壽彬

重慶市涪陵區(qū)人民檢察院與區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合，通過上警示教育課、預(yù)防咨詢、發(fā)放預(yù)防宣傳資料，以及舉行“深入反腐敗、大家來預(yù)防”簽名拒腐活動(dòng)等，開展了“廉潔行醫(yī)、廉潔從政”專項(xiàng)預(yù)防活動(dòng)。自專項(xiàng)活動(dòng)開展以來，全區(qū)共有41個(gè)醫(yī)院的170余人主動(dòng)上繳“醫(yī)療回扣”300余萬元。其中，涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院院長(zhǎng)39 名，副院長(zhǎng)7名，其他醫(yī)務(wù)人員 100余名，在全區(qū)產(chǎn)生了較大的震動(dòng)。為加大對(duì)該類犯罪的預(yù)防，涪陵區(qū)院結(jié)合查辦的案件，對(duì)發(fā)生在基層衛(wèi)生院醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的賄賂犯罪的發(fā)案特點(diǎn)和原因進(jìn)行了深入剖析。

一、涪陵區(qū)基層衛(wèi)生院的基本情況及存在的問題

（一）基本情況

涪陵區(qū)現(xiàn)有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)679個(gè)，其中企事業(yè)單位和部門開辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)56個(gè)，農(nóng)村衛(wèi)生院41個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8個(gè)。有各類衛(wèi)生人員5310人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2013人、注冊(cè)護(hù)士1408人，每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員3.71人、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.74人、注冊(cè)護(hù)士1.22人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位總數(shù)為4206張，每千人口擁有床位3.64張；萬元以上設(shè)備2580臺(tái)，設(shè)備總值30277萬元。全區(qū)形成了以大中型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為龍頭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底、企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

（二）存在的問題

2012年初，我院在開展“廉潔行醫(yī)、廉潔從政”為主題的預(yù)防職務(wù)犯罪專項(xiàng)活動(dòng)中，共立案查辦基層衛(wèi)生院職務(wù)犯罪案件12件12人。其中在藥品采購(gòu)過程中收受“回扣”9人，在醫(yī)療器械采購(gòu)過程中收受“好處費(fèi)”2人，在基建工程中收受“好處費(fèi)”1人。從查辦的案件來看，發(fā)案領(lǐng)域主要集中在藥品、醫(yī)療器械采購(gòu)和基建工程等三個(gè)環(huán)節(jié)。通過對(duì)查辦案件的剖析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生職務(wù)犯罪的原因主要有以下幾個(gè)方面：

1.掛網(wǎng)藥價(jià)虛高，為“回扣”提供了價(jià)格空間。國(guó)家確定基本藥物批發(fā)、零售限價(jià)和市藥交所掛網(wǎng)價(jià)后，許多藥品還高于基層醫(yī)療單位原進(jìn)價(jià)。虛高藥價(jià)給生產(chǎn)、配送企業(yè)“回扣”營(yíng)銷留足了價(jià)格空間。我區(qū)41個(gè)基層醫(yī)療單位銷售的307種國(guó)家基本藥物中，掛網(wǎng)價(jià)高于原進(jìn)價(jià)的有188種、4989個(gè)劑型，分別占掛網(wǎng)基本藥物的61.2%、88.3%。如某品牌活血止痛膠囊，某衛(wèi)生院進(jìn)價(jià)為4元/盒，掛網(wǎng)價(jià)卻高達(dá)20.27元/盒。

2.“一把手”權(quán)力過于集中，為收“回扣”提供了操作空間。醫(yī)療單位內(nèi)部權(quán)力制約機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制不健全，在工程建設(shè)領(lǐng)域以及采購(gòu)什么藥品、器械，由哪家醫(yī)藥公司配送等方面都是由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)等個(gè)人決定。他們單獨(dú)與生產(chǎn)、配送企業(yè)銷售代表商談、根據(jù)比例（3%～10%不等）和交情深淺確定供藥廠家、配送公司。醫(yī)療單位進(jìn)貨后，通過區(qū)衛(wèi)生局財(cái)務(wù)管理中心劃款，銷售代表將回扣以現(xiàn)金方式直接給予相關(guān)人員。由于區(qū)級(jí)衛(wèi)生主管部門不能登錄市藥品集中采購(gòu)交易監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)基層醫(yī)療單位藥品采購(gòu)情況也不能進(jìn)行有效監(jiān)管。如涪陵區(qū)新妙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院原院長(zhǎng)何某，是一位剛從業(yè)務(wù)骨干提升為院長(zhǎng)的年輕領(lǐng)導(dǎo)，然而當(dāng)上院長(zhǎng)后，要害部門全攬?jiān)谑种?，“一言堂”的管理模式從他上任時(shí)起就在其身上暴露，當(dāng)院長(zhǎng)僅兩年，受賄就高達(dá)19萬余元。

