李新輝，杜文娟，毛曉潤(rùn)，焦盼盼，陳瑞明

隨著我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深入發(fā)展，老年高血壓患者已列為社區(qū)慢性病管理的重點(diǎn)人群，同時(shí)國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明家庭訪視是重要的社區(qū)健康服務(wù)方式[1-3]。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言包括北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)制定的護(hù)理診斷及美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院研究的護(hù)理措施分類、護(hù)理結(jié)局分類。對(duì)于高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(advanced practice nurses,APN)而言，將標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言應(yīng)用于家庭訪視中有助于確立統(tǒng)一、規(guī)范化的護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而為老年高血壓患者提供規(guī)范化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。本研究于2011年6—12月通過(guò)家庭訪視護(hù)士按照護(hù)理程序的工作方法結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化的診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)社區(qū)老年高血壓患者實(shí)施家庭訪視，以探索標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言在社區(qū)老年高血壓患者家庭訪視中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用典型抽樣的方法，抽取石河子市的3個(gè)社區(qū)為樣本社區(qū)，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站健康管理檔案中選取已確診的自愿參加并簽署知情同意書(shū)的老年高血壓患者120例為研究對(duì)象。排除有智力和語(yǔ)言溝通障礙及反復(fù)勸說(shuō)不配合者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為兩組，即試驗(yàn)組和對(duì)照組，各60例。其中試驗(yàn)組男27例(占45.0%)，女33例(占55.0%)；年齡為60～75歲，平均年齡(65±8)歲；初中及以上文化程度21例(占35.0%)，初中以下39例(占65.0%)。對(duì)照組男29例(占48.3%)，女31例(占51.7%)；年齡為60～75歲，平均年齡(66±7)歲；初中及以上文化程度19例(占31.7%)，初中以下41例(占68.3%)。兩組性別、年齡、文化程度間有均衡性。

1.2 研究方法

1.2.1 家庭訪視方法 (1)評(píng)估：建立電子病歷，應(yīng)用《社區(qū)老年高血壓患者家庭訪視服務(wù)首程評(píng)估表》收集客觀資料、與研究對(duì)象及其家屬進(jìn)行訪談收集主觀資料。《社區(qū)老年高血壓患者家庭訪視服務(wù)首程評(píng)估表》是在參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、專家咨詢和預(yù)試驗(yàn)基礎(chǔ)上以戈登十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)模式為主線編制而成，內(nèi)容包括：①一般資料；②衛(wèi)生健康要素；③健康功能型態(tài)；④家庭支持功能。訪談提綱為：①患者對(duì)疾病的感受。②患者目前對(duì)可能/已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的感受。③患者目前對(duì)高血壓疾病方面的需求。④患者及照顧者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)。⑤照顧者在照顧患者過(guò)程中的感受、自身的身體狀況及照顧能力。根據(jù)所收集資料進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。(2)診斷：根據(jù)患者存在的護(hù)理問(wèn)題，以《護(hù)理診斷手冊(cè)(第11版)》[4]為參考依據(jù)為其確立護(hù)理診斷。(3)計(jì)劃：①排列出護(hù)理診斷的順序：按照首優(yōu)診斷、中優(yōu)診斷、次優(yōu)診斷對(duì)確定的護(hù)理診斷進(jìn)行排序。②確定預(yù)期目標(biāo)：由于護(hù)理結(jié)局既可用于結(jié)局評(píng)價(jià)，也可用于護(hù)理目標(biāo)制定。因此，根據(jù)護(hù)理診斷以《護(hù)理診斷、結(jié)局與措施(鏈接北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)護(hù)理診斷、護(hù)理結(jié)局分類與護(hù)理措施分類)》[5]為參考依據(jù)選擇相應(yīng)的護(hù)理結(jié)局名稱。根據(jù)所選出的護(hù)理結(jié)局名稱從《護(hù)理結(jié)局分類》[6]中將選擇出護(hù)理結(jié)局指標(biāo)，每個(gè)結(jié)局所包含的結(jié)局條目不等，每項(xiàng)結(jié)局條目均采用《護(hù)理結(jié)局分類》中采用的5分量Likert型度量尺度。根據(jù)選擇出的護(hù)理結(jié)局指標(biāo)制定《社區(qū)老年高血壓患者護(hù)理目標(biāo)》，對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行得分評(píng)估，根據(jù)得分制定預(yù)期目標(biāo)。所涉及的領(lǐng)域包括：a功能健康領(lǐng)域、b生理健康領(lǐng)域、c心理社會(huì)健康領(lǐng)域、d健康知識(shí)和行為領(lǐng)域、e感知的健康領(lǐng)域、f家庭健康領(lǐng)域。(4)實(shí)施 ：①根據(jù)護(hù)理目標(biāo)以《護(hù)理診斷、結(jié)局與措施(鏈接北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)護(hù)理診斷、護(hù)理結(jié)局分類與護(hù)理措施分類)》為參考依據(jù)選擇護(hù)理措施條目，并以《護(hù)理措施分類》[7]為參考依據(jù)制定具體的護(hù)理措施，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行家訪。由研究者對(duì)其進(jìn)行1次/2周，連續(xù)12次的家庭訪視，30～50 min/次。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行定期健康教育。(5)家庭訪視輔助用品：①護(hù)理措施實(shí)施過(guò)程中的資料與用品：高血壓健康教育手冊(cè)、定量鹽勺、帶刻度油壺、七彩提醒藥盒、鹽油食用量和血壓監(jiān)測(cè)記錄日歷。②體格檢查用品：血壓計(jì)、體重秤、軟尺。對(duì)照組雖包括評(píng)估、診斷和計(jì)劃，但不進(jìn)行家庭訪視和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站定期的健康教育。

