于長春

糖尿病是導(dǎo)致缺血性腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素之一，常合并腔隙性腦梗死。糖尿病患者腦梗死的發(fā)病率比普通人群高2～6倍[1],而糖尿病合并腦梗死患者的死亡率是非糖尿病腦梗死的2～4倍[2]，是造成糖尿病患者生活質(zhì)量下降和死亡的重要原因之一。本研究對收集的2型糖尿病患者的資料聯(lián)合運用Logistic回歸和受試者工作特征(ROC)曲線進行分析，旨在對患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險進行評估和預(yù)測，及時給出有針對性的預(yù)防建議，及早進行防治，從而降低患者發(fā)生腦梗死的幾率。

1　資料與方法

1.1一般資料某醫(yī)院2008—2009年收治的2型糖尿病患者89例，符合1999年世界衛(wèi)生組織診斷及分型標準[3]。根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腔隙性腦梗死診斷標準[3]，并經(jīng)顱腦MRI檢查證實，將病例分為腔隙性腦梗死組和無腔隙性腦梗死組。無腔隙性腦梗死組42例，男19例(占45.2%)，女23例(占54.8%)，平均年齡為(58±8)歲；腔隙性腦梗死組47例，男23例(占48.9%)，女24例(占51.1%)，平均年齡為(68±8)歲。

1.2研究方法

1.2.1收集資料包括性別、年齡、糖尿病病程、高血壓病史、吸煙史；專人測量身高、體質(zhì)量，并計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.2.2生化指標測定受試者過夜禁食12 h，次晨空腹采肘正中靜脈血。血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸測定采用美國Beckman Unicel DXC-800全自動生化分析儀。糖化血紅蛋白(HbA1c)采用層析法，美國Bio-Rad公司的D-10全自動糖化血紅蛋白儀測定。

1.2.3頸動脈超聲檢查由超聲科專人操作，采用美國Philips-iu22彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭頻率12 MHz。頸動脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)即管腔內(nèi)膜面至中層與外膜交界處的垂直距離，于左右頸總動脈分叉遠端1 cm處測量，取其平均值分析；雙側(cè)頸動脈任一節(jié)段發(fā)生斑塊，判為頸動脈粥樣硬化斑塊陽性。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計分析利用SPSS 13.0完成，采用多元Logistic回歸篩選出危險因素，然后通過對定量危險因素繪制ROC曲線，確定預(yù)測2型糖尿病患者發(fā)生腦梗死風(fēng)險的截斷值(cutoff)。然后對樣本進行回代，并與實際診斷結(jié)果進行對比，以評估預(yù)測準確性。判斷標準：曲線下面積(AUC)<0.5為無診斷價值，0.5≤AUC<0.7為診斷準確性較低，0.7≤AUC<0.9為診斷準確性較好，AUC≥0.9表示診斷準確性最高[4]。

2　結(jié)果

2.1危險因素篩選以是否患有腔隙性腦梗死為因變量，經(jīng)多元Logistic回歸分析篩選出3個對腔隙性腦梗死發(fā)生的影響有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，見表1。

表1　Logistic回歸篩選出的變量及其統(tǒng)計量

注：CIMT=頸動脈內(nèi)膜中層厚度

2.2ROC曲線分析對年齡和CIMT繪制ROC曲線并確定cutoff，然后對樣本進行預(yù)測以評估其診斷價值，結(jié)果見表2、3和圖1。

利用年齡、CIMT和頸動脈粥樣斑塊三個指標組成的Logistic綜合預(yù)測模型P=1/[1+e-(-19.982+0.195age+7.641CIMT+3.202plague)]對樣本進行預(yù)測，若P≥0.5則判斷患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險較高,若P<0.5則判為低風(fēng)險，得到的綜合預(yù)測模型的靈敏度為87.23%、特異度為85.71%、診斷符合率為86.52%，預(yù)測結(jié)果見表4。

表2年齡和CIMT預(yù)測腦梗死風(fēng)險診斷價值的AUC評價

Table2AUC evaluation of age and CIMT to predict cerebral infarction risk diagnostic value

AUCSEP值95%CI年齡083600430000(0751，0921)CIMT084900410000(0769，0929)

注：AUC=曲線下面積

表3年齡和CIMT預(yù)測腦梗死風(fēng)險的準確度比較

Table3Comparison of accuracy between age and CIMT to predict cerebral infarction risk diagnostic value

cutoff值靈敏度(%)特異度(%)診斷符合率(%)年齡625808573817753CIMT093808576197865

注：ROC曲線=受試者工作特征曲線

圖1　年齡、CIMT的ROC曲線

3　討論

糖尿病是導(dǎo)致腦卒中死亡的一個重要的危險因素，較普通人群更易發(fā)生腦梗死，且癥狀更為嚴重。因此，有效防范糖尿病患者并發(fā)腦梗死的風(fēng)險對于改善患者的生存質(zhì)量、提高健康水平具有十分積極的意義。