3.監(jiān)管成擺設(shè)，為回扣藥品提供了使用市場(chǎng)。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)案單位的各種規(guī)章制度、各種約束性規(guī)定以及各種操作流程要么掛在墻上、要么登記在文件上，樣樣不缺，有的甚至還在醫(yī)院顯眼位置設(shè)置了監(jiān)督服務(wù)臺(tái)、舉報(bào)箱等。但這些東西能起多大作用，辦案檢察官提出了疑問。從查辦的案件來看，他們只是為應(yīng)付檢查，對(duì)預(yù)防職務(wù)犯罪、對(duì)于監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)者權(quán)力的運(yùn)行作用實(shí)屬有限，根本起不到實(shí)質(zhì)性作用。正如涪陵區(qū)龍?zhí)舵?zhèn)中心衛(wèi)生院副院長(zhǎng)兼新村衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人劉某，在交代完問題后所寫的悔過書中所說：“管理制度一旦成了擺設(shè)，遏制腐敗也就成了空談，我用我的親身經(jīng)歷來做了這道很簡(jiǎn)單的證明題。”

4.“潛規(guī)則”導(dǎo)致少數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)德。由于放松了職業(yè)道德教育，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德滑坡，而一些醫(yī)院又未能根據(jù)情況的變化及時(shí)采取有針對(duì)性的教育措施，造成醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為收受所謂的藥品宣傳費(fèi)、處方費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)等回扣的行為理所當(dāng)然，助長(zhǎng)了醫(yī)藥購(gòu)銷中的不正之風(fēng)。如涪陵區(qū)藺市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院原院長(zhǎng)吳某辯解說：“我認(rèn)為收受醫(yī)藥回扣不是違法行為，是一種贈(zèng)與行為，不是犯罪?！?/p>

5.藥品市場(chǎng)無序競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)“回扣”起了推波助瀾作用。部分藥品生產(chǎn)企業(yè)為使藥品進(jìn)入醫(yī)院并開到患者手中，對(duì)有采購(gòu)權(quán)、處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員采取“回扣”、“過節(jié)費(fèi)”、“拜年費(fèi)”等名義進(jìn)行攻關(guān)，擾亂醫(yī)藥市場(chǎng)正常競(jìng)爭(zhēng)秩序，助推了“回扣”市場(chǎng)。

二、預(yù)防基層衛(wèi)生院“醫(yī)療回扣”的對(duì)策及建議

一是實(shí)行醫(yī)生處方權(quán)限制和藥品停用制度。組織專業(yè)技術(shù)人員每月對(duì)醫(yī)生處方抽樣點(diǎn)評(píng)，對(duì)超常處方醫(yī)師提出警告、限制處方權(quán)直至停止處方權(quán)；實(shí)行單品種用藥、醫(yī)師用藥、科室用藥監(jiān)控、預(yù)警等制度，每月對(duì)銷量居前十位、上升幅度超50%的藥品列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象并通報(bào)，對(duì)連續(xù)三個(gè)月用量排名第一的藥品予以限制直至停止使用。

二是完善二次談判議價(jià)機(jī)制。基層醫(yī)療單位組成藥品采購(gòu)聯(lián)合體，建立藥品采購(gòu)價(jià)格評(píng)估專家?guī)?，定期從中隨機(jī)抽調(diào)人員，在掛網(wǎng)價(jià)內(nèi)開展藥品采購(gòu)議價(jià)工作，與賣方以詢價(jià)方式對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行二次談判議價(jià)，確定藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求自行組織工作班子集體對(duì)藥品進(jìn)行二次談判議價(jià)，確定藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格。

三是制訂《涪陵區(qū)基本藥物器械采購(gòu)實(shí)施細(xì)則》。該《實(shí)施細(xì)則》建議從組織機(jī)構(gòu)職責(zé)，藥品器械采購(gòu)專家?guī)旃芾恚幤峰噙x、議價(jià)、交易、配送、結(jié)算等管理程序進(jìn)行規(guī)范，從而規(guī)范基本藥物采購(gòu)，達(dá)到降低藥品采購(gòu)價(jià)格、保證藥品采購(gòu)工作廉潔，有效遏制藥品采購(gòu)質(zhì)次價(jià)高和“回扣”等腐敗問題。

四是建議成立基本藥物器械采購(gòu)監(jiān)督委員會(huì)。由區(qū)紀(jì)委副書記、區(qū)監(jiān)察局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)發(fā)改委、區(qū)財(cái)政局、區(qū)人社局和區(qū)食藥監(jiān)局的紀(jì)檢組長(zhǎng)或?qū)徲?jì)科長(zhǎng)為成員的基本藥物采購(gòu)監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位基本藥物采購(gòu)聯(lián)合體的采購(gòu)全過程進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正和查處藥品采購(gòu)中的違紀(jì)違規(guī)行為。

五是堅(jiān)持市級(jí)集中網(wǎng)上采購(gòu)。所有藥品均通過市藥交所電子交易平臺(tái)采取電子掛網(wǎng)交易方式統(tǒng)一采購(gòu)，基層醫(yī)療單位按照掛網(wǎng)價(jià)“零差率”銷售，其他醫(yī)療單位按國(guó)家規(guī)定的加成價(jià)銷售，不得超過國(guó)家規(guī)定的零售限價(jià)。