李瑞芬，李曉慶，耿曉妍，張 麗，李志輝，李媛媛

頸部淺表淋巴結(jié)腫大在臨床工作中經(jīng)常遇到，超聲已成為首選的檢查手段，多數(shù)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生與正常淋巴結(jié)形態(tài)相似，為良性腫大。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)在無(wú)痛性腫大中淋巴結(jié)反應(yīng)性增生最為多見，其次是轉(zhuǎn)移性癌[1]，目前對(duì)其詳細(xì)的超聲聲像圖報(bào)道并不多見。本研究收集來(lái)自健康人群的90例淋巴結(jié)反應(yīng)性增生患者，對(duì)其超聲特征進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，用無(wú)創(chuàng)手段做好良、惡性淋巴結(jié)的初步甄別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月—2011年10月在健康查體人群中選取淋巴結(jié)反應(yīng)性增生患者90例為研究對(duì)象，其中男50例，女40例；年齡22～67歲，平均45歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：平日體健，可有多次反復(fù)的口、鼻、唇、咽喉部的病毒或細(xì)菌感染史，最后一次至少發(fā)生在1個(gè)月前。頸部觸診無(wú)痛，體檢未發(fā)現(xiàn)頭、頸、乳腺及胸、腹、盆腔器官占位性病變，血常規(guī)正常。在多發(fā)者中選擇體積最大或較大，趨于圓形者，每例選取1～3個(gè)淋巴結(jié)，要求位于頜下者短徑>0.6 cm，頦下和頸后三角區(qū)>0.3 cm，中頸部>0.2 cm，其他部位>0.4 cm[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾??；患有癌癥、獲得性免疫缺陷綜合征和近期手術(shù)史者。

1.2 儀器與方法 (1)Philips iU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊咂脚P，頭略轉(zhuǎn)向被檢查側(cè)對(duì)側(cè)，充分暴露頸部，按1991年美國(guó)耳鼻喉頭頸外科基金會(huì)頸部淋巴結(jié)分區(qū)Ⅰ～Ⅵ的順序檢查(Ⅶ區(qū)超聲難以顯示)，兩側(cè)對(duì)稱部位對(duì)比觀察。(2)超聲觀察內(nèi)容：淋巴結(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊界、有無(wú)淋巴結(jié)門、是否融合、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化和液化；最大切面的長(zhǎng)徑、短徑及其比值；皮質(zhì)厚度及其與短徑比值；血流特點(diǎn)；動(dòng)脈收縮期速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)。跟蹤隨訪12個(gè)月內(nèi)有無(wú)惡性病變發(fā)生，隨訪時(shí)間為第1、2、3、6、12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 分布特點(diǎn) 本組90例共檢出頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生311個(gè)，單發(fā)34例，34個(gè)淋巴結(jié)(占37.8%)；多發(fā)(個(gè)數(shù)≥2個(gè))56例，277個(gè)淋巴結(jié)(占62.2%)。單區(qū)域分布30例(占33.3%)，多區(qū)域分布60例(占66.7% )，分布區(qū)域依次為：Ⅰ區(qū)100個(gè)(占32.1%)，Ⅱ區(qū)92個(gè)(占29.6%)，Ⅲ區(qū)81個(gè)(占26.0%)，Ⅴ區(qū)28個(gè)(占9.0%)，Ⅳ和Ⅵ少見，共10個(gè)(占3.3%)，Ⅰ區(qū)常多發(fā)，可與Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)同時(shí)出現(xiàn)。

2.2 最大切面測(cè)得各指標(biāo) 最大長(zhǎng)徑1.00～2.80 cm，短徑0.26～1.10 cm；255個(gè)淋巴結(jié)長(zhǎng)徑/短徑≥2，占82.0%，其中Ⅰ區(qū)(1.5±0.2)、其他區(qū)域(2.1±0.4)；皮質(zhì)厚度(0.21±0.06)cm；皮質(zhì)厚度/短徑(0.34±0.15)；PSV為(7.6±1.3)cm/s，RI 為(0.60±0.18)。

2.3 超聲表現(xiàn) 多數(shù)呈橢圓形、梭形，部分呈類圓形，皮質(zhì)增厚且均勻一致，回聲減低，髓質(zhì)呈強(qiáng)回聲，皮、髓質(zhì)分界清晰，淋巴門居中存在，包膜完整、纖細(xì)，與周圍組織界限清晰(見圖1)。Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)體積較其他部位大，趨于類圓形，偶見融合。彩色多普勒血流顯像(CDFI)表現(xiàn)為無(wú)血流或“樹枝”狀、淋巴門樣血流，走形規(guī)則。

