醉后取截石位，將F22號wolf操作鏡經(jīng)尿道直視下導(dǎo)入膀胱進(jìn)行觀察，進(jìn)一步明確腫瘤的數(shù)目、位置、蒂部以及與輸尿管口的距離，并觀察尿道有無受累。采用德國RevoLix 2μm120W激光治療儀，激光功率調(diào)至60W，光導(dǎo)纖維由操作通道進(jìn)入膀胱。沿腫瘤基底2cm周圍正常組織扇形切割，深度到膀胱全層，在水流的沖擊下，腫瘤向上方掀起，依次切除整個(gè)腫瘤。較大者用激光切成數(shù)塊后隨水流從鏡鞘內(nèi)沖出。術(shù)中常規(guī)對腫瘤周圍2cm黏膜隨機(jī)鉗取組織送檢。術(shù)后常規(guī)留置20F導(dǎo)尿管（3腔）并用生理鹽水沖洗膀胱，留置導(dǎo)尿管5～7d。所有患者于術(shù)后24h內(nèi)膀胱灌注吡柔比星30mg/次。

1.2.2 BPH手術(shù) 硬膜外麻醉后取截石位，將F22號wolf操作鏡經(jīng)尿道導(dǎo)入膀胱進(jìn)行觀察，進(jìn)一步明確BPH的程度、精阜位置、輸尿管開口及膀胱內(nèi)情況。采用德國RevoLix 2μm120W激光治療儀，激光功率調(diào)至100W，光導(dǎo)纖維由操作通道進(jìn)入，在顯示屏直視下，調(diào)整激光纖維末端使其接觸前列腺組織表面，使光纖位于操作鏡鞘前端2～3mm，以露出藍(lán)色纖維為宜，先于截石位5點(diǎn)、7點(diǎn)處切除兩條深達(dá)包膜的深溝后，切除6點(diǎn)位置的腺體，然后在12點(diǎn)位置切開至包膜，分別切除兩側(cè)葉腺體，至此整個(gè)腺體全部切除完成。術(shù)后留置20～22F導(dǎo)尿管（3腔），用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，5～7d后拔除導(dǎo)尿管觀察排尿情況。

2 結(jié) 果

本組137例患者均一次手術(shù)成功，腫瘤全部順利切除，患者均無明顯出血，操作時(shí)間15～55min，平均30min。BPH手術(shù)平均操作時(shí)間65（35～130）min。術(shù)中無閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，未見明顯尿外滲癥狀。所有病例術(shù)中無輸血及其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后5～7d拔除導(dǎo)尿管后均能順利排尿。圍術(shù)期出現(xiàn)內(nèi)科并發(fā)癥11例（8.03%），分別為術(shù)后2d出現(xiàn)腦出血1例（BPH手術(shù)），血壓降低1例（BCa手術(shù)），心臟供血不足3例（BPH手術(shù)1例、BCa手術(shù)3例），血壓升高6例（BPH手術(shù)2例、BCa手術(shù)４例），經(jīng)治療后均病情穩(wěn)定出院。

3 討 論

老年BPH及BCa患者，一般合并疾病較多，抵抗力差，耐受手術(shù)能力欠佳。2μm激光手術(shù)創(chuàng)傷小，適用于高齡體弱患者。但在手術(shù)前要正確認(rèn)識老年患者的特殊性和圍術(shù)期處理的重要性，對手術(shù)的難度要進(jìn)行認(rèn)真的評估，同時(shí)重視基礎(chǔ)疾病的處理。

3.1 心血管疾病

是老年人常見病之一，以冠心病和高血壓最為常見。術(shù)前心電圖檢查發(fā)現(xiàn)約40%的患者有各種心律失常，35%伴有心肌缺血改變[1]，所以該類患者在術(shù)前除常規(guī)行心電圖檢查外，必要時(shí)需做心臟彩超及心功能測定，并積極改善心功能和全身狀況。冠心病患者無近期發(fā)作且代償良好者可不做特殊處理；近６個(gè)月內(nèi)有心肌梗死且心電圖異常者建議暫緩手術(shù)治療。血壓應(yīng)控制在140～155/90～100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）范圍內(nèi)，抗高血壓藥物在血壓平穩(wěn)后減量而不停用至手術(shù)當(dāng)日晨；合并心律失常者根據(jù)具體類型選用不同藥物進(jìn)行治療。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。本組出現(xiàn)的11例并發(fā)癥，均為心血管系統(tǒng)疾病，主要為血壓變化，但與手術(shù)中的出血及血容量的變化無關(guān)，我們體會(huì)術(shù)前高血壓選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和（或）鈣離子拮抗劑效果較好。2μm激光是一種連續(xù)波激光，波長約2.013μm，具有精細(xì)的汽化和切割作用[2]，2μm激光在照射中不產(chǎn)生電場，適合于安裝心臟起搏器、合并心律失常的患者，不會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射。本組研究結(jié)果顯示，切除位于閉孔神經(jīng)反射區(qū)的腫瘤時(shí)未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射；已安裝心臟起搏器、合并心律失常的患者均未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。

表1 一般臨床資料

BPH: benign prostatic hyperplasia; BCa: bladder cancer.*Heart diseases include coronary heart disease, hypertensive cardiopathy, cor pulmonale, cardiac pacemaker, coronary artery bypass grafting, heart stent implantation and arrhythmia.#Others include internal medicine disease of digestive and other systems