1.2.2 家庭訪視內(nèi)容 (1)生理：基本領(lǐng)域。①教會(huì)患者保持身體平衡的鍛煉方法并督促患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)；②教會(huì)患者進(jìn)行便秘管理；③協(xié)助患者進(jìn)行飲食管理、營(yíng)養(yǎng)管理，協(xié)助超重、肥胖的患者減輕體質(zhì)量；④促使患者保持舒適的環(huán)境；⑤協(xié)助患者調(diào)整睡眠或保持較高質(zhì)量的睡眠；⑥協(xié)助患者戒煙。(2)生理：復(fù)雜領(lǐng)域。①協(xié)助患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥并管理自己的藥物；②協(xié)助患者預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。(3)行為領(lǐng)域。①與患者制定共同疾病管理目標(biāo)，與患者簽訂疾病管理合約，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的責(zé)任心；②協(xié)助患者調(diào)整自我，減輕疾病帶來(lái)的壓力；③協(xié)助患者增強(qiáng)疾病應(yīng)對(duì)的能力，包括增進(jìn)患者對(duì)自我疾病的認(rèn)識(shí)、支持患者的決策、疾病角色的強(qiáng)化、為患者提供咨詢服務(wù)、為患者進(jìn)行預(yù)期指導(dǎo)；④促進(jìn)患者學(xué)習(xí)高血壓疾病知識(shí)；⑤為患者講解疾病過(guò)程、按醫(yī)囑服藥、飲食、戒煙限酒等與疾病相關(guān)的知識(shí)并督促其執(zhí)行；⑥教會(huì)患者克服聽(tīng)力、視力障礙的小竅門。(4)安全領(lǐng)域。①為患者講解定時(shí)體檢的知識(shí)并督促患者定時(shí)體檢，確定健康危險(xiǎn)因素；②評(píng)估患者居家環(huán)境，協(xié)助患者進(jìn)行環(huán)境管理，并分析患者存在的跌倒危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防摔倒。(5)家庭領(lǐng)域。①鼓勵(lì)家屬參與制定患者疾病管理計(jì)劃；②鼓勵(lì)家屬參與患者疾病管理；③為患者家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)；④教會(huì)家屬照顧患者及出現(xiàn)緊急狀況時(shí)的急救方法。(6)健康系統(tǒng)領(lǐng)域。①為患者講解并協(xié)助患者獲得就醫(yī)資源；②對(duì)患者進(jìn)行健康系統(tǒng)的指引；③必要時(shí)請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生提供出診服務(wù)。(7)社區(qū)領(lǐng)域。①支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的疾病護(hù)理；②與社區(qū)工作人員合作，預(yù)防危險(xiǎn)環(huán)境。

1.3 評(píng)價(jià)方法 《社區(qū)老年高血壓患者家庭訪視評(píng)價(jià)表》除標(biāo)題外，其他內(nèi)容同《社區(qū)老年高血壓患者護(hù)理目標(biāo)》，根據(jù)該表對(duì)兩組結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 質(zhì)量控制 (1)《護(hù)理診斷手冊(cè)(第11版)》、《護(hù)理結(jié)局分類》、《護(hù)理措施分類》、《護(hù)理診斷、結(jié)局與措施(鏈接北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)護(hù)理診斷、護(hù)理結(jié)局分類與護(hù)理措施分類)》為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言使用工具，保證指標(biāo)選擇的科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化。(2)研究者均為護(hù)理專業(yè)碩士研究生，并由導(dǎo)師指導(dǎo)研究者制定護(hù)理診斷、護(hù)理措施指標(biāo)、護(hù)理目標(biāo)指標(biāo)(護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo))。(3)家庭訪視方案的設(shè)計(jì)要嚴(yán)謹(jǐn)，在確定正式方案前先進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)1個(gè)月，對(duì)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行反復(fù)的試驗(yàn)、修改。(4)運(yùn)用微格教學(xué)的方法(攝像-回放-評(píng)價(jià)-再家訪-攝像)對(duì)“訪視護(hù)士”的家訪過(guò)程進(jìn)行質(zhì)控。

