穆 珺，莊曉明

糖尿病的發(fā)病率逐漸升高，由此帶來的血管病變導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，如糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)、冠心病等嚴(yán)重危害人類健康。糖尿病患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等均能合成和分泌多種細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子作為炎性因子在糖尿病血管病變過程中起著重要的作用。本研究通過檢測(cè)2型糖尿病(T2DM)患者血清炎性因子——巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(macrophage migration inhibitory factor，MIF)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，探討這些炎性因子在糖尿病患者慢性并發(fā)癥——?jiǎng)用}粥樣硬化(AS)及DN進(jìn)程中的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年4月—2010年2月北京復(fù)興醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的T2DM患者97例，其中男56例，女41例。均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；均排除：1型糖尿病、DN以外的泌尿系統(tǒng)疾病〔尿路感染、管型尿、有非糖尿病腎病史、1周內(nèi)尿蛋白迅速增加、大量蛋白尿(尿蛋白>5 g/24 h)而無增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變者、腎功能下降而無蛋白尿者〕、急慢性感染性疾病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等自身免疫疾病。另選取同期在我院體檢中心體檢的健康者30例(D組)，其中男15例，女15例；平均年齡(64.6±8.0)歲；均無糖尿病、糖調(diào)節(jié)受損、肝臟及腎臟疾病，無糖尿病家族史。

1.2方法

1.2.1對(duì)所有受檢者進(jìn)行病史詢問(包括病程、既往史、高血壓史等)、體格檢查(包括身高、體質(zhì)量、血壓等)，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)：BMI(kg/m2)=體質(zhì)量/身高2。

1.2.2收集所有受檢者的空腹血8 ml靜置，血凝后以4 000 r/min(離心力2 860 g)離心10 min，分離血清，于-80 ℃冰箱凍存。用ELISA法檢測(cè)血清MIF、TNF-α水平，試劑為R&D公司產(chǎn)品，操作按照試劑盒說明進(jìn)行。同時(shí)檢測(cè)空腹血糖(FBG)、血脂〔包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕、腎功能、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。糖化血紅蛋白(HbA1c)采用高壓液相法測(cè)定。

1.2.3頸動(dòng)脈B超檢測(cè)方法頸動(dòng)脈超聲檢查應(yīng)用美國(guó)ACUSON 128XP/10超聲診斷儀進(jìn)行，探頭頻率為8～12 MHz。所有受檢者由專人負(fù)責(zé)頸動(dòng)脈超聲測(cè)量。測(cè)量部位包括頸總動(dòng)脈及其分叉前、后壁，頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)測(cè)量于頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，分叉前2.0 cm處，1.0～1.5 cm長(zhǎng)度內(nèi)測(cè)量，取IMT最厚點(diǎn)。IMT于舒張末期測(cè)定，取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。依據(jù)頸總動(dòng)脈IMT將T2DM患者分為3組：頸動(dòng)脈正常組(A組，25例)：IMT≤0.09 mm；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組(B組，50例)：0.09 mm

2　結(jié)果

2.1各組受檢者一般資料和生化指標(biāo)比較4組受檢者的年齡、性別構(gòu)成、BMI、TG、TC、HDL-C、LDL-C、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、血壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而A、B、C 3組T2DM患者的病程比較，4組受檢者的HbA1c、FBG、IMT、尿清蛋白/肌酐(albumin/creatinine，A/C)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中B組、C組病程與A組比較，C組病程與B組比較，A、B、C 3組HbA1c、FBG、尿A/C與D組比較，B、C組IMT與A、D組比較，C組IMT與B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2各組受檢者血清MIF、TNF-α、hs-CRP水平比較4組受檢者血清MIF、TNF-α、hs-CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中B組、C組患者血清MIF、hs-CRP水平高于D組，A、B組血清TNF-α水平高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組血清MIF、hs-CRP水平高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3Spearman相關(guān)分析血清MIF水平與病程(r=0.309，P=0.002)、頸總動(dòng)脈IMT(r=0.496，P=0.000)、hs-CRP(r=0.415，P=0.000)均呈正相關(guān)。血清TNF-α水平與血UA(r=0.232，P=0.026)、頸總動(dòng)脈IMT(r=0.215，P=0.037)、尿A/C(r=0.213，P=0.036)均呈正相關(guān)。