2.4 隨訪 隨訪12個(gè)月內(nèi)均無(wú)惡性病變發(fā)生。

圖1 頜下淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，呈橢圓形，可見門樣彩色血流

Figure1 Reactive hyperplasia of submandibular lymph nodes

3 討論

3.1 發(fā)生原因、病理基礎(chǔ)及臨床特點(diǎn) 淋巴結(jié)是接受抗原刺激產(chǎn)生免疫應(yīng)答的場(chǎng)所，當(dāng)某些抗原微生物、化學(xué)藥物、毒素、異物、機(jī)體自身的代謝產(chǎn)物等因素刺激時(shí)，其內(nèi)部細(xì)胞成分如淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和纖維組織等可迅速增殖，從而導(dǎo)致淋巴結(jié)的腫大，病理改變表現(xiàn)為反應(yīng)性濾泡增生，以高度的淋巴濾泡形成、濾泡增生和明顯的生發(fā)中心為特點(diǎn)。這種增生是一種良性的經(jīng)過(guò)，淋巴結(jié)由扁圓形變?yōu)闄E圓形，淋巴門無(wú)移位，短徑和長(zhǎng)徑同時(shí)增加，致使二者比值在大多數(shù)情況下≥2，與正常淋巴結(jié)相似[3]。最初增殖僅限于皮質(zhì)，漸進(jìn)到髓質(zhì)，使髓質(zhì)空間擴(kuò)大，所以超聲可見皮質(zhì)均勻性增厚，回聲減低。頸部有300多個(gè)淋巴結(jié)，發(fā)生由各種病毒、細(xì)菌導(dǎo)致口、咽、喉感染的概率非常大，易造成增生，而Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)是距離上述部位最近的淋巴結(jié)群聚集場(chǎng)所，負(fù)責(zé)相應(yīng)的淋巴引流，這些部位勢(shì)必成為反應(yīng)性增生的好發(fā)區(qū)域，而且體積較大，病史長(zhǎng)，會(huì)有時(shí)大時(shí)小[4]的情況。

3.2 頸淺淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的超聲診斷要點(diǎn) 大多數(shù)為橢圓形、梭形(Ⅰ區(qū)可見類圓形)，多發(fā)常見，與周圍組織分界清晰，多數(shù)長(zhǎng)徑/短徑≥2，皮質(zhì)呈低回聲，髓質(zhì)呈強(qiáng)回聲，皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)及二者間分界清，淋巴門存在，呈“門樣”血流或無(wú)血流，動(dòng)脈頻譜呈低速、低阻力型。Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)為常見區(qū)域，無(wú)壓痛。還要通過(guò)觸診、詢問病史和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查逐步排除惡性疾病。正常淋巴結(jié)的大小在目前的研究中尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有病理證實(shí)以大小為主要鑒別指標(biāo)并不準(zhǔn)確[5]，一般以長(zhǎng)徑/短徑為觀察指標(biāo)，并公認(rèn)為長(zhǎng)徑/短徑≥2。同樣本組病例在短徑和長(zhǎng)徑的單一測(cè)值上跨度很大，故此淋巴結(jié)的形態(tài)、內(nèi)部回聲、淋巴門的有無(wú)、邊界及CDFI更加重要，并需綜合考慮。

3.3 與惡性淋巴結(jié)鑒別 淋巴結(jié)反應(yīng)性增生和惡性淋巴結(jié)均具有無(wú)痛的臨床特點(diǎn)，超聲檢查中必須仔細(xì)鑒別，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí),惡性風(fēng)險(xiǎn)增大：圓形、類圓形或不規(guī)則型，有融合，長(zhǎng)徑/短徑<2，短徑>1 cm，與周圍組織粘連，髓質(zhì)消失或紊亂，淋巴門移位，特別是內(nèi)部出現(xiàn)沙粒樣鈣化、液化，血流豐富或出現(xiàn)周邊血流，血管粗細(xì)不均、走形扭曲，呈高速高阻力型(RI>0.7)，分布于鎖骨上窩，具備其一或幾項(xiàng)組合時(shí)要高度警惕，必須除外頭頸部臨近器官癌的轉(zhuǎn)移及乳腺、肺、消化道腫瘤的遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移和淋巴瘤、淋巴結(jié)核等[6-8]。

3.4 本研究的不足 本研究樣本來(lái)自健康體檢人群且樣本量偏小，年齡區(qū)間分布窄，隨訪時(shí)間短，沒有穿刺后病理結(jié)果為佐證，可能存在偏差，有待積累樣本并進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間。同時(shí)，多種淋巴結(jié)病變?cè)诼曄駡D方面的交叉和重疊是不容忽視的，所以對(duì)于以就醫(yī)為目的的患者在建議隨訪觀察前一定仔細(xì)、全面地檢查，避免惡性病變的漏診。其次是來(lái)自超聲醫(yī)生和設(shè)備方面的局限性，如檢查技巧、診斷經(jīng)驗(yàn)、機(jī)器分辨率。再次，一些隱匿性、惡性度很低、發(fā)展極緩慢的疾病及惡性病變?cè)缙诟淖兾⑿r(shí)也有可能造成假陰性[9-11]。

鑒于反應(yīng)性增生淋巴結(jié)和惡性淋巴結(jié)均具有無(wú)痛的特點(diǎn)及反應(yīng)性增生的廣泛性，做好二者的鑒別特別重要，超聲以其無(wú)創(chuàng)、可靠、操作簡(jiǎn)單可作為首選方法并進(jìn)行隨訪，適用于健康人群，提高診斷水平可減少有創(chuàng)的穿刺活檢的應(yīng)用和不必要的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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