2 結(jié)果

2.1 家庭訪視前兩組護(hù)理目標(biāo)指標(biāo)得分比較 家庭訪視前兩組高血壓患者健康知識(shí)和行為、功能健康、生理健康、心理社會(huì)健康、感知的健康、家庭健康得分間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 家庭訪視后兩組護(hù)理結(jié)局指標(biāo)得分比較 家庭訪視后兩組高血壓患者健康行為、健康信念、健康知識(shí)、危險(xiǎn)控制和安全、功能健康、心理社會(huì)健康、感知的健康以及家庭健康得分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而生理健康得分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表1 家庭訪視前兩組護(hù)理目標(biāo)指標(biāo)得分比較分)

表2 家庭訪視后兩組護(hù)理結(jié)局指標(biāo)得分比較分)

2.3 家庭訪視前兩組血壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)比較 家庭訪視前兩組高血壓患者收縮壓、舒張壓及BMI間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 家庭訪視后兩組血壓、BMI比較 家庭訪視后兩組高血壓患者收縮壓、舒張壓間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而B(niǎo)MI間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

Table3 Comparison of blood pressure and BMI between the two groups before home visit

組別例數(shù)血壓(mmHg)收縮壓 舒張壓BMI(kg/m2)對(duì)照組60143±1484±1026.3±3.2試驗(yàn)組60146±1487±1026.7±3.5Z值1.4821.0830.480P值0.1380.2790.631

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)

Table4 Comparison of blood pressure and BMI between the two groups after home visit

組別例數(shù)血壓(mmHg)收縮壓 舒張壓BMI(kg/m2)對(duì)照組60141±1483±1125.8±3.0試驗(yàn)組60138±1380±827.1±3.8Z值9.1327.9241.403P值0.0000.0000.161

3 討論

3.1 基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的家庭訪視將健康信念模式與知信行理論結(jié)合，能增強(qiáng)患者健康信念、提高患者健康知識(shí)水平、改善患者健康行為 與社區(qū)老年高血壓患者相關(guān)的健康知識(shí)和行為領(lǐng)域主要包括健康信念、健康知識(shí)水平、健康行為3個(gè)類別。健康信念模式是使患者認(rèn)識(shí)到疾病或即將發(fā)生的疾病的嚴(yán)重性、改變不良行為帶來(lái)的好處、結(jié)合現(xiàn)狀確定是否可以改變現(xiàn)狀從而取得期望的結(jié)果。這與健康信念類別相符。知信行理論主要將人類行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為3個(gè)連續(xù)過(guò)程，即知識(shí)、信念、行為。其中知識(shí)、行為分別與健康知識(shí)水平類別、健康行為類別相符。本研究顯示，對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的家庭訪視后兩組健康知識(shí)和行為的得分比較3項(xiàng)類別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即實(shí)施基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的家庭訪視能增強(qiáng)患者健康信念、提高健康知識(shí)水平、改善健康行為。

3.2 基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的家庭訪視體現(xiàn)了有效的健康管理模式，能提高老年高血壓患者健康水平 健康管理是指對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估,提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程[8-9]。本研究通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)并分析患者存在的護(hù)理問(wèn)題，制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理措施，經(jīng)過(guò)12次的家庭訪視全程有效地監(jiān)測(cè)并管理患者的健康，取得了滿意的效果。結(jié)果顯示兩組家庭訪視后患者功能健康、心理社會(huì)健康、感知的健康3個(gè)領(lǐng)域的健康水平比較有差異。說(shuō)明基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的家庭訪視有效地提高了老年高血壓患者的功能健康、心理社會(huì)健康、感知的健康水平。兩組家庭訪視后患者生理健康領(lǐng)域得分無(wú)差異，這可能與老年高血壓患者所患其他種類疾病、既往不良生活方式對(duì)生理健康產(chǎn)生不可逆的損害等因素有關(guān)。

3.3 基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的家庭訪視體現(xiàn)以家庭為中心的護(hù)理工作模式，提高老年高血壓患者家屬的照護(hù)能力 社區(qū)家庭訪視是幫助老年人建立有益于身心健康的行為方式和生活習(xí)慣的有效措施[8]。而在我國(guó)社區(qū)護(hù)理人員缺乏，家庭訪視尚未完全開(kāi)展的現(xiàn)況下，讓家庭支持并參與護(hù)理患者、監(jiān)督患者改變其不良的行為，增強(qiáng)家庭應(yīng)對(duì)患者產(chǎn)生各種突發(fā)事件的能力尤為重要。以家庭為中心的家庭訪視強(qiáng)調(diào)護(hù)理要重視家庭的和諧與健康，追求家庭成員對(duì)患者健康的共同維護(hù)[10]。本研究中對(duì)患者家屬進(jìn)行健康知識(shí)指導(dǎo)、血壓測(cè)量指導(dǎo)、讓家庭成員

共同參與家庭訪視、教給家屬