趙影穎，陳 東

面頸部異物并非耳鼻咽喉頭頸外科的常見病，但隨著頜面部外傷患者的增多，面頸部異物傷也有相應(yīng)的增長[1]。由于面頸部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，異物類型、大小、數(shù)量、滯留位置的多樣性，手術(shù)取出異物的難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)部位的選擇、切口的安排又對(duì)面頸部容貌的影響較大，因此通過檢查來準(zhǔn)確定位異物是術(shù)前評(píng)估的重要手段。傳統(tǒng)的X線片、普通CT檢查對(duì)異物的準(zhǔn)確定位存在局限性，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，利用CT三維重建技術(shù)能實(shí)現(xiàn)對(duì)可發(fā)現(xiàn)異物的準(zhǔn)確定位[2-3]，能更快、更有效地解決面頸部異物傷的診治難題。本研究對(duì)利用螺旋CT掃描及三維重建技術(shù)明確診斷并行手術(shù)治療的15例面頸部異物傷患者進(jìn)行分析，探討CT三維重建技術(shù)在面頸部異物傷診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月—2012年9月我院收治的面頸部異物傷患者15例，其中男8例，女7例；年齡9～67歲，平均33.8歲。傷后就診時(shí)間為8 h～3個(gè)月；異物種類：碎玻璃4例，鐵屑鐵塊3例，鉛筆芯2例，魚刺2例，碎石沙礫2例，槍彈殼1例，砂輪1例。致傷原因包括車禍外傷、誤吞魚刺、爆炸傷、槍彈傷等。12例有異物明確進(jìn)入史。臨床癥狀包括面頸部脹痛不適、竇道形成伴分泌物、張口受限、吞咽疼痛等。

1.2 方法 采用美國GE公司生產(chǎn)的Lightspeed utral 16層螺旋CT進(jìn)行軸位連續(xù)掃描，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，聽眥線平行于床面，掃描范圍從顱底至鎖骨上異物致傷的面頸部區(qū)域。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流強(qiáng)度250 mA，床進(jìn)速度13.75 mm/s，層厚5 mm，間隔5 mm。然后利用原始數(shù)據(jù)進(jìn)行1.25 mm薄層重建，傳遞至ADW4.1工作站后處理。以異物所在平面(較小異物)或異物中點(diǎn)所在平面(跨越多個(gè)層面的較大異物)進(jìn)行定位后重建，方式包括冠狀位、矢狀位及三維重建，以多角度觀察，不同軸面旋轉(zhuǎn)來定位異物，立體地了解異物的位置、形態(tài)、數(shù)量及其與周圍組織的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 CT三維重建對(duì)異物數(shù)量的判斷 通過CT三維重建技術(shù)，本組15例患者中有4例異物為散在多個(gè)，這與患者提供的病史為車禍傷、槍彈傷可能致異物多處、散在滯留相符；2例發(fā)現(xiàn)有2處或2處以上部位的異物。在CT三維重建的準(zhǔn)確定位下，本組病例中12處異物通過原傷道或擴(kuò)大原傷道取出(其中1例異物位于翼頜間隙處，通過原傷道處的皮膚外切口及輔助口內(nèi)切口聯(lián)合入路取出)，3處異物采用或輔助口內(nèi)切口取出，3處頸深部異物采用最接近異物所在部位的頸外切口進(jìn)入，1處異物通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)取出。

2.2 CT三維重建對(duì)異物類型的判斷 CT三維重建均能較好地顯示異物的立體形態(tài)，本組病例中異物如玻璃形態(tài)為三角形、長條形、不規(guī)則形等；槍彈殼、鐵塊、砂輪形態(tài)為圓柱或方塊狀，密度極高；鉛筆芯呈形態(tài)規(guī)則均質(zhì)狀的圓形條狀體；魚刺為不規(guī)則斜線形或弧形，密度高；碎石沙礫則呈散在的團(tuán)塊狀，密度多較骨性結(jié)構(gòu)低。

2.3 CT三維重建對(duì)異物位置的判斷 本組病例通過三維重建后，在不同軸面旋轉(zhuǎn)，同步在冠狀位、矢狀位、橫斷位圖像上均發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確定位異物。異物位于鼻面唇部皮下軟組織或肌層8處，椎前筋膜及肌層2處，咽旁2處，外耳道骨性段2處，頸深筋膜中層1處，咬肌區(qū)1處，翼頜間隙1處，上頜竇1處。

