吳 芳，崔鳳榮，蘆桂林，馬 婷，康 東，郭坤霞，姚蘭輝

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)的急腹癥之一,高低頻超聲的聯(lián)合應(yīng)用明顯提高了超聲診斷急性闌尾炎的敏感度和特異度。目前超聲診斷急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)建立和完善，最特異的征象是右下腹掃查發(fā)現(xiàn)壓之不變形且有盲端的外徑>7 mm的管狀結(jié)構(gòu)即可診斷為急性闌尾炎[1]。本研究對(duì)109例急性闌尾炎的超聲征象進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)哪些超聲征象能為急性闌尾炎的病理分型提供客觀的影像學(xué)依據(jù)，從而方便快捷指導(dǎo)臨床制定正確的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月—2012年9月經(jīng)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科手術(shù)及病理證實(shí)的，高低頻超聲清晰顯示闌尾靶環(huán)結(jié)構(gòu)的急性闌尾炎患者109例為研究對(duì)象，其中男73例，女36例；年齡3～84歲，平均(36.9±18.8)歲。術(shù)前均行右下腹常規(guī)超聲檢查，清晰顯示腫脹闌尾的長(zhǎng)軸切面、短軸切面，管壁各層結(jié)構(gòu)，尤其是黏膜下層、管腔內(nèi)回聲以及闌尾周圍區(qū)域。同期因超聲表現(xiàn)無(wú)明顯異?；騼H表現(xiàn)為急性闌尾炎間接征象而未清楚顯示闌尾結(jié)構(gòu)的急性闌尾炎患者均未納入。

1.2 超聲檢查 儀器采用Philips IU-22型、HITACHI7500彩色多普勒超聲診斷儀，選用低頻探頭頻率2.5～5.0 MHz與高頻探頭頻率5.0～7.0 MHz相結(jié)合。同時(shí)期固定兩名醫(yī)師收集病例，檢查時(shí)先用低頻探頭常規(guī)全腹掃查，觀察闌尾的走向、大小，盡量測(cè)其完整的最大長(zhǎng)軸切面及短軸切面，同時(shí)觀察管腔內(nèi)回聲及其周圍區(qū)域，然后用高頻探頭縱切仔細(xì)觀察闌尾管壁各層結(jié)構(gòu)的形態(tài)及完整性，重點(diǎn)觀察黏膜下層，橫斷清晰顯示靶環(huán)結(jié)構(gòu)測(cè)量其最大黏膜下層厚度，必要時(shí)利用超聲儀器的ZOOM功能清晰顯示黏膜下層時(shí)測(cè)量，每次測(cè)量至少3次，取平均值。同時(shí)觀察闌尾有無(wú)腔內(nèi)糞石、闌尾周圍積液及腸系膜區(qū)淋巴結(jié)。并與手術(shù)記錄及病理結(jié)果相對(duì)照，重點(diǎn)分析各征象與病理分型的相關(guān)性。

1.3 病理檢查 病理采用大體和鏡下組織學(xué)觀察，將急性闌尾炎分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎。

2 結(jié)果

2.1 急性闌尾炎的超聲表現(xiàn) 單純性闌尾炎16例，超聲表現(xiàn)闌尾輕度腫大，縱斷面呈指狀，橫斷面呈靶環(huán)狀，管壁回聲減低，中心的黏膜層為線狀強(qiáng)回聲(見(jiàn)圖1)?；撔躁@尾炎78例，超聲表現(xiàn)闌尾明顯腫大，縱斷面多呈臘腸樣，僵硬，張力高時(shí)，可呈管狀無(wú)回聲，橫斷面呈明顯的靶環(huán)狀。各層結(jié)構(gòu)分界尚清晰，黏膜層為明顯增厚的鋸齒狀高回聲帶，連續(xù)性尚可，肌壁回聲減低，管腔內(nèi)可見(jiàn)透聲差的細(xì)小點(diǎn)狀液性暗區(qū)，部分合并糞石強(qiáng)回聲(見(jiàn)圖2、3)。壞疽性闌尾炎15例，超聲表現(xiàn)闌尾明顯腫大，各層結(jié)構(gòu)分界不清晰，管壁增厚，回聲減低，黏膜下層的高回聲帶不均勻性增厚，連續(xù)性差，部分明顯中斷，甚至黏膜線消失，闌尾腔內(nèi)回聲雜亂，可表現(xiàn)為透聲差的無(wú)回聲及不規(guī)則團(tuán)狀強(qiáng)回聲(見(jiàn)圖4)。

