歐陽(yáng)芳芳，葉定村，林敏文，練亮宇

深圳市是全國(guó)外來(lái)勞務(wù)工最多、最集中的城市之一，2010年深圳市統(tǒng)計(jì)資料顯示，深圳市勞務(wù)工已經(jīng)超過(guò)1 000萬(wàn)人。為了解決勞務(wù)工就醫(yī)難、看病貴的問(wèn)題，深圳市政府于2006年5月出臺(tái)并在全市開展了勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)政策，這種醫(yī)保的最大特點(diǎn)是社區(qū)首診制度，該制度可簡(jiǎn)述為：用人單位組織員工參加勞務(wù)工醫(yī)保并統(tǒng)一為其選擇一家社區(qū)健康服務(wù)中心(社康中心)綁定就醫(yī)，勞務(wù)工醫(yī)保者必須在綁定的社康中心首診，如果需要進(jìn)一步治療，必須由社康中心轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院，再由結(jié)算醫(yī)院轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院，這樣逐級(jí)轉(zhuǎn)診才能享受醫(yī)保，否則需自費(fèi)。這種“低繳費(fèi)、廣覆蓋、保基本”的醫(yī)保模式得到了廣大勞務(wù)工及其用人單位的支持，到2012年底，深圳市參加勞務(wù)工醫(yī)保的人數(shù)超過(guò)530萬(wàn)人[1]，其中沙井街道參加勞務(wù)工醫(yī)保的人數(shù)超過(guò)50萬(wàn)人，約占深圳市參保勞務(wù)工的1/10。由于勞務(wù)工醫(yī)保者在社康中心首診，門診費(fèi)用又是采取包干制，為了給進(jìn)一步完善勞務(wù)工醫(yī)保政策提供理論依據(jù)，本研究對(duì)2007—2012年深圳市勞務(wù)工醫(yī)保門診費(fèi)用進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 深圳市社康中心屬于院辦院管模式，沙井街道的20家社康中心均隸屬于沙井人民醫(yī)院，由醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)管理中心(社管中心)統(tǒng)一管理。社康中心的業(yè)務(wù)報(bào)表按月上報(bào)到社管中心，本次研究的數(shù)據(jù)來(lái)自沙井人民醫(yī)院社管中心2007—2012年的統(tǒng)計(jì)年表。勞務(wù)工醫(yī)保統(tǒng)計(jì)年表從深圳市網(wǎng)上醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)下載打印，資料來(lái)源真實(shí)可信。

1.2 方法 從勞務(wù)工醫(yī)保統(tǒng)計(jì)年表中篩選與本研究相關(guān)的指標(biāo)：門診數(shù)量、門診總費(fèi)用、醫(yī)保記賬費(fèi)用、藥品費(fèi)用、勞務(wù)工醫(yī)保綁定人數(shù)等。然后計(jì)算出其他相關(guān)指標(biāo)：(1)醫(yī)保記賬比例=醫(yī)保記賬費(fèi)用/門診總費(fèi)用×100%；(2)藥品費(fèi)用比例=藥品費(fèi)用/門診總費(fèi)用×100%；(3)門診次均費(fèi)用=門診總費(fèi)用/門診數(shù)量；(4)包干費(fèi)用=勞務(wù)工醫(yī)保綁定人數(shù)×6元(2007—2010年)或8元(2011—2012年)；(5)基金結(jié)余=包干費(fèi)用-醫(yī)保記賬費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在Microsoft Office Excel 2003中使用Excel來(lái)處理所有數(shù)據(jù),使用描述性統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算每個(gè)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 勞務(wù)工醫(yī)保門診費(fèi)用支出情況 從表1來(lái)看，2007—2012年沙井街道勞務(wù)工醫(yī)保門診數(shù)量呈先增加后減少，從2007年開始增加，到2009年達(dá)到高峰，為90.54萬(wàn)人次，比2007年增加了44.87萬(wàn)人次，是2007年的1.98倍，比2007年增加了98.25%；2009年以后門診數(shù)量開始減少，2010—2012年，每年的門診數(shù)量都較前一年分別下降17.85%、3.40%和2.19%；但到2012年，其門診數(shù)量仍比2007年增加53.89%。

2007—2012年，每年的門診總費(fèi)用、醫(yī)保記賬費(fèi)用(除2010年比2009年稍低外)、藥品費(fèi)用均呈逐年上升趨勢(shì)；到2012年，門診總費(fèi)用、醫(yī)保記賬費(fèi)用和藥品費(fèi)用分別比2007年增加了66.83%、73.35%和72.77%。6年的醫(yī)保記賬比例在69.88%～74.68%，藥品費(fèi)用比例在38.28%～43.24%。

