呂 劍，楊玉清，丁 凱，王芳澤

1 病例簡介

患者，女，89歲。既往有高血壓、腦梗死病史25年，左側肢體偏癱，慢性支氣管炎及肺氣腫10年?；颊哂?012-01-27無明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛，呈陣發(fā)性疼痛，進行性加重，進食后即嘔吐不止，連續(xù)幾頓滴水未進，3 d未解大便。在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療后未好轉，于2012-01-30上午來我院就診。急診查心電圖提示快速心房纖顫(房顫)，遂入心內科治療。腹部X線平片提示：膈疝；小腸及結腸積氣。遂于當日進一步查胸部CT：食管裂孔擴大，胃、小腸及其系膜經擴大的食管裂孔進入縱隔，達氣管隆突下，左肺下葉受壓，節(jié)段性膨脹不全；膽囊顯示，邊界清晰，囊內未見明顯異常密度；胰腺形態(tài)正常，實質密度未見異常(見圖1、圖2)。根據病史及影像學檢查診斷為：食管裂孔疝(巨大混合型)。

初步診斷明確后，患者于2012-01-31轉至我院胸外科。查體：血壓180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識清楚，精神萎靡，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕啰音。心率138次/min，房顫律，未聞及明顯病理性雜音、心包摩擦音、額外心音。腹平軟，劍突下壓痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。心電圖顯示快速房顫，心率138次/min。心臟彩超示：(1)左房擴大，左室舒張功能減退；(2)左房室瓣重度反流，右房室瓣中度反流，主動脈瓣輕度反流；(3)主動脈彈性降低；(4)肺動脈輕度高壓；(5)射血分數(shù)(EF)54%。

患者于2012-02-01行開胸探查+食管裂孔疝修補+ Belsey Mark 4胃底折疊術。手術過程如下：經鼻插單腔氣管插管?；颊呷∮覀扰P位，左后外側切口，經第7肋間咬斷第8后肋進胸。顯露食管下三角，切斷下肺韌帶，將肺下葉向上方推開。切開疝囊探查：見食管下端、賁門、胃體從食管裂孔進入縱隔和胸腔，胃體發(fā)生前翻100°扭轉，胃體遠端幽門十二指腸壺腹也位于食管裂孔上方。胃體近端胃底部與疝囊粘連。胃體血循環(huán)良好，未見缺血性絞窄情況存在。食管裂孔擴大至7 cm寬。分離胃體近端粘連，游離食管下段和胃底、賁門。在賁門后方顯露食管裂孔兩緣的左右兩股肌束，將肌束以7號線縫合5針，暫不打結，使用小血管鉗夾住縫線兩端。清除賁門周圍脂肪組織。在胃底與食管下段做第一排褥式縫合，具體方法：用4號線在賁門下方2 cm處由胃壁進針，再在賁門上方2 cm處經食管壁穿出，然后將針由相反方向折回。此種褥式縫合共3針，每針間隔100°(見圖3)，縫合完畢后打結。在第一排褥式縫合上下2 cm處，同法進行第二排褥式縫合，共3針。打結后，將胃底折疊處送至膈肌下方，再將第二排3針縫線固定于膈腹面距食管裂孔1 cm處(見圖4)。此時，賁門部食管下段降至膈下4 cm。最后將膈肌腳的縫線打結，使食管裂孔縫合處距食管的距離能容留1指尖。術后患者恢復順利，進食通暢(見圖5)。隨訪至2013年3月癥狀無復發(fā)。

圖1 胸部CT冠狀面重建圖2 胸部CT矢狀面重建

Figure1 Chest CT coronal reconstructionFigure2 Chest CT sagittal reconstruction

圖3 第一排褥式縫合圖4 第二排褥式縫合

Figure3 The first row of mattress sutureFigure4 The second row of mattress suture

圖5 術后復查上消化道造影

Figure5 Review of upper gastrointestinal angiography after the surgery

2 討論

食管裂孔疝是指部分胃、腸管等腹腔內組織通過擴大或松弛的膈食管裂孔進入胸腔，在膈疝中最常見，常并發(fā)胃食管反流[1]。臨床表現(xiàn)主要集中在疝和胃食管反流相關癥狀，前者主要包括食管、心肺等受壓而引起吞咽困難、胸悶、氣短等癥狀及可能發(fā)生的疝內容物扭轉、壞死、出血等，后者以胸骨后疼痛、胃灼熱、反酸、惡心、嘔吐等為主。中年以后因為肥胖及肌肉張力退化容易發(fā)生食管裂孔疝。慢性便秘及劇烈咳嗽、嘔吐等為其發(fā)病的常見誘因。因其早期癥狀不明顯，常為上腹不適、反酸、胃灼熱、腹脹、上腹痛、胸骨后不適等，故易誤診為胃炎、消化性潰瘍、心絞痛等疾病而延誤治療。

食管裂孔疝主要分為4種類型[2]，Ⅰ型又稱滑動疝，胃食管結合部向上滑動，胃食管的銳角消失，連同腹膜疝入后縱隔。在靜止狀態(tài)時，不發(fā)生胃食管反流，除非胃囊向上疝出>3 cm才有可能發(fā)生胃食管反流。Ⅱ型為食管旁型，胃底旋轉疝入胸腔內，通過食管右前方進入腹膜囊內，胃食管結合部仍在腹腔內，很少發(fā)生反流，其主要危險是絞窄，這型病例需手術治療，以防止發(fā)生絞窄。Ⅱ型繼續(xù)擴大，使賁門部上移，稱Ⅲ型或混合型。若同時有其他腹腔內多個臟器進入疝囊稱之為Ⅳ型或巨大型。

當前主流觀點認為，在完成食管裂孔疝修補后應酌情附加胃底折疊抗反流手術，防止復發(fā)和原有或可能出現(xiàn)的胃食管反流。本例患者有明確的手術指征，為防止疝入臟器的絞窄壞死，加上本例患者術前有輕度的胃食管反流，故次日行胃底折疊術。本例患者采用的是Belsey Mark 4胃底折疊術，手術的關鍵是在恢復足夠長腹段食管的前提下，充分游離食管遠端、賁門及胃底，將胃底從遠端食管前方包繞半周，形成長約4 cm的半包繞環(huán)，并妥善固定于膈肌，防止滑脫。包繞的松緊度一般以它與食管間保持一指尖(約10 mm)空隙為宜。要求遠端食管呈不完全性的包繞(240°～270°)，在保持良好抗反流效果的同時，發(fā)生吞咽困難、噯氣等的概率降低，主要用于裂孔相對較小、反流相對較輕的患者。

總之，在臨床中如發(fā)現(xiàn)老年患者有胸痛伴反酸、惡心或嘔吐，且有長期腹壓增高病史，排除心臟、腫瘤等疾病后，需要警惕此病，建議行上消化道造影、胃鏡或胸部CT+三維重建進行排查和確診。

1 葉萍，李兆申，許國銘，等.滑動型食管裂孔疝伴反流性食管炎患者的食管動力學研究[J].胃腸病學，2001，16(3)：169.

2 秦文瀚，王芳澤，王桂洪，等.實用胸外科手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：420.