嚴(yán)循成，金 杰，丁文彬，戴志京，高躍強(qiáng)

近年來(lái)，臨床上發(fā)生顱內(nèi)寬頸及不規(guī)則形動(dòng)脈瘤的病例越來(lái)越多，給患者的生命健康帶來(lái)了嚴(yán)重影響[1]。雙微導(dǎo)管技術(shù)主要以兩根微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)填入兩枚以上彈簧圈，對(duì)于成角的動(dòng)脈瘤需將兩條微導(dǎo)管分別置于兩個(gè)區(qū)間，利用彈簧圈間相互作用完成栓塞[2]。本技術(shù)最早由Baxter等報(bào)道應(yīng)用于栓塞寬頸動(dòng)脈瘤，并證實(shí)可應(yīng)用于臨床治療，但在推廣方面國(guó)內(nèi)外專家和學(xué)者有不同的觀點(diǎn)[3]，因此雖然有較多報(bào)道涉及了此種技術(shù)，但對(duì)于其是否適合臨床推廣等方面的研究較少。鑒于此，本研究對(duì)雙微導(dǎo)管技術(shù)在栓塞顱內(nèi)寬頸及不規(guī)則形動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，以判斷其是否值得在臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月—2012年9月本院收治的顱內(nèi)寬頸及不規(guī)則形動(dòng)脈瘤患者32例，均滿足以下條件：(1)動(dòng)脈瘤最大直徑>3 mm；(2)患者因年齡大或血管復(fù)雜使支架或球囊難以通過(guò)；(3)動(dòng)脈瘤體/頸<1.5；(4)一些重要的血管分支從動(dòng)脈瘤底部發(fā)出；(5)動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈分叉部、前交通動(dòng)脈球囊支架無(wú)法使用。

32例患者中，男13例，女19例；年齡為53～79歲，平均(64.1±6.9)歲?；颊呔?jīng)CT掃描，其中伴蛛網(wǎng)膜出血29例，臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊和突發(fā)性頭痛；伴眼神經(jīng)麻痹3例，臨床表現(xiàn)為視力模糊，有重影。

1.2 方法 患者均進(jìn)行顱腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，對(duì)載瘤動(dòng)脈行三維重建了解動(dòng)脈瘤大小?；颊呷砺樽砗髮?F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)。然后將10F和14F預(yù)塑形微導(dǎo)管分別在0.014英寸(1英寸=2.54 cm)微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，送入動(dòng)脈瘤體內(nèi)。再根據(jù)動(dòng)脈瘤大小決定是否分部填塞和保護(hù)分支血管。為做好填塞，首先選擇合適彈簧圈，分別經(jīng)兩根微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，利用兩枚彈簧圈間相互纏繞或徑向力，穩(wěn)定成籃，解脫其中1枚彈簧圈，視情況在兩根微導(dǎo)管內(nèi)交替或連續(xù)填入彈簧圈至牢固栓塞。

2 結(jié)果

2.1 DSA顯示情況 在栓塞手術(shù)前，DSA顯示瘤腔未閉塞，有造影劑填充；采用雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞患者大腦后P1段巨大動(dòng)脈瘤，DSA顯示瘤腔部分閉塞，部分造影劑填充；栓塞手術(shù)后，DSA顯示瘤腔閉塞，基本無(wú)造影劑填充(見(jiàn)圖1)。手術(shù)治療后2年的DSA復(fù)查結(jié)果圖像主要特征為瘤腔閉塞，無(wú)造影劑填充(見(jiàn)圖2)。