2.2 不同病理分型急性闌尾炎直接征象和間接征象比較 單純性闌尾炎組、化膿性闌尾炎組與壞疽性闌尾炎組闌尾短徑、黏膜下層厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中闌尾短徑3組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；闌尾黏膜下層厚度，單純性闌尾炎組較化膿性闌尾炎組和壞疽性闌尾炎組均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而壞疽性闌尾炎組與化膿性闌尾炎組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組間闌尾長(zhǎng)徑及有無(wú)腔內(nèi)糞石、闌尾周圍積液、淋巴結(jié)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 超聲診斷急性闌尾炎的ROC曲線 闌尾長(zhǎng)徑、闌尾短徑、黏膜下層厚度診斷急性闌尾炎的ROC曲線下面積分別為0.632〔95%CI(0.459，0.804),P=0.103〕、0.768〔95%CI(0.647，0.888),P=0.001〕、0.785〔95%CI(0.699，0.871),P=0.000，見(jiàn)圖5〕。

圖1 單純性闌尾炎超聲表現(xiàn)：闌尾近盲端側(cè)稍大，闌尾管壁各層結(jié)構(gòu)清晰，黏膜下層呈線狀高回聲

Figure1 Simple appendicitis ultrasound findings:appendix near blind end side slightly bigger,structure of appendiceal wall clear,submucosa showing linear high echo

表1 不同病理分型急性闌尾炎直接征象和間接征象比較

注：▲為χ2值；與單純性闌尾炎組比較，*P<0.05；與化膿性闌尾炎組比較，△P<0.05

圖2 化膿性闌尾炎超聲表現(xiàn)：闌尾腫大，呈蚯蚓狀，橫斷呈“雙環(huán)征”

Figure2 Suppurative appendicitis ultrasound findings:earthworm shaped swollen appendix,cross sectional "double loop"

圖3 化膿性闌尾炎超聲表現(xiàn)：闌尾腫脹明顯，呈囊狀擴(kuò)張，橫斷呈“單環(huán)征”

Figure3 Suppurative appendicitis ultrasound findings:obvious swelling of the appendix,showing cystic expansion,cross sectional "ring"

圖4 壞疽性闌尾炎超聲表現(xiàn)：闌尾管壁正常層次結(jié)構(gòu)消失，管壁連續(xù)性中斷，黏膜下層不對(duì)稱性增厚

Figure4 Gangrenous appendicitis ultrasound findings:appendix wall normal structure disappearing,wall interruption,thickening of the submucosa asymmetry

3 討論

以往研究多報(bào)道各型急性闌尾炎的超聲聲像圖表現(xiàn)，但對(duì)急性闌尾炎的各超聲征象與病理分型之間的關(guān)系深入研究較少，本研究結(jié)果顯示：闌尾短徑和黏膜下層厚度與急性闌尾炎的病理分型有相關(guān)性。