2型糖尿病容易并發(fā)腔隙性腦梗死，其發(fā)生機制非常復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果，患者的預(yù)后較差，病死率較高。糖尿病并發(fā)腦梗死的防治應(yīng)以預(yù)防為重點，指導(dǎo)高危人群加強平時的健康保健，盡可能遠離誘發(fā)腦梗死的危險因素，并根據(jù)評估結(jié)果制訂個性化的治療方案，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以切實降低人群發(fā)病率。要進行有針對性的預(yù)防，就必須明確危險因素及預(yù)測標準。

本研究采用多元Logistic回歸進行危險因素的篩選，從眾多指標中篩選出3個對腦梗死發(fā)生影響有統(tǒng)計學(xué)意義的指標，分別為年齡、CIMT、有無頸動脈粥樣硬化斑塊。從所得到的OR值來看，三者的OR值均大于1，說明都是影響糖尿病患者發(fā)生腦梗死的危險因素，從OR值的大小來看，CIMT的OR值最大，其次是有無頸動脈粥樣硬化斑塊，最小是年齡，說明三者中CIMT對腦梗死發(fā)生影響最大。有國外研究表明糖尿病患者CIMT與心腦血管疾病的患病率呈正相關(guān)[5-7]，隨著CIMT的增加腦梗死發(fā)生的危險性提高[8]，本研究結(jié)果與國外報道的一致。因此，動態(tài)監(jiān)測CIMT變化可以預(yù)測糖尿病患者合并腦梗死的發(fā)生幾率，是預(yù)防腦卒中的重要措施。相關(guān)研究表明血糖、血脂、纖維蛋白原水平的升高使2型糖尿病患者容易出現(xiàn)動脈粥樣硬化，頸動脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生具有很強的相關(guān)性，頸動脈粥樣硬化斑塊與CIMT增厚均為腦梗死的獨立危險因素[2]，本研究結(jié)果同樣證實了這一結(jié)論。年齡也是影響腦梗死發(fā)生的一個重要因素，年齡越大腦梗死發(fā)生的可能性越高，只是其影響程度要小于CIMT。

通過對定量危險因素繪制ROC曲線，確定年齡和CIMT的cutoff值分別為62.5歲、0.93 mm，依據(jù)這一標準對樣本進行預(yù)測，結(jié)果表明兩個因素獨立預(yù)測的準確度都在75%以上，預(yù)測準確度還是比較高的。但相比之下，由年齡、CIMT和頸動脈粥樣斑塊三個指標組成的Logistic綜合預(yù)測模型的診斷價值更高，預(yù)測效果更為理想。

影響糖尿病患者發(fā)生腦梗死的因素很多，但由于時間、人力、財物等諸多因素的限制，本研究只是檢測了其中的部分指標，樣本量還不夠大，因此，所篩選出的危險因素及據(jù)此所建立的預(yù)測模型的代表性、準確性有待于在今后的工作中進一步完善和提高。本研究旨在為糖尿病并發(fā)腦梗死的防治工作探索出一種客觀、科學(xué)的輔助診斷工具，相信隨著糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的不斷擴大、所采集的指標越來越多，以及研究手段的不斷進步，利用數(shù)學(xué)模型預(yù)測糖尿病并發(fā)腦梗死風(fēng)險的可行性和科學(xué)性將進一步提高，必將為糖尿病并發(fā)腦梗死的防治工作開辟新的天地，最終為糖尿病患者的身體健康造福。

1王永清，周青霞，王風(fēng)格，等.糖尿病患者并發(fā)急性腦梗死危險因素分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33(6)：879.

2羅建寧.急性腦梗死治療新進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(10)：1546.

3陳曉雷，吳文君，徐南飛，等.2型糖尿病并腔隙性腦梗死患者頸動脈硬化特征及危險因素分析[J].臨床薈萃，2011，26(10)：1120-1123.

4陳衛(wèi)中,倪宗贊,潘曉平,等.用ROC曲線確定最佳臨界點和可疑值范圍[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,32(7):729-731.

5Kitamura A,Iso H,Imano H,et al.Carotid intima-media thickness and plaque characteristics as a risk factor for stroke in Japanese elderly men[J].Stroke,2004,35(12):2788-2794.

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8Matsumoto K,Sera Y,Nakamura H,et al.Correlation between common carotid arterial wall thickness and ischemic stroke in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Metabolism,2002,51(2):244-246.