李 麗，龐保東，艾智慧，闞亞楠，王志峰

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒引起的常見傳染病,以感染腸道病毒71型(EV71)最常見[1-2]。該病多發(fā)生于嬰幼兒，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征[3]，多數(shù)患兒為輕癥，病程呈自限性，在1周內(nèi)痊愈；少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦干腦炎、急性弛緩性麻痹、心肌炎、神經(jīng)源性肺水腫等并發(fā)癥，發(fā)展為重癥患者，甚至導(dǎo)致死亡。近年來我國許多地方不斷報(bào)道HFMD的暴發(fā)流行，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率也有增高的趨勢，該病臨床情況復(fù)雜多變，早期發(fā)現(xiàn)并判斷患兒的重癥情況是臨床治療的關(guān)鍵。目前我國關(guān)于HFMD患兒重癥發(fā)生的預(yù)警征兆的研究較少[4]，有關(guān)心電圖方面的報(bào)道亦較少。因此，本課題組自2011年5—10月對唐山市婦幼保健院感染科收住院的感染EV71的輕癥和重癥HFMD患兒心電圖特征及實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指標(biāo)進(jìn)行對比研究，以期早期識別重癥患兒，及時(shí)干預(yù)，降低病死率，為今后HFMD防治工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.2 心電圖 入院后連續(xù)3 d對患兒行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，于每日上午9:00-10:00進(jìn)行。心電圖測量：采用日本NIHON KOHDEN公司生產(chǎn)的9130-P同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)。靈敏度分1.25、2.50、5.00、10.00、20.00 mm/mv 5檔設(shè)置，走紙速度25 mm/s和50 mm/s兩檔；使用交流電源220 V、50 Hz。由研究者本人及本院心電圖室技術(shù)熟練人員進(jìn)行操作，按規(guī)定位置放置常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)電極。待患兒安靜后再采集心電圖。不使用濾波裝置，選擇基線平穩(wěn)、干擾最小的P-QRS-T多個(gè)心搏進(jìn)行測量，取其平均值。心電參數(shù)由研究者本人及1名專業(yè)人員初測和復(fù)測，有疑問者由第3人復(fù)測。測量標(biāo)準(zhǔn)參照郭繼鴻2002年編著的《心電圖學(xué)》[6]，以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、avF、V5)的ST-T改變持續(xù)3 d伴動(dòng)態(tài)變化，以P-R段作為基線，于QRS波群終點(diǎn)(即J點(diǎn))后60 ms進(jìn)行測量，ST段水平型、下斜型(下斜降支和R波降支角度≥90°)壓低≥0.05 mV作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；T波方向可倒置、雙相或者低平；排除原有束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂、左心室肥厚等影響ST-T改變者。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患兒入院后每日測量血壓。次日進(jìn)行血常規(guī)、胸部X線、腦電圖、顱腦CT、腦脊液等檢查；抽取患兒空腹靜脈血，血生化、心肌酶譜測定采用日立7060型全自動(dòng)生化分析儀,試劑盒由太原市川至生物工程有限公司提供，采用免疫抑制法測定,由專人操作。心肌酶譜參考值選用魯珊等[7]建立的1～6歲兒童心肌酶譜參考值：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)17～47 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)150～376 U/L,肌酸激酶(CK)33～197 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)6～32 U/L。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒心電圖檢測結(jié)果比較 重癥組患兒心率快于輕癥組，ST-T改變發(fā)生率高于輕癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒房性期前收縮、室上性心動(dòng)過速、室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、心室纖顫、室房傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較 與輕癥組比較，重癥組收縮壓和舒張壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、CK-MB水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒AST、LDH、CK水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患兒心電圖檢測結(jié)果比較

注：*為t值

表2 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較

注：AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，LDH=乳酸脫氫酶，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶

3 討論

HFMD是全球性傳染病,世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)道[4]。1957年新西蘭Seddon首次報(bào)道該病，1959年命名為HFMD，2008-05-02我國將其納入丙類傳染病管理。引起HFMD的腸道病毒有20多種，常見的柯薩奇病毒感染引起的癥狀較輕，預(yù)后較好；EV71感染引起的癥狀較重，個(gè)別患兒可出現(xiàn)心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥，累及神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)生于5歲以下兒童, 1～2歲幼兒發(fā)病率最高[8-9]。近年來，我國一些地區(qū)相繼發(fā)生EV71感染為主的HFMD的暴發(fā)流行，甚至出現(xiàn)暴發(fā)性死亡，引起社會(huì)的關(guān)注和警惕。重癥EV71感染者病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、涉及多系統(tǒng)功能損害,因此重癥HFMD的預(yù)警信號應(yīng)引起高度重視。