2007—2012年，勞務(wù)工門診次均費(fèi)用呈先降低后增加，2009年門診次均費(fèi)用最低，為38.34元，比2007年降低了26.61%；2009年以后門診次均費(fèi)用開始增加，2010—2012年每年的門診次均費(fèi)用都較上一年分別增加15.08%、19.95%和7.01%；到2012年，門診次均費(fèi)用最高，為56.63元，是2009年的1.48倍，比2009年上漲了47.70%。

2.2 勞務(wù)工醫(yī)保門診包干基金使用情況 從表2來(lái)看，2007—2012年沙井街道勞務(wù)工醫(yī)保綁定人數(shù)在347.36萬(wàn)人～400.59萬(wàn)人，2008年最高；2009年突然較2008年減少了46.05萬(wàn)人，即比2008年下降了11.50%；2010年略有回升，此后逐年下降；2011、2012年，每年的勞務(wù)工醫(yī)保綁定人數(shù)較前一年分別下降6.91%和1.35%，2012年勞務(wù)工醫(yī)保綁定人數(shù)最少，較2008年減少了53.23萬(wàn)人，即比2008年下降了13.29%。

基金使用情況：2007、2008年為結(jié)余狀態(tài)，2007年結(jié)余最多，為579.90萬(wàn)元；2009—2012年連續(xù)4年出現(xiàn)虧損狀態(tài)，2009年虧損最多，虧損達(dá)到392.82萬(wàn)元，較2008年環(huán)比下降238.50%。

表1 2007—2012年深圳市沙井街道社康中心勞務(wù)工醫(yī)保門診費(fèi)用支出情況

Table1 Situation of outpatient expenditure of labor workers medical insurance in Shenzhen City Shajing Street Community Health Service Center in 2007—2012

年份門診數(shù)量(萬(wàn)人次)門診總費(fèi)用(萬(wàn)元)醫(yī)保記賬費(fèi)用(萬(wàn)元)醫(yī)保記賬比例(%)藥品費(fèi)用(萬(wàn)元)藥品費(fèi)用比例(%)門診次均費(fèi)用(元)200745.672385.601667.0469.88 978.1041.0052.24200875.163025.352119.9270.071189.9939.3340.25200990.543471.592520.0672.591328.8338.2838.34201074.383281.682400.7073.151419.1243.2444.12201171.853802.032839.2974.681506.9139.6352.92201270.283979.962889.8572.611689.8942.4656.63

表2 2007—2012年深圳市沙井街道社康中心勞務(wù)工醫(yī)保門診包干基金使用情況

Table2 Situation of the use of the contract fund of labor workers medical insurance in Shenzhen City Shajing Street Community Health Service Center in 2007—2012

年份勞務(wù)工醫(yī)保綁定人數(shù)(萬(wàn)人)包干費(fèi)用(萬(wàn)元)醫(yī)保記賬費(fèi)用(萬(wàn)元)基金結(jié)余(萬(wàn)元)2007374.492246.941667.04 579.902008400.592403.542119.92 283.622009354.542127.242520.06-392.822010378.262269.562400.70-131.142011352.132817.042839.29 -22.25 2012347.362778.882889.85-110.97

注：2007—2010年，社保局按照綁定的勞務(wù)工參保人數(shù)每人每月6元門診費(fèi)用撥付給結(jié)算醫(yī)院，2011—2012年則增加到每人每月8元

3 討論

3.1 深圳市勞務(wù)工醫(yī)保門診費(fèi)用低廉 2007—2012年勞務(wù)工醫(yī)保門診次均費(fèi)用控制在38.34～56.63元，6年的醫(yī)保記賬比例保持在69.88%～74.68%，故自付比例在25.32%～30.12%，計(jì)算出自付次均費(fèi)用在10.51～15.73元。這意味每次勞務(wù)工在社康中心門診看病，只需10.51～15.73元人民幣，基本解決了勞務(wù)工就醫(yī)難、看病貴的問(wèn)題。