2.4頸總動(dòng)脈IMT危險(xiǎn)因素多元線性回歸分析以頸總動(dòng)脈IMT為因變量，將BMI、FBG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、MIF、hs-CRP、TNF-α等作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，最后進(jìn)入模型的變量為血清MIF(β=0.000，P=0.001)和hs-CRP(β=0.003，P=0.022)。

2.5蛋白尿危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析以是否伴有蛋白尿?yàn)橐蜃兞?，將MIF、hs-CRP、TNF-α為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血清TNF-α與蛋白尿相關(guān)〔OR=1.069，95%CI(1.005，1.137)，P=0.035〕。

表1　4組受檢者一般資料和生化指標(biāo)比較Table 1　Comparison of general information and biochemical indicator in four groups

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，HbA1c=糖化血紅蛋白，F(xiàn)BG=空腹血糖，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，Cr=肌酐，UA=尿酸，IMT=內(nèi)膜中層厚度，A/C=清蛋白/肌酐；-表示無糖尿病病史；與D組比較，*P<0.05；與A組比較，△P<0.05；與B組比較，●P<0.05；▲為χ2值，☆為H值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值

組別例數(shù)MIF(μg/L)TNF-α(ng/L)hs-CRP(mg/L)A組25131±23　　　24 5±8 9?2 7±2 1　　　B組50140±25?　　24 8±6 7?3 7±2 6?　　C組23154±26?△▲21 9±12 9　5 3±3 8?△▲D組30115±12　　　18 7±8 0　2 1±1 9　　　F值9 0683 1735 423P值0 0000 0270 005

注：MIF=巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，TNF-α=腫瘤壞死因子α，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白；與D組比較，*P<0.05；與A組比較，△P<0.05；與B組比較，▲P<0.05

3　討論

冠心病、腦卒中、下肢血管病變等動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病是T2DM的嚴(yán)重并發(fā)癥，占糖尿病人群死亡原因的60%～70%。大量研究表明，炎癥在AS發(fā)生、發(fā)展中起著非常重要的作用，AS的斑塊有大量的炎性細(xì)胞(單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)浸潤(rùn)，并釋放出大量的炎性因子，如IL-6、hs-CRP、MIF等。MIF可通過巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞的浸潤(rùn)與活化介導(dǎo)釋放炎性因子，調(diào)節(jié)胰島素釋放及糖代謝，發(fā)揮多種生物學(xué)作用。目前已經(jīng)證實(shí)，在發(fā)生AS的部位除巨噬細(xì)胞外，血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞也可以大量分泌MIF，但在正常情況下這些細(xì)胞則不會(huì)產(chǎn)生或僅少量產(chǎn)生MIF，而通過MIF中和抗體和反義核酸技術(shù)阻斷MIF表達(dá)則可以明顯延緩AS的發(fā)展，并且對(duì)于已發(fā)生的粥樣斑塊，阻斷MIF也可以使斑塊趨于穩(wěn)定[1]。朱遵平等[2]發(fā)現(xiàn)T2DM合并大血管病變患者血清MIF水平顯著升高，且與高級(jí)糖基化終產(chǎn)物受體呈正相關(guān)。hs-CRP是急性期蛋白之一，是近年來備受矚目的一項(xiàng)反映組織炎癥、血管損傷的敏感指標(biāo)，在AS斑塊內(nèi)可以調(diào)節(jié)單核細(xì)胞聚集，刺激細(xì)胞間黏附因子分泌，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞致炎因子表達(dá)，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞攝取低密度脂蛋白并轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞等，可反映斑塊的穩(wěn)定狀態(tài)及預(yù)測(cè)斑塊的預(yù)后[3]。TNF-α可以引起炎癥反應(yīng)并具有抗腫瘤作用，可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)的表達(dá)及促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖。本研究結(jié)果顯示，C組及B組患者血清MIF、hs-CRP水平較D組顯著增高，且C組患者血清MIF、hs-CRP水平顯著高于A、B組，提示此類患者存在AS斑塊不穩(wěn)定及血管內(nèi)炎癥狀態(tài)明顯加重。Spearman相關(guān)分析顯示，血清MIF水平與hs-CRP水平呈正相關(guān)，多元線性回歸分析顯示MIF和hs-CRP可能是頸動(dòng)脈AS的主要影響因素，與Wang等[4]報(bào)道的一致。因此，對(duì)T2DM患者動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清hs-CRP和MIF，可能有助于鑒別高危的糖尿病伴AS患者。另外，血清MIF水平還與病程呈正相關(guān)，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，血清MIF水平升高，提示糖尿病患者AS不斷進(jìn)展。此外，A、B組患者血清TNF-α水平亦顯著高于D組，提示糖尿病患者存在炎癥狀態(tài)，但兩兩比較中C組TNF-α水平與D組無顯著差異；可能與TNF-α水平受多種因素的影響，如體內(nèi)炎癥狀態(tài)、UA水平等，同時(shí)本研究樣本量較小，可能存在偏差，也造成此結(jié)果。Spearman相關(guān)分析也提示TNF-α水平與血UA、尿A/C呈正相關(guān)，也提示TNF-α受尿蛋白水平的影響。

