舒剛明, 楚勤英, 李建華, 傅小玲, 高 暢, 遲 鋮

?

精神障礙為首發(fā)癥狀的老年病毒性腦炎21例臨床分析

舒剛明*, 楚勤英, 李建華, 傅小玲, 高 暢, 遲 鋮

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院干部病房二科, 北京 100048）

病毒性腦炎; 精神障礙; 首發(fā)癥狀; 老年人

老年病毒性腦炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，極少有發(fā)熱等典型腦炎病程，部分病例可因精神行為異常為首發(fā)或唯一癥狀而誤診為癡呆或精神疾病。本文擬通過對我院近年確診的以精神障礙為首發(fā)癥狀的21例老年病毒性腦炎臨床資料進行分析，提高臨床醫(yī)師對本病的認識，達到早期診斷和治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2000年1月至2013年4月解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和干部病房二科收治的病毒性腦炎患者56例，其中年齡60～87（65.0±3.1）歲21例，男13例，女8例。臨床診斷依據(jù)[1]：（1）急性或亞急性起病，有感染癥狀或明確的病前感染史；（2）有不同程度的意識障礙，可隨疾病的進展而逐漸加深；（3）精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征，臨床上有似病毒感染所致腦炎實質(zhì)受損征象；（4）腦脊液壓力及白細胞和蛋白質(zhì)輕度升高或正常，但查不到細菌（包括結(jié)核分枝桿菌等）感染的證據(jù)；（5）腦電圖有彌漫性異常（有些可局灶化）。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者中，20例呈急性或亞急性發(fā)病，1例半年前出現(xiàn)肢體活動障礙，行走不穩(wěn)，多次摔倒，1個月前出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，性格變化，易怒。病前有上呼吸道感染史15例，1例病前有帶狀皰疹，用激素治療后出現(xiàn)精神癥狀。本組病例均以精神癥狀首發(fā)，反應(yīng)遲鈍、緘默少語12例，精神運動性興奮伴意識障礙6例，精神運動性抑制（木僵狀態(tài)）2例，情緒不穩(wěn)定、哭笑無常5例，幻聽、幻視2例，注意力不集中、理解困難、推理判斷錯誤、記憶力減退和定向力差等智能障礙9例。本組病例神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)晚于或與精神癥狀同時出現(xiàn)。肢體癱瘓2例，中樞性吞咽障礙2例，高熱、嚴重低鈉血癥1例，旁中央小葉病灶導(dǎo)致嚴重尿頻1例，抽搐發(fā)作13例，不同程度意識障礙16例。病理征陽性15例，腦膜刺激征1例。

1.3 腦脊液檢查

17例（80.9%）檢查異常，8例壓力增高（185～240mmH2O），15例白細胞增多（10～90/mm3），以淋巴細胞增多為主，17例蛋白升高（0.5～1.1g/L），但糖和氯化物均大致正常。

1.4 腦電圖檢查

早期檢查時17例異常，陽性率80.9%，大部分表現(xiàn)為彌漫性中高波幅慢波或在慢波背景上出現(xiàn)局灶性尖波、棘波或棘慢綜合波，多以單（雙）側(cè)顳額葉異常為主。早期正常4例，在病程4周時復(fù)查腦電圖均提示異常。隨著臨床癥狀的改善或緩解，腦電圖慢波也逐漸減少至正常，但腦電圖恢復(fù)多晚于臨床癥狀改善，遺留癲癇發(fā)作2例，腦電圖仍明顯異常。

1.5 影像學(xué)檢查

入院時20例檢查頭顱MRI，13例異常（圖1），表現(xiàn)為額、顳葉皮質(zhì)及海馬彌散性不規(guī)則斑片狀異常病灶，在T2相和壓水相比較明顯，少數(shù)位于頂葉和枕葉。4～8周復(fù)查頭顱MRI，病灶陰影縮小或消失，7例正常；1例因有心臟起搏器而行頭顱CT檢查，患者未見明顯異常。

1.6 治療與預(yù)后

入院擬診病毒性腦炎后給予抗病毒治療，靜脈滴注阿昔洛韋，每次10mg/kg，每8h 1次。其中1例在外院使用更昔洛韋治療，20d出現(xiàn)全血細胞減少，藥物性再生障礙性貧血，血液科治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)至我科，使用阿昔洛韋11d后白細胞再次減少，改用利巴韋林治療好轉(zhuǎn)。精神癥狀應(yīng)用奧氮平、齊拉西酮及利培酮治療，有抽搐發(fā)作者應(yīng)用抗癲癇藥治療，治愈19例，遺留抽搐發(fā)作2例。