3.2 深圳市勞務(wù)工參保行業(yè)單一，覆蓋人群不足 深圳市勞務(wù)工已經(jīng)超過(guò)1 000萬(wàn)人，截至2012年底，深圳市參加勞務(wù)工醫(yī)保的人數(shù)是530多萬(wàn)人，約占勞務(wù)工總?cè)藬?shù)的50%。本研究結(jié)果顯示，2007—2012年沙井街道社康中心綁定的參保勞務(wù)工人數(shù)變化不大，在347.36萬(wàn)人～400.59萬(wàn)人，計(jì)算出每月綁定的勞務(wù)工醫(yī)保人數(shù)是28.95萬(wàn)人～33.38萬(wàn)人，加上沙井街道幾家民營(yíng)醫(yī)院綁定的勞務(wù)工，沙井街道每月綁定的勞務(wù)工醫(yī)保人數(shù)約50萬(wàn)人，而沙井街道有超過(guò)100萬(wàn)的勞務(wù)工人數(shù)，參保人員只占整個(gè)勞務(wù)工群體的50.00%。勞務(wù)工參保行業(yè)單一，參保人都是在工廠從事加工、制造業(yè)的工人，其他行業(yè)的勞務(wù)工未包含在內(nèi)。2009年受世界金融風(fēng)暴影響，勞務(wù)工醫(yī)保綁定人數(shù)比2008年減少了46.05萬(wàn)人。2010年以后，由于許多工廠搬離沙井街道，勞務(wù)工醫(yī)保綁定人數(shù)逐年下降，到2012年，人數(shù)降至347.36萬(wàn)人，比2008年少了53.23萬(wàn)人。提示這種“低繳費(fèi)、廣覆蓋、?；尽钡尼t(yī)保模式仍需進(jìn)一步推廣，加大宣傳力度，以擴(kuò)大覆蓋除工廠以外的其他行業(yè)勞務(wù)工人群[2-4]，使更多的勞務(wù)工人群受益。

3.3 政府應(yīng)加大對(duì)勞務(wù)工醫(yī)保的投入，進(jìn)一步完善勞務(wù)工醫(yī)保制度 本研究結(jié)果顯示，2009年以后，深圳市沙井街道社康中心勞務(wù)工門診包干基金連續(xù)4年出現(xiàn)虧損，即使在2011年以后門診包干基金每人每月增加了2元的情況下，仍然出現(xiàn)虧損。原因之一可能是由于就診人數(shù)增加，2009年門診數(shù)量為90.54萬(wàn)人次，比2007年增加了44.87萬(wàn)人次，增加了98.25%，是2007年的1.98倍；同時(shí)2009年包干基金虧損也最大，虧損金額達(dá)到392.82萬(wàn)元。原因之二可能是門診次均費(fèi)用的上升，2010—2012年每年的門診次均費(fèi)用都較上一年分別增加15.08%、19.95%和7.01%，到2012年最高達(dá)為56.63元，比2009年上漲了47.70%。但最重要的原因還是政府投入不足，現(xiàn)行綁定的勞務(wù)工參保人數(shù)每人每月8元門診費(fèi)用，即一個(gè)綁定的勞務(wù)工全年門診包干費(fèi)用是96元，按照2012年門診次均費(fèi)用56.63元計(jì)算，不足2次門診的診療費(fèi)。所以，勞務(wù)工就診率提高，勞務(wù)工門診包干基金的虧損也隨之加大，基本上就診的患者越多包干基金虧得越多[5]。因此，政府應(yīng)加大對(duì)勞務(wù)工醫(yī)保的投入，通過(guò)提高籌資水平、支付水平，抑制過(guò)度需求，對(duì)基金虧損給予適當(dāng)補(bǔ)貼等方式[6-7]，進(jìn)一步完善勞務(wù)工醫(yī)保制度；醫(yī)院也應(yīng)該合理掌握勞務(wù)工包干基金的使用，控制門診次均費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，才能促進(jìn)深圳市勞務(wù)工醫(yī)保在社康中心醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性發(fā)展。

3.4 建立符合社區(qū)衛(wèi)生特點(diǎn)的薪酬制度，改進(jìn)和完善社康中心醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)機(jī)制[8]由于目前社康中心醫(yī)護(hù)人員的工資效益還是與業(yè)務(wù)收入、門診工作量以及藥品構(gòu)成比等項(xiàng)目掛鉤，勞務(wù)工醫(yī)保基金實(shí)行包干制，虧損的基金僅扣罰虧損總額10%的金額作為對(duì)造成基金虧損醫(yī)務(wù)人員的處罰，但結(jié)余的基金不獎(jiǎng)勵(lì)給社康中心醫(yī)務(wù)人員，這就難免導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員有誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)和提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的傾向，在勞務(wù)工患者的就診過(guò)程中存在不合理檢查、過(guò)度用藥、自費(fèi)檢查、自費(fèi)藥品處方過(guò)多等現(xiàn)象，因此可以看到勞務(wù)工醫(yī)保門診總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和門診次均費(fèi)用均呈上升趨勢(shì)，造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和增加了勞務(wù)工患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)該盡快建立符合社區(qū)衛(wèi)生特點(diǎn)的薪酬制度，改進(jìn)和完善社康中心醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行收支兩條線，杜絕醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中的利益驅(qū)動(dòng)行為，遏制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和醫(yī)?；鹄速M(fèi)，減輕勞務(wù)工醫(yī)療負(fù)擔(dān)，切實(shí)為勞務(wù)工提供優(yōu)質(zhì)廉價(jià)的服務(wù)。

1 周森，沈華亮.基于利益相關(guān)者理論的深圳市農(nóng)民工社區(qū)首診政策分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24(1)：4-7.

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