2.4 CT三維重建定位與手術(shù)結(jié)果相符 在CT三維重建的準(zhǔn)確引導(dǎo)下，本組15例患者面頸部異物均經(jīng)手術(shù)全部或部分取出，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后均恢復(fù)良好。CT多平面重組及三維重建對(duì)面頸部異物傷的診斷、定位結(jié)果與手術(shù)所見相符，同時(shí)定位信息對(duì)異物本身及毗鄰關(guān)系的充分估計(jì)有助于手術(shù)入路的選擇及切口設(shè)計(jì)，增加了手術(shù)的安全性。

2.5 典型病例 病例1，女，67歲，主訴“誤吞魚刺后吞咽疼痛7 d”，在外院行電子喉鏡檢查及食管鏡探查均未發(fā)現(xiàn)異物。然后轉(zhuǎn)診至我院行頸部CT三維重建，發(fā)現(xiàn)右側(cè)咽旁及頸部軟組織內(nèi)有長條狀高密度異物影，通過不同層面旋轉(zhuǎn)明確魚刺位于右側(cè)第5頸椎前區(qū)椎體上緣斜行(見圖1～3)。根據(jù)CT三維重建結(jié)果，采取右側(cè)頸側(cè)切口進(jìn)入順利取出一長約2.5 cm的魚刺。

病例2，男，9歲，主訴“同學(xué)嬉鬧時(shí)將鉛筆扎破鼻部皮膚1個(gè)月”，受傷當(dāng)時(shí)已于外院行局部清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后鼻尖上方皮膚創(chuàng)口仍反復(fù)有紅腫伴少量分泌物自皮膚小孔中滲出，故不排除有異物存留的可能。在我院行鼻部CT三維成像，結(jié)果提示鼻背軟組織內(nèi)可見一形態(tài)規(guī)則的圓形小條狀較高密度影(見圖4)。從鼻背部皮膚滲出小孔處做切口，根據(jù)CT三維重建結(jié)果，向內(nèi)向上探查，于鼻背部皮下順利取出長約0.5 cm的鉛筆芯一條。

3 討論

日常生活或交通事故中因外傷造成的面頸部異物時(shí)有發(fā)生。頜面部和頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有著豐富的血管神經(jīng)及重要的筋膜間隙。異物本身因壓迫、感染等造成周圍組織的損傷或手術(shù)探查過程中損傷面頸部鄰近重要的血管、神經(jīng)、器官，如頸動(dòng)脈鞘、面神經(jīng)、涎腺、眼球、顳頜關(guān)節(jié)、氣管食管等，會(huì)導(dǎo)致大出血、神經(jīng)器官的功能障礙，這些均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。因此，面頸部異物傷的手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)面頸部深在的異物、存在可疑位移的異物不可盲目地摘除。只有充分了解異物的大小、類型、位置、數(shù)量、其與周圍組織的解剖關(guān)系及異物是否造成鄰近組織損傷等，才能制定合理的手術(shù)入路及方案。故在術(shù)前明確診斷、準(zhǔn)確定位是取出異物的關(guān)鍵[5]。