DN是一種常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，也是糖尿病患者致殘與死亡的重要原因。在DN病變過程中，炎癥反應(yīng)是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。細(xì)胞培養(yǎng)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人體研究均證實(shí)炎性因子在DN發(fā)病機(jī)制中具有非常重要作用。體內(nèi)和體外研究發(fā)現(xiàn)，腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等腎臟固有細(xì)胞也可產(chǎn)生MIF，在人類狼瘡性腎炎和移植腎急性排異中MIF表達(dá)上調(diào)，與巨噬細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)，表明其變化與腎臟損害程度相關(guān)[5-6]。腎小球系膜細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞也可合成和分泌TNF-α，促使細(xì)胞黏附因子的表達(dá)以及促進(jìn)前列腺素E、血小板活化因子的合成與釋放，使炎性細(xì)胞聚集與黏附，循環(huán)微血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)，參與了腎小球組織損傷。此外，TNF-α能刺激系膜細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，從而使過氧化脂質(zhì)代謝產(chǎn)物增多，造成細(xì)胞內(nèi)膜損傷，損傷基底膜，產(chǎn)生蛋白尿[7]。臨床患者研究提示，在DN狀態(tài)下血清TNF-α水平升高，在DN早期即可出現(xiàn)，其水平隨病情進(jìn)展而升高[8-9]。本研究針對(duì)有無蛋白尿進(jìn)行的Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn)，在炎性因子MIF、hs-CRP、TNF-α中，TNF-α是尿蛋白排泄增多的危險(xiǎn)因素，提示TNF-α與 DN的發(fā)生、發(fā)展可能相關(guān)性更強(qiáng)，在一定程度上也反映了腎臟損傷的程度，有必要進(jìn)一步深入研究。

總之，糖尿病慢性并發(fā)癥的進(jìn)展是各種機(jī)制相互交錯(cuò)形成的，糖尿病患者體內(nèi)存在的亞臨床炎癥狀態(tài)，對(duì)于大血管和微血管病變的發(fā)生、發(fā)展均起著重要作用。但由于參與糖尿病患者AS、腎臟病變的細(xì)胞因子種類多且相互之間有各種復(fù)雜的聯(lián)系，故細(xì)胞因子及其相互間的關(guān)系還需進(jìn)行深入研究。臨床上可參考檢測(cè)血清MIF、hs-CRP水平發(fā)現(xiàn)AS高?；颊撸瑫r(shí)進(jìn)行血清TNF-α水平檢測(cè)判斷DN的損傷程度。

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2朱遵平，余細(xì)勇，林秋雄，等.血漿巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子與2型糖尿病大血管病變的關(guān)系[J].嶺南心血管病雜志，2009，15(1)：44-46.

3Devaraj S，Singh U，Jialal I.The evolving role of C-reactive protein in atherothrombosis[J].Clin Chem，2009，55(2)：229-238.

4Wang TJ，Larson MG，Levy D，et al.C-reactive protein is associated with subclinical epicardial coronary calcification in men and women：the Framingham Heart Study[J].Circulation，2002，106(10)：1189-1191.

5陳偉英，尹培達(dá)，余學(xué)清，等.巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子在狼瘡性腎炎中的作用[J].中華腎臟病雜志，1998，14(1)：15-19.

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8殷俊，林宣，何漢武.2型糖尿病腎病患者外周血單個(gè)核細(xì)胞Toll樣受體4的表達(dá)及TNF-α水平的研究[J].臨床內(nèi)科雜志，2009，26(5)：318-320.

9Navarro JF，Mora C，Gomez M，et al.Influence of renal involvement on peripheral blood mononuclear cell expression behavior of tumor necrosis factor -{alpha} and interleukin-6 in type 2 diabetic patients[J].Nephrol Dial transplant，2008，23(3)：919-926.