3.2 呼吸系統(tǒng)疾病

約20%的患者有慢性支氣管炎等病史[3]，對此除常規(guī)拍胸部X線片和檢測肺功能外，術(shù)前需戒煙，給予霧化吸入適量祛痰劑，以利排痰控制感染；如有急性感染，至少在3～6周后手術(shù)為宜。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，主動(dòng)排痰，防止肺部感染的發(fā)生。Bach等[4]認(rèn)為2μm激光術(shù)后縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間（1.7d）可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取上述措施后手術(shù)均得以順利進(jìn)行，且術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 肝、腎功能異常

因?yàn)槔夏耆说母巍⒛I功能減退，藥物及血清蛋白結(jié)合力可下降20%[5]。藥物的蓄積和毒性反應(yīng)亦明顯增加[6]，所以手術(shù)前后應(yīng)避免使用氨基糖苷類等藥物，注意肝功能狀態(tài)，通過保肝治療使受損的肝臟達(dá)到功能代償；應(yīng)特別注意凝血機(jī)制變化[7]。BPH患者有時(shí)合并腎后性腎功能不全，通過檢查尿常規(guī)、血尿素氮、肌酐及肌酐清除率以鑒別是否存在潛在的慢性腎功能不全。Si等[8]的研究結(jié)果顯示，高齡BPH患者2μm激光手術(shù)后腎功能有所改善，與我們的結(jié)果一致。因此，對肝、腎功能損害的患者，應(yīng)充分考慮肝、腎功能耐受程度，應(yīng)先進(jìn)行改善肝、腎功能的保護(hù)治療（腎后性腎功能不全應(yīng)留置導(dǎo)尿管），功能明顯好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。

我們體會(huì)2μm激光手術(shù)對老年高?；颊呔哂休^好的耐受性，但合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病而不能耐受麻醉的情況應(yīng)列為禁忌證。而其他合并高血壓、糖尿病及心功能不良等內(nèi)科疾病的患者經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備，大多能夠順利度過圍術(shù)期，但要針對老年人的特點(diǎn)以及手術(shù)可能引起的并發(fā)癥，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)測和預(yù)防。

[1] 顧方六. 現(xiàn)代前列腺病學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2002: 91?96.

[2] Szlauer R, Gotschl R, Razmaria A,. Endoscopic vaporesection of the prostate using the continuous wave 2-micron thuliun laser： outcome and demonstration of the surgical technique[J]. Eur Urol, 2009, 55(2): 368?375.

[3] 洪寶發(fā), 符偉軍, 蔡偉, 等. 經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)治療高齡高危良性前列腺增生[J]. 中華泌尿外科雜志, 2006, 27(1): 43?45.

[4] Bach T, Herrmann TR, Ganzer R,. RevoLix vaporesection of the prostate: initial results of 54 patients with a 1-year follow-up[J]. World J Urol, 2007, 25(3): 257?262.

[5] 郭應(yīng)祿, 周利群. 坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)[M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2009: 2581.

[6] 劉海濤, 夏術(shù)階, 孫曉文, 等. 2μm激光治療多發(fā)性非肌層浸潤性膀胱腫瘤療效分析[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2009, 24(3): 204?205.

[7] Hauser S, Rogenhofer S, Ellinger J,. Thulium laser (Revolix) vapoenucleation of the prostate is a safe procedure in patients with an increased risk of hemorrhage[J]. Urol Int, 2012, 88(4): 390?394.

[8] Si J, Gu B, Yu J,. The RevoLix 2 micron continuous wave laser vaporesection for the treatment of high-risk patients with benign prostatic hyperplasia[J]. Photomed Laser Surg, 2011, 29(2): 105?107.

（編輯: 張青山）

Perioperative safety of 2-micron laser in transurethral surgery for advanced aged patients

ZHANG Xiao-Yi*, LIU De-Zhong, SUN Bo, ZHAO Guo-Hua, SUN Jia-Ge, LIU Chuan-Hai, GUO Hui, ZOU Lian

(Department of Urology, Second Artillery General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100088, China)

To investigate the safety of transurethral 2-micron laser used to prostatic surgery in advanced aged patients(＞65 years).A total of 114 males and 23 females with a median age of 71 years (ranging from 65 to 87 years) receiving transurethral surgery in our department from September 2010 to October 2012 were enrolled in this study. There were 83 males with benign prostatic hyperplasia (BPH) and 31 with non-muscle bladder cancer(BCa), and all 23 females suffered from BCa. There were 121 cases(88.3%) with comorbidity, and 85 cases having over two diseases. Selective transurethral resection by 2-micron laser was performed after judging the function of important organs. Operation time, duration of indwelling urethral catheter, obturator nerve reflex, bladder washing, urination after BPH surgery, and peri-operative complications were analyzed.All operation procedures were successfully carried out. The mean operaton time was 30min(ranging from 15 to 55min) for BCa and 65min(ranging from 35 to 130min) for BPH, respectively. Bladder washing was taken, and time for indwelling urethral catheter ranged from 5 to 7d. Post-operative complications occurred in 11 cases(8.03%), and they were all discharged after corresponding treatment. There was no death in the cohort of patients.Transurethral resection by 2-micron laser is an approach with satisfactory outcome and minimal invasion, and is of high safety for advanced aged who needs surgical treatment but suffers from comorbidity.

aged; laser therapy; peri-operative period; safety

R454.2; R737.14; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00195

2013?03?18;

2013?05?21

張曉毅, E-mail: doctorzhxy@163.com