劉自剛，王少敏，徐鳳蘭，陳早立

手足口病(HFMD)主要由腸道病毒71型(EV71)及柯薩奇病毒A16型(Cox A16)等病毒引起，本病傳染性強(qiáng)，近年來(lái)，我國(guó)不斷有HFMD暴發(fā)流行，患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至暴發(fā)性死亡[1]，引起社會(huì)恐慌。當(dāng)前，對(duì)HFMD所涉及的病原微生物研究較多，臨床上對(duì)HFMD患兒的治療和護(hù)理也非常重視，但對(duì)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫能力的研究還有待深入。前清蛋白(PA) 作為一種靈敏的營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo)，在HFMD患兒中的監(jiān)測(cè)國(guó)內(nèi)已有報(bào)道；而缺鋅可出現(xiàn)食欲不振、厭食、生長(zhǎng)發(fā)育落后、反復(fù)感染，鋅在HFMD患兒中的監(jiān)測(cè)國(guó)內(nèi)報(bào)道較少；為探討血漿PA和紅細(xì)胞鋅水平與HFMD患兒病情及預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)將我院診治的817例HFMD患兒血漿PA和紅細(xì)胞鋅水平檢測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口診療技術(shù)指南》(2010年版)凡符合以下標(biāo)準(zhǔn)者即納入研究對(duì)象。(1)普通病例診斷標(biāo)準(zhǔn):手、足、口、臀部皮疹，伴有或不伴有發(fā)熱。(2)重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn):重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。危重型：出現(xiàn)下列情況之一者，①頻繁抽搐、昏迷、腦疝；②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

1.2 臨床資料 選取孝感市中心醫(yī)院2010年3月—2011年8月門診及住院的HFMD患兒817例為研究對(duì)象,其中男465例,女352例；年齡4個(gè)月～6歲,平均(1.92±1.86)歲。根據(jù)病情程度分為普通組684例，男351例,女333例；年齡4個(gè)月～6歲，平均(2.02±1.91)歲；病程2～5 d，平均(2.7±0.9)d。重癥組133例，男58例,女75例；年齡6個(gè)月～6歲，平均(1.97±1.65)歲；病程4～12 d，平均(5.9±2.1)d。另選取同期體檢健康者30例為正常組，其中男17例,女13例；年齡4個(gè)月～6歲，平均(1.98±1.85)歲，近期內(nèi)無(wú)病毒感染史。3組性別構(gòu)成、年齡具有均衡性。普通組與重癥組患兒病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.25，P<0.01)?；純杭覍倬椴⑼?。

1.3 治療 全部病例及時(shí)填報(bào)傳染病卡片，同時(shí)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口診療技術(shù)指南》(2010年版)進(jìn)行治療。普通患兒，一般注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；對(duì)癥治療時(shí)多采用口服藥物，中西醫(yī)結(jié)合治療，共2～4 d。重癥患兒均給予利巴韋林10～15 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，少數(shù)繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療，視病情給予物理降溫及藥物降溫，嚴(yán)密調(diào)控電解質(zhì)平衡，給予全身支持治療，注意心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、血糖、心率、呼吸等變化；降低顱內(nèi)壓，甘露醇0.5～1.0 g/kg靜脈注射，1次/6～8 h，逐漸減量，總療程3～6 d，必要時(shí)可與呋塞米聯(lián)合使用。激素的應(yīng)用：給予甲潑尼龍小劑量治療，2～3 mg·kg-1·d-1，1次/12 h，共3～4 d；給予丙種球蛋白300～500 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，共3 d；其他：給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及神經(jīng)治療共2～3 d。