3.1 X線、普通CT平片、超聲和C臂機(jī)的應(yīng)用缺陷 以往對(duì)異物的定位常是通過常規(guī)X線、普通CT掃描、超聲檢查或術(shù)中使用C臂機(jī)探查。X線檢查及透視價(jià)格便宜，但只能反映一個(gè)位置的影像，多數(shù)情況下僅能檢出金屬異物，而對(duì)于透光的非金屬異物或異物與面頸部的骨性結(jié)構(gòu)有重疊影時(shí)，容易出現(xiàn)漏診、誤診。普通CT平片可以顯示異物的形態(tài)、位置、大小及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，通過不同窗寬、窗位的調(diào)節(jié)，可顯示各種密度層次的異物，且可輔以薄層掃描為臨床提供更為準(zhǔn)確可靠的定位診斷依據(jù)，使非金屬異物的診斷率有了很大的提高，彌補(bǔ)了X線檢查的不足[6-7]。但普通CT平片只提供二維平面圖像，不能在同一層圖像中顯示異物的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、大小、數(shù)量及其與周圍組織的三維立體關(guān)系，不能進(jìn)行多角度、任意旋轉(zhuǎn)地觀察異物深度及毗鄰的空間結(jié)構(gòu)。超聲是根據(jù)異物的聲像圖來判斷異物所在的解剖位置，對(duì)較小的異物可進(jìn)行術(shù)前穿刺定位標(biāo)記，可反復(fù)檢查，且簡便安全[8-9]。但超聲同樣無法對(duì)異物及周圍組織的三維形態(tài)做出直觀模擬圖并進(jìn)行多角度、任意旋轉(zhuǎn)觀察，且由于面頸部眾多骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，易影響超聲波的穿透。故對(duì)翼頜間隙、眶內(nèi)和上頜后區(qū)的異物，超聲診斷準(zhǔn)確率受到諸多限制[10]。C臂機(jī)是在X線透視導(dǎo)航下定位異物并行手術(shù)取出，熒屏上異物影像清晰，且可動(dòng)態(tài)觀察并指導(dǎo)手術(shù)。但整個(gè)手術(shù)過程中患者及術(shù)者暴露于輻射的時(shí)間長，如異物位置深在、存在移位嵌頓或多處異物，勢必延長手術(shù)時(shí)間并加重不必要的輻射損傷[11]。

圖1 CT橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描示右側(cè)咽旁及椎前區(qū)可見魚刺樣異物影

Figure1 CT axial，coronal and sagittal showed the fishbone-like foreign body shadow located on the right parapharyngeal and prevertebral area

圖2 CT三維重建并任意旋轉(zhuǎn)以多角度、全方位顯示魚刺三維空間影像(與圖1為同一患者)

Figure2 CT three-dimensional reconstruction and arbitrary rotation with multi-angle，all-round to showed the three-dimensional fishbone images (the same patient with figure 1)

圖4 CT平掃、矢狀位及三維重建示鼻背軟組織內(nèi)可見均質(zhì)圓形條狀異物影

Figure4 CT scan，sagittal and three-dimensional reconstruction showed the homogeneous circular strip foreign body shadow in the dorsum soft tissue

圖3 CT三維重建后切割去除頸部舌骨、甲狀軟骨等鄰近結(jié)構(gòu)的影響，提示魚刺樣異物位于右側(cè)第5頸椎前區(qū)椎體上緣(與圖1為同一患者)

Figure3 CT three-dimensional reconstruction and then cut the hyoid，thyroid cartilage and other adjacent structures to remove their influences，showed the fishbone-like foreign body located on the edge of the right side of the 5th cervical prevertebral area (the same patient with figure 1)