2 討 論

病毒性腦炎是病毒侵犯腦組織，導(dǎo)致病變腦組織水腫、壞死、軟化等病理改變，單純皰疹病毒性腦炎多見，EB病毒亦不少見。額葉損害可導(dǎo)致記憶力和注意力減退、智能障礙和人格改變；顳葉損害表現(xiàn)以精神病性障礙為主，可有錯覺、幻覺、妄想等；邊緣系統(tǒng)受損表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、記憶力喪失、行為怪異和智能障礙。國內(nèi)報道精神障礙在腦炎中的出現(xiàn)率可達81%，而因為以精神癥狀首發(fā)，極易誤診為功能性精神病，特別是早期意識障礙輕、精神癥狀重而檢查不合作的患者，誤診率達63.8%[2]。早期常易誤診為其他精神障礙，尤其在亞急性或慢性起病的老年患者易誤診為老年性癡呆或血管性癡呆。本組病例大部分急性或亞急性起病，1例慢性起病。有文獻報道曾有患者病程3年才被確診為病毒性腦炎[3]。部分患者病前有感染史，均以精神運動性興奮或抑制為首發(fā)，主要特點是意識障礙，可伴有抽搐發(fā)作，而肢體癱瘓程度較輕，陽性病理征多見。在臨床接診老年患者時，遇有不明原因的精神異?；虬橛衅渌窠?jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)者應(yīng)注意與病毒性腦炎鑒別。腦脊液、腦電圖和頭顱MRI檢查對病毒性腦炎的臨床診斷有重要意義。本組病例常規(guī)腦脊液檢查陽性率80.6%，主要是蛋白和白細胞數(shù)輕至中度增高，糖和氯化物大致正常，符合病毒性腦炎的腦脊液改變，陽性率較高。腦電圖檢查陽性率80.9%，呈彌漫性慢波或在慢波背景上出現(xiàn)局灶性尖波、棘波或棘慢綜合波，多提示單/雙側(cè)顳、額葉病變，病情越重，腦電圖改變越明顯，且會隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)。腦電圖改變雖無特異性，但陽性率高，且隨臨床動態(tài)變化，結(jié)合臨床表現(xiàn)，對病毒性腦炎早期診斷具有重要輔助價值，有利于病情的評估和預(yù)后的判斷，并可排除功能性精神障礙[4]。本組腦MRI檢查在病程早期即出現(xiàn)異常，陽性率65%，特征改變?yōu)轭~、顳葉皮質(zhì)及海馬彌散性不規(guī)則斑片狀異常病灶，在T2相和壓水相比較明顯，少數(shù)位于頂葉和枕葉，少數(shù)有占位效應(yīng)，治療后病灶明顯縮小或消失。在治療方面，首選阿昔洛韋進行足量足療程治療，激素盡量不用或少用；用抗癲癇藥物控制抽搐發(fā)作，同時對精神癥狀明顯者給予奧氮平、齊拉西酮、利培酮等藥物。本組90.5%病例預(yù)后良好，僅2例遺留癲癇后遺癥，無1例死亡，說明精神障礙明顯的病毒性腦炎經(jīng)過足量足療程阿昔洛韋治療后預(yù)后較好。

圖1 某患者頭顱MRI提示左側(cè)顳葉、海馬、島葉可見大片異常信號

Figure 1 Abnormal signal at left temporal lobe, hippocampus, and insular lobe demonstrated by MRI in one patient

[1] 沈漁邨. 精神病學(xué)[M]. 第5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 361.

[2] 鞠貴平. 以精神障礙為首發(fā)癥狀的病毒性腦炎58例臨床分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2009, 13(12): 65?66.

[3] 劉 佳, 瞿正萬. 病毒性腦炎[J]. 上海精神醫(yī)學(xué), 2009, 1(21): 46?47.

[4] 王 薇. 病毒性腦炎64例臨床特點分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2010, 10(34): 8475.

（編輯: 王雪萍）

2013?07?17;

2013?09?20

舒剛明, E-mail: shugangming@126.com

R592; 512.3

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00188