楊 琳，王星星，李琴芬

妊娠期前置胎盤的危害性極大，隨時(shí)有大出血的可能。若發(fā)生在孕中期出血多，或由于各種原因需要終止妊娠，治療起來(lái)往往非常棘手。本研究采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)，探索子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療在中期妊娠胎盤前置狀態(tài)[1]引產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年6月—2013年3月在貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科住院治療的中期胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)的患者38例為研究對(duì)象，年齡20～42歲，平均(30.6±2.0)歲；經(jīng)產(chǎn)婦32例，初產(chǎn)婦6例；孕周18～27+5周，平均22周。其中陰道流血多，保守治療無(wú)效必須終止妊娠者22例，B超提示胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口者21例，計(jì)劃外妊娠需引產(chǎn)16例。

1.2 方法 在全身麻醉下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞后4 h內(nèi)行羊膜腔穿刺依沙吖啶(利凡諾)注射引產(chǎn)，術(shù)后等待分娩發(fā)動(dòng)，經(jīng)陰道分娩。

圖1 孕27+3周胎盤前置狀態(tài)栓塞前后造影圖

Figure1 Angiography of 27+3weeks gestation placenta previa before and after embolization

1.2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 患者仰臥于DSA操作臺(tái)上，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，全身麻醉生效后，穿刺點(diǎn)選右腹股溝皮紋下0.5 cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，常規(guī)消毒、鋪巾，以seldinger法穿刺右股動(dòng)脈成功。置入5 F導(dǎo)管鞘，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入5 F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管分別至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，插至雙側(cè)子宮動(dòng)脈并減影確認(rèn)，適量明膠海綿顆?；旌蠎乙核ㄈ訉m動(dòng)脈分支，栓塞完畢后造影見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈及遠(yuǎn)端分支血管未顯影(見(jiàn)圖1)。結(jié)束手術(shù)，穿刺點(diǎn)壓迫止血，并加壓包扎24 h。

1.2.2 羊膜腔穿刺依沙吖啶注射引產(chǎn) 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后4 h 內(nèi)行羊膜腔穿刺依沙吖啶注射引產(chǎn)?；颊吲趴瞻螂?，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，以羊水最多之處作為穿刺點(diǎn)，采用帶針芯的7號(hào)腰椎穿刺針垂直刺入，兩次落空感，穿刺針進(jìn)入羊膜腔后，拔出針芯見(jiàn)羊水溢出，裝有依沙吖啶的注射器與穿刺針相接，回抽見(jiàn)絮狀物再注藥。一般注入依沙吖啶100 mg。注藥一半后再回抽見(jiàn)少許羊水,再繼續(xù)注藥至注完，插入針芯迅速拔針，針眼處蓋以無(wú)菌紗布一塊壓迫片刻，用膠布固定紗布?；夭》坑^察，分娩后常規(guī)清宮。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 38例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)間為20～50 min,平均30 min。術(shù)后胎兒娩出時(shí)間為2～88 h,平均32 h ；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后至分娩后24 h 陰道流血量為50～200 ml,平均80 ml ；雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞產(chǎn)后3～7 d 出院；7～20 d 后血凈，平均7 d。

2.2 并發(fā)癥 29例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的下腹疼痛及腰部不適，3～20 d后自行緩解,平均7 d。術(shù)后9例患者出現(xiàn)體溫升高，達(dá)37.5～38.5 ℃，考慮為栓塞術(shù)后反應(yīng)，未予特殊處理體溫降至正常。所有患者1周內(nèi)子宮收縮至盆腔。術(shù)后隨訪患者無(wú)明顯經(jīng)量、經(jīng)期及月經(jīng)周期變化，也無(wú)潮熱、盜汗、心煩等現(xiàn)象。

3 討論

胎盤前置狀態(tài)是妊娠中期陰道流血常見(jiàn)的原因；其發(fā)病原因不明，可能與高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、多次刮宮、分娩及子宮手術(shù)史以及吸煙、吸毒等相關(guān)；隨著結(jié)婚年齡高齡化、剖宮產(chǎn)率升高等，前置胎盤及胎盤前置狀態(tài)的發(fā)生率逐年增高，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為0.24%～1.57%[2]。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后患者胎盤前置狀態(tài)的發(fā)生更多且更危險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，中央性前置胎盤、胎盤附著剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位稱兇險(xiǎn)型前置胎盤[3]。胎盤前置狀態(tài)為妊娠中期大出血的主要原因之一，中期妊娠胎盤前置狀態(tài)出血多，甚至出血不能控制時(shí)，為挽救孕婦生命安全必須終止妊娠。終止妊娠的方式有兩種：(1)經(jīng)陰道分娩：易發(fā)生大出血、羊水栓塞等危及孕婦生命安全；(2)剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)婦損傷大，術(shù)中如出血多甚至切除子宮。故中期妊娠胎盤前置狀態(tài)終止妊娠一直是困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的難題。

自1979年Brown等使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血獲得成功，介入栓塞治療在婦產(chǎn)科的應(yīng)用逐漸廣泛。近年，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療已廣泛應(yīng)用于子宮腺肌瘤、中央性前置胎盤出血、胎盤植入、植入型子宮瘢痕妊娠等治療[4-6]。本研究中38例胎盤前置狀態(tài)的患者終止妊娠前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，陰道流血量較少，所以患者均經(jīng)陰道分娩，避免了剖宮產(chǎn)術(shù)，創(chuàng)傷??；至分娩時(shí)患者出血量平均80 ml，無(wú)產(chǎn)后出血的發(fā)生，保留患者的生育功能，除少數(shù)患者介入術(shù)后短期發(fā)熱及腰背部不適，無(wú)其他并發(fā)癥及合并癥，如嚴(yán)重栓塞后綜合征、穿刺部位的血腫及下肢靜脈血栓等，且介入術(shù)后胎兒娩出時(shí)間為2～88 h，證明雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有促引產(chǎn)作用。說(shuō)明中期妊娠胎盤前置狀態(tài)需終止妊娠的患者，引產(chǎn)前行介入栓塞治療，不僅可以減少出血量，且有促進(jìn)引產(chǎn)，減少分娩時(shí)間的作用，該結(jié)論與尹鳳玲等[7]的臨床病例研究結(jié)論一致。

綜上所述，中期妊娠胎盤前置狀態(tài)陰道流血無(wú)法控制需終止妊娠者，引產(chǎn)前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；(2)止血迅速，陰道流血多者迅速減少出血量，且可減少引產(chǎn)過(guò)程出血；(3)促進(jìn)引產(chǎn)；(4)避免子宮切除，保留患者生育功能。所以，臨床上，對(duì)于中晚期妊娠前置胎盤或胎盤前置狀態(tài)的患者因陰道流血需終止妊娠者，建議引產(chǎn)前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療術(shù)。

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6 陸敏.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病的療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1)：184.

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