3.2 CT三維重建的特點(diǎn)和優(yōu)勢 隨著CT設(shè)備及掃描技術(shù)的飛速發(fā)展，后處理成像技術(shù)日趨成熟。通過計(jì)算機(jī)對(duì)CT二維斷層掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重組及三維成像處理，不僅可以提供三維立體視覺效果，還能顯示復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)位置，獲得更全面、更準(zhǔn)確、更有價(jià)值的解剖及病變信息[12]。多平面重組除了本身橫斷面外再重建出矢狀面、冠狀面或任意斜面的二維圖像，由于重建層面薄，可以得到高質(zhì)量的圖像，并可進(jìn)行多方位、多角度觀察，從最佳層面顯示，并能兼顧觀察軟組織改變，特別是對(duì)深在的異物顯示良好。CT三維重建的優(yōu)點(diǎn)是空間立體感強(qiáng)，可進(jìn)行任意旋轉(zhuǎn)、切割及三維解剖測量，較常規(guī)圖像清晰、直觀，顯示解剖、異物位置全面、準(zhǔn)確，旋轉(zhuǎn)處理可以在三維空間任意位置、任意角度、直觀立體地顯示異物與周圍結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系[13]；切割處理可以去除鄰近結(jié)構(gòu)的影像，避免相互重疊和遮擋，進(jìn)一步有助于定位，尤其對(duì)復(fù)雜異物的顯示尤為全面、直觀[14-15]。例如對(duì)槍彈傷及爆炸傷患者，彈殼及碎片沿著彈道爆破軌跡高速旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，最終異物存留位置常有不同程度的改變，且可能存在多處異物滯留[16]。本組病例中，1例患者因散彈槍自鼻根部射入，經(jīng)右側(cè)內(nèi)眥至右側(cè)上頜竇、右側(cè)鼻道，進(jìn)而穿透上頜竇外底壁至右側(cè)胸鎖乳突肌、頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)頸深部；1例患者因車禍爆炸傷玻璃自右側(cè)面部刺入皮下達(dá)右側(cè)下頜骨升支內(nèi)側(cè)、翼突及咽旁間隙處。因咽喉、面頸部肌肉牽拉、運(yùn)動(dòng)，也可以使異物游走、位移，增加了診斷的難度[17]。本組2例誤吞魚刺后因肌肉運(yùn)動(dòng)致使魚刺穿透咽側(cè)壁進(jìn)入椎前肌層，食管鏡及喉鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異物，但患者吞咽疼痛癥狀始終存在，最終均通過CT橫斷面、冠狀位、矢狀位及三維重建影像定位異物影像并明確其與頸動(dòng)脈鞘之間的位置關(guān)系。此外，CT三維重建有助于對(duì)異物數(shù)量及形態(tài)做出較全面的判斷，如本組2例玻璃傷、2例碎石沙礫傷、1例鐵塊傷、1例槍彈傷患者均在致傷部位周圍發(fā)現(xiàn)多塊異物，有助于手術(shù)時(shí)盡可能將滯留的異物完全取凈。2例因可疑鉛筆芯存留就診的患者，其CT三維重建分別提示鼻背及左側(cè)鼻旁皮下軟組織內(nèi)圓形條狀異物影，形態(tài)規(guī)則，密度稍高于周圍的軟組織影，未侵犯鼻骨骨質(zhì)，且直觀立體地顯示出鉛筆芯刺入皮下的走向，其整體觀為臨床手術(shù)提供了可靠的依據(jù)。

3.3 CT三維影像的不足 當(dāng)然，CT三維影像也有其不足之處，對(duì)于外耳道骨性段的異物，由于四周均為骨性結(jié)構(gòu)，且耳道空間狹小，CT圖像常顯示不佳。本組2例患者異物在外耳道深部(1例為玻璃，1例為金屬鐵塊)，CT多平面重組、薄層重建后也僅在1～2個(gè)層面內(nèi)可發(fā)現(xiàn)鄰近鼓膜的外耳道骨性段內(nèi)有異常高密度影像，而三維重建后因外耳道骨性結(jié)構(gòu)反而阻礙了對(duì)異物的顯示。還有對(duì)于一些細(xì)小且密度較低的異物，如木屑等，CT也容易漏診，可能需要通過進(jìn)一步降低掃描層厚如變?yōu)? mm或2 mm的CT薄層掃描后再重建來提高異物診斷率。再者，有些密度與面頸部軟組織類似、無特定形狀的異物，且病史中無異物或可疑異物進(jìn)入史依據(jù)的情況下，CT三維檢查往往無法提示異物信息。例如我科曾收治1例由外院轉(zhuǎn)診而來的鼻面部外傷后畸形的患者，預(yù)擇期行鼻面部畸形矯正修復(fù)手術(shù)，術(shù)前檢查左側(cè)面部腫脹，CT三維成像提示左側(cè)面部軟組織腫脹增厚，但手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻面部腫脹為異物殘留所致，術(shù)中取出一紗條。

3.4 CT三維重建對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)意義和應(yīng)用價(jià)值 CT三維成像將異物本身及毗鄰信息直觀、立體地呈現(xiàn)在臨床醫(yī)師面前，降低了臨床醫(yī)師的思維難度，提高了面頸部異物診斷的準(zhǔn)確率，同時(shí)又能減少手術(shù)切口對(duì)面頸部外觀的影響，有助于臨床醫(yī)師選擇安全、便捷的手術(shù)進(jìn)路[18]。如果在CT三維重建中引入導(dǎo)航技術(shù)，將對(duì)面頸部特別是靠近顱底的異物取出將有更大的意義。

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