正常離體闌尾超聲可見(jiàn)清晰的五層結(jié)構(gòu),與胃腸超聲檢查類似[2-3]。高頻超聲可清晰探查到黏膜下層、固有肌層及漿膜層，尤其是黏膜下層[4]。本組16例急性闌尾炎患者超聲未發(fā)現(xiàn)闌尾腫脹，僅發(fā)現(xiàn)黏膜下層因炎性滲出略增厚，呈完整的線狀高回聲，術(shù)后病理證實(shí)為單純性闌尾炎。隨著急性闌尾炎病情進(jìn)展，黏膜下層厚度會(huì)繼續(xù)增加，短軸切面呈典型外細(xì)內(nèi)粗的“雙環(huán)征”：外環(huán)即漿膜層呈細(xì)線狀，內(nèi)環(huán)即黏膜下層呈增厚均勻的帶狀鋸齒狀結(jié)構(gòu)，術(shù)后病理結(jié)果多為慢性闌尾炎急性發(fā)作，常與長(zhǎng)期反復(fù)慢性感染或繼發(fā)于全身性感染有關(guān)。病情繼續(xù)發(fā)展，黏膜下層不均勻性增厚，且完整性及連續(xù)性差，甚至消失，手術(shù)證實(shí)多為壞疽性闌尾炎。由此只要黏膜下層有變化，提示闌尾一定有炎性改變。與以往研究不同的是本研究發(fā)現(xiàn)部分急性闌尾炎表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)明顯積液或積膿，壓力增高，闌尾膨脹如囊性，管壁各層結(jié)構(gòu)明顯變薄，黏膜下層與漿膜層緊貼，呈細(xì)線狀，短軸切面呈典型的“單環(huán)征”，病理及手術(shù)證實(shí)是化膿性闌尾炎合并腔內(nèi)糞石等阻塞，由此外細(xì)內(nèi)粗的“雙環(huán)征”及“單環(huán)征”伴腔內(nèi)明顯積膿可明確診斷化膿性闌尾炎是本研究的發(fā)現(xiàn)。依據(jù)不同病變階段黏膜下層厚度、形態(tài)及完整性的變化規(guī)律，有助于早期診斷急性闌尾炎并判斷分型。

圖5 超聲診斷急性闌尾炎的ROC曲線

Figure5 Area under the ROC curve of ultrasound features of acute appendicitis

本研究表明闌尾短徑與急性闌尾炎的病理分型有關(guān)，與以往研究相符。但ROC曲線表明其診斷效能中等。本組資料中單純性闌尾炎短徑7～11 mm，化膿性、壞疽性闌尾炎時(shí)短徑10～20 mm，當(dāng)闌尾短軸直徑達(dá)12 mm時(shí)更傾向于化膿性與壞疽性闌尾炎。推其原因當(dāng)闌尾腔阻塞后闌尾黏膜仍繼續(xù)分泌黏液，腔內(nèi)壓力上升，降低了黏膜對(duì)微生物侵犯的抵御能力，腫脹越明顯病情越重，短徑就越大，能較好反映急性闌尾炎的病理及病情變化。

闌尾長(zhǎng)徑與闌尾的病理分型無(wú)關(guān)，ROC曲線示闌尾長(zhǎng)徑診斷效能較低，主要原因是由于解剖上闌尾的游離緣短于闌尾系膜，闌尾均有不同程度的卷曲，形態(tài)的不規(guī)整給闌尾測(cè)量帶來(lái)誤差，不能真實(shí)反映闌尾病變時(shí)的長(zhǎng)徑。以往研究認(rèn)為闌尾腔內(nèi)探測(cè)到糞石可肯定急性闌尾炎[5],本研究結(jié)果與此相符，但其對(duì)急性闌尾炎的病理分型卻無(wú)特異性。闌尾的間接征象在本組資料中無(wú)差異，但研究中發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎病變程度越重，伴隨的闌尾間接征象就會(huì)越明顯，間接征象對(duì)超聲探查不到典型闌尾聲像時(shí)，仍不能排除急性闌尾炎提供有意義的線索[6]。

綜上所述，典型的超聲征象為急性闌尾炎的病理分型提供客觀的影像學(xué)依據(jù)，但由于多種因素影響，在急性闌尾炎病程的不同階段，各分型之間的病理征象可有交叉重疊，聲像圖并非呈現(xiàn)出各型典型的特征，因此憑借單一超聲征象診斷效能均不高，綜合分析超聲征象有利于急性闌尾炎病理分型的診斷。從臨床需求而言，超聲檢查只要能將單純性闌尾炎與化膿性闌尾炎區(qū)分開(kāi)來(lái)，診斷目的就已經(jīng)達(dá)到，臨床便可據(jù)此制定正確的治療方案。

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