2.2 治療結(jié)果 患者進(jìn)行雙微導(dǎo)管技術(shù)治療后，除2例在術(shù)中出現(xiàn)不同程度的動(dòng)脈瘤破裂出血而導(dǎo)致殘疾外，其余患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)病例。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在臨床上由于病因復(fù)雜而易造成蛛網(wǎng)膜下腔出血和血管痙攣癥狀，最終導(dǎo)致死亡或殘疾。此病在臨床上常有劇烈惡心、頭痛、意識(shí)功能異常、腦膜刺激征、神經(jīng)功能異常、肢體功能障礙以及形成急性腦血栓等癥狀，給患者的生命帶來(lái)嚴(yán)重威脅[4-6]。尤其是顱內(nèi)寬頸并不規(guī)則形動(dòng)脈瘤一直是臨床治療的難題。雖然該類疾病的療法較多，但是大多只能使疾病短期得到控制或緩解，而有效治療較困難[7]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外采用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療該類疾病取得了較好療效，證實(shí)雙微導(dǎo)管技術(shù)治療在臨床表現(xiàn)上有栓塞部分的顱內(nèi)寬頸及不規(guī)則形動(dòng)脈瘤患者，既可以使彈簧圈在動(dòng)脈瘤體內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定，又能對(duì)患者動(dòng)脈瘤體內(nèi)其余部位提供正常壓力水平[8-10]。相對(duì)于其他技術(shù)而言，本技術(shù)的臨床操作簡(jiǎn)便，且操作的可重復(fù)性較強(qiáng)，是一種值得推廣的重要治療手段[11]。

本研究對(duì)我院收治的32例該病患者采用雙微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)比治療結(jié)果及DSA顯示情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，除了2例患者在術(shù)中出現(xiàn)不同程度的動(dòng)脈瘤破裂出血而導(dǎo)致殘疾外，其余患者術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)病例。這說(shuō)明對(duì)于顱內(nèi)寬頸及不規(guī)則形動(dòng)脈瘤患者采用雙微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行治療，可有效促進(jìn)患者血液通暢，對(duì)于改善患者的血液循環(huán)具有積極的臨床治療意義。

此外，需要注意的是，在使用雙微導(dǎo)管技術(shù)對(duì)該病患者進(jìn)行治療時(shí)，需要掌握3種原理：第一，動(dòng)脈瘤體/頸<1.0，與動(dòng)脈瘤互相成一定的角度時(shí)，需要將動(dòng)脈瘤假想為兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的腔體，彈簧圈在兩個(gè)腔內(nèi)分別成籃，利用彈簧圈之間橫徑向力形成穩(wěn)定的籃[12]；第二，動(dòng)脈瘤體/頸在1.0～2.0，若使用第一支微導(dǎo)管，送入彈簧圈至患者瘤內(nèi)，?？梢猿苫@，但不具有穩(wěn)定性；一旦出現(xiàn)解脫表現(xiàn)后，可能有脫入載瘤動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)需要繼續(xù)使用其他微導(dǎo)管在患者動(dòng)脈瘤內(nèi)形成一種穩(wěn)定性填塞[13]；第三，對(duì)于在瘤體上出現(xiàn)有分支血管的患者，在使用第一支微導(dǎo)管填入時(shí)，操作人員需認(rèn)真對(duì)分支血管的開(kāi)口部位進(jìn)行嚴(yán)格保護(hù)，與此同時(shí)，再使用第2支微導(dǎo)管進(jìn)行填塞，直至將其他部位動(dòng)脈瘤填滿為止[14]。而在具體臨床操作中，為做好填塞步驟，首先需要選擇合適的彈簧圈，分別經(jīng)兩根微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，利用兩枚彈簧圈間相互纏繞或徑向力，穩(wěn)定成籃，解脫其中1枚彈簧圈，視情況在兩根微導(dǎo)管內(nèi)交替或連續(xù)填入彈簧圈至牢固栓塞[15]。

綜上所述，對(duì)于顱內(nèi)寬頸及不規(guī)則形動(dòng)脈瘤患者，采用雙微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行栓塞，只要認(rèn)真把握該技術(shù)操作原理及技巧，就可以取得較為滿意的臨床效果，且該技術(shù)操作方便、快捷、并發(fā)癥少，安全性及可靠性較高，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

注：A為栓塞手術(shù)前，B為栓塞手術(shù)中，C為栓塞手術(shù)后

圖1 雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞大腦后P1段巨大動(dòng)脈瘤DSA圖像

Figure1 The DSA images of dual micro-catheter technique embolizing the giant aneurysm of P1 segment of posterior cerebral artery

注：A為正位像，B為側(cè)位像

圖2 術(shù)后2年復(fù)查DSA圖像

Figure2 The DSA images at 2 years after the operation

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