10%的EV71 HFMD患兒并發(fā)腦干損害的同時(shí)，引起自主神經(jīng)功能紊亂及全身炎癥反應(yīng)，此時(shí)常易發(fā)生心、肺衰竭和肺水腫[10-11]。2000年山東省曾有多例HFMD并發(fā)心肌炎死亡報(bào)道[12]。尸檢發(fā)現(xiàn)EV71感染患兒可有心肌細(xì)胞水腫、壞死、溶解及單核細(xì)胞浸潤的反應(yīng)，可能與病毒在心肌細(xì)胞內(nèi)繁殖復(fù)制及心肌抗原所誘發(fā)的體液及細(xì)胞免疫致心肌受損有關(guān)[13]。HFMD并發(fā)心肌炎初期心肌酶改變有助于診斷；心律失常、ST-T改變是臨床心電圖診斷的重要指標(biāo)，對心肌損害的診斷亦有一定的參考價(jià)值。CK-MB是心肌特異性同工酶，該酶的檢測對于判斷心肌損害有高度的特異度和敏感度，在心肌中含量最多；當(dāng)心肌細(xì)胞受到損害時(shí)能夠釋放入血，故它的升高在一定程度上提示了心肌損害的存在。心肌受損可引起多種心律失常，其中心率快慢與心肌缺血程度呈正相關(guān)，心率越快心肌缺血越嚴(yán)重[14]。本研究的心電圖檢查中重癥組心電圖ST-T異常率高于輕癥組、心率快于輕癥組；重癥組CK-MB水平高于輕癥組，且重癥組CK-MB水平明顯高于參考值上限[7]，輕癥組增高者少見，結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]基本一致。由此可見，在EV71引起的HFMD中，部分患兒同時(shí)存在心肌的損害，重癥患兒較輕癥患兒多見。對于臨床不能解釋的竇性心動(dòng)過速尤其是有精神萎靡、胸悶、氣短、心前區(qū)不適、心音低鈍等表現(xiàn)的HFMD患兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心肌酶學(xué)以及心電圖等的動(dòng)態(tài)檢測，CK-MB水平升高及竇性心動(dòng)過速、ST-T改變提示心肌損害[17]，是早期診斷重癥HFMD心肌損害的預(yù)警信號，可及時(shí)地把重癥患兒從大量的普通患兒中篩查出來，以便采取積極有效的治療措施。

HFMD發(fā)病的第2～5天，EV71可通過血液或直接通過腦神經(jīng)(面神經(jīng)或舌神經(jīng))侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，破壞腦干組織特定的具有調(diào)節(jié)功能的結(jié)構(gòu)，引起自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)失衡亢進(jìn)，從而產(chǎn)生兒茶酚胺瀑布反應(yīng)[18]。本研究中重癥組患兒心率、收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖水平高于輕癥組，這些臨床特征與重癥患兒應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，機(jī)體受到應(yīng)激源和損傷因子刺激，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮，大量分泌、釋放具有升糖作用的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長激素、胰高糖素等分解代謝激素，除直接刺激糖原分解、糖原異生外，還通過不同途徑拮抗胰島素的生物效應(yīng)[19]。 EV71具有嗜神經(jīng)性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是腦干，是重癥患兒EV71首先感染的區(qū)域，病程中患兒出現(xiàn)心動(dòng)過速、高血壓等也是腦干功能異常的重要標(biāo)志[20]；高血糖、低鈉血癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，常是發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫的高危因素，即使不發(fā)生也提示病情危重[21]。當(dāng)機(jī)體自主神經(jīng)功能紊亂，受到內(nèi)源性兒茶酚胺刺激時(shí)，其濃度可增加100～1 000倍，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、交感神經(jīng)過度興奮、交感風(fēng)暴等不同狀態(tài)[22]，引發(fā)交感鏈的反應(yīng)。交感風(fēng)暴患兒起病突然，病情兇險(xiǎn)，且急劇惡化。因此及時(shí)把重癥患兒從大量的輕癥病例中篩查出來，阻斷嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，防止肺水腫和循環(huán)衰竭的發(fā)生，是降低病死率的關(guān)鍵。

綜上所述，重癥HFMD患兒多先出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而后迅速出現(xiàn)肺水腫、暴發(fā)性心肌炎等并發(fā)癥。HFMD患兒的重癥預(yù)警指標(biāo)表現(xiàn)為心率加快，ST-T改變，心肌酶、血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖升高等，因此通過對患兒臨床癥狀、體征的密切觀察及心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查的分析，能夠?qū)χ匕Y病例早期預(yù)警、早期治療，降低病死率，改善患兒的預(yù)后。

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