1.4 血漿PA和紅細(xì)胞鋅測(cè)定 HFMD患兒及正常組兒童均清晨空腹抽2 ml靜脈血肝素管中送檢，HFMD患兒在治療后(痊愈或者加重時(shí))再一次清晨空腹抽2 ml靜脈血肝素管中送檢，檢測(cè)血漿PA(參考范圍：168～281 mg/L)和紅細(xì)胞鋅〔參考范圍：(101±31)μmol/L〕水平。4 h內(nèi)檢測(cè)完成，血漿PA檢測(cè)采用免疫比濁法，檢測(cè)試劑由北京利德曼生化股份有限公司提供，檢測(cè)儀器為雅培C-8000型全自動(dòng)生化分析儀。紅細(xì)胞鋅檢測(cè)采用原子吸收分光光度法，取肝素抗凝全血約1 ml，在低速離心機(jī)上4 000 r/min(相對(duì)離心力3 648 g)離心10 min,用微量進(jìn)樣器取下層紅細(xì)胞40 μl,加入到樣本處理液1.2 ml中,混勻, 按原子吸收光譜儀的操作說(shuō)明上機(jī)測(cè)定,對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)曲線，取得紅細(xì)胞鋅水平的結(jié)果,檢測(cè)試劑和儀器均由北京博暉創(chuàng)新公司提供。

1.5 預(yù)后判斷 治療2～12 d后，普通和重癥患兒體溫恢復(fù)正常，皮疹消退為治愈；普通患兒病情加重診斷標(biāo)準(zhǔn):介于普通病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)之間。

2 結(jié)果

2.1 治療前3組血漿PA和紅細(xì)胞鋅水平比較 治療前正常組、普通組和重癥組血漿PA和紅細(xì)胞鋅水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中重癥組較正常組和普通組均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；正常組與普通組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

Table1 Comparison of plasma PA and erythrocyte zinc levels in three groups

組別例數(shù)PA(mg/L)紅細(xì)胞鋅(μmol/L)正常組30256±75*119±64*普通組684239±93*113±58*重癥組133137±64 86±34 F值76.0313.85P值0.0000.000

注：PA=前清蛋白；與重癥組比較，*P<0.05

2.2 治療后血漿PA和紅細(xì)胞鋅水平比較 普通組患兒治療2～4 d后痊愈647例(94.6%)，病情加重37例(5.4%)；重癥組133例患兒全部治愈。治療后正常組、普通組痊愈及病情加重、重癥組痊愈者血漿PA和紅細(xì)胞鋅水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中普通組病情加重者血漿PA水平較正常組、普通組痊愈者和重癥組痊愈者降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重癥組痊愈者紅細(xì)胞鋅水平較正常組和普通治愈者降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

Table2 Comprison of plasma PA and erythrocyte zinc levels in the three groups after treatment

組別例數(shù)PA(mg/L)紅細(xì)胞鋅(μmol/L)正常組 30 256±75*119±64△普通組 治愈647252±93*116±52△ 病情加重 37 168±69 98±61 重癥組痊愈133222±81* 95±51 F值11.696.75P值0.0000.000

注：與普通組病情加重者比較，*P<0.05；與重癥組痊愈者比較，△P<0.05

3 討論

HFMD是由多種腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染性疾病，以嬰幼兒多見(jiàn)，一年四季散發(fā)，4～9月份為流行高峰，患兒一般癥狀較輕，被認(rèn)為是一種自限性疾病，只要治療及時(shí)，多可治愈[1]。目前，通過(guò)多種手段觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥，是防治HFMD的重點(diǎn)之一[2]。PA是在血漿蛋白電泳時(shí)位于清蛋白之前的一種血漿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，由肝細(xì)胞合成，因?yàn)镻A t1/2遠(yuǎn)少于清蛋白的20.26 d，在蛋白和能量缺乏情況下迅速降低，而當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和能量攝取增加時(shí)，3 d內(nèi)即可有明顯回升，能夠迅速反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況[3-4]。本研究顯示HFMD在病情嚴(yán)重時(shí)，蛋白質(zhì)和能量消耗增加，血漿PA水平顯著降低；隨著對(duì)重癥組患兒的治療，病情逐漸緩解，蛋白質(zhì)和能量攝取增加，其水平也逐漸上升，痊愈時(shí)，PA水平基本恢復(fù)正常；而普通HFMD患兒，病情加重時(shí)PA水平低于正常組，結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相一致[3]，因此，PA水平測(cè)定可作為判斷病情及治療效果的指標(biāo)。

鋅是人體內(nèi)多種酶的組成部分，直接參與了核酸、蛋白質(zhì)的合成，細(xì)胞的分化和增殖以及許多重要的代謝，是人體生長(zhǎng)發(fā)育、生殖遺傳、免疫、內(nèi)分泌等重要生理過(guò)程中必不可少的物質(zhì)，人體含鋅總量減少時(shí)，會(huì)引起免疫組織受損，免疫功能缺陷[5-6]。在臨床實(shí)驗(yàn)室多采用原子吸收分光光度法測(cè)定人體的血液、毛發(fā)、皮膚、尿液等部位中鋅的水平，各部位中鋅的分布極不平衡。血液中80% 以上的血鋅在細(xì)胞內(nèi)，主要在紅細(xì)胞內(nèi),白細(xì)胞在血液中更替快，含鋅量比紅細(xì)胞多25倍，理論上對(duì)體內(nèi)微量元素的變化更為敏感，但白細(xì)胞分離手續(xù)繁瑣。頭發(fā)是容易取得的組織，發(fā)鋅在一定程度上可反映一個(gè)人的鋅營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但毛發(fā)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)可吸收和貯存來(lái)自自來(lái)水、洗發(fā)膏、環(huán)境灰等所含的鋅，測(cè)定易受外來(lái)因素影響[7]。本研究采取測(cè)定紅細(xì)胞鋅水平方法，經(jīng)過(guò)離心后采集紅細(xì)胞樣本，可減少外界因素的影響，結(jié)果顯示重癥HFMD患兒紅細(xì)胞鋅水平低于普通HFMD患兒和正常者，病情嚴(yán)重時(shí)，紅細(xì)胞鋅水平顯著降低，此時(shí)含鋅總量減少引起免疫組織受損[8]，導(dǎo)致病情加重；本研究同時(shí)觀察到病情加重的普通HFMD患兒紅細(xì)胞鋅水平偏低，由于含鋅總量減少引起免疫力下降，易導(dǎo)致病情加重，因此，紅細(xì)胞鋅水平可作為判斷病情及預(yù)后狀況的指標(biāo)之一。有資料顯示，血漿中50%的鋅與PA結(jié)合[9]。研究顯示紅細(xì)胞鋅和PA兩者也存在一定的相關(guān)性，PA在病情發(fā)展中反應(yīng)快一些，隨病情好轉(zhuǎn)，可恢復(fù)至正常[3]，而紅細(xì)胞鋅的恢復(fù)較慢，檢測(cè)該指標(biāo)可穩(wěn)定反映出一段時(shí)間內(nèi)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況[8]。

綜上所述，血漿PA和紅細(xì)胞鋅水平檢測(cè)，對(duì)HFMD患兒病情發(fā)展可做出進(jìn)一步評(píng)價(jià)，對(duì)患兒病情的變化及轉(zhuǎn)歸有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 吳曉波.手足口68例臨床分析[J].少兒急救醫(yī)學(xué)，2006，12(6)：559-559.

2 周艷，李維春，徐元宏.手足口病實(shí)驗(yàn)室診斷的研究進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2011，32(8)：886-888.

3 于凌翔，褚玲玲，劉文東.危重手足口病患兒血清前白蛋白和血糖的變化及意義[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，18(1)：57-58.

4 李康慧,尹友生,覃源，等.維持性血液透析患者脂質(zhì)代謝特征及其與前清蛋白關(guān)系的研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(3)：229-231.

5 苗健，高琦，許恩來(lái).微量元素與相關(guān)疾病[M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：12.

6 張萍，張奕奕.兒童血鋅鈣鐵水平及其與兒童疾病和健康的關(guān)系[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(27)：3096-3098.

7 張洪權(quán)，吳矛明，常愛(ài)武，等.火焰原子吸收光譜法測(cè)定兒童微量全血鋅[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2002，37(2)：204-205.

8 熊麗萍，周彤，陳以水.火焰原子吸收光譜法測(cè)定微量全血鋅的診斷價(jià)值研究[J].微量元素與健康研究，2006，23(2)：8-9.

9 張秀明，李健齋，魏明競(jìng)，等.現(xiàn)代臨床生化檢驗(yàn)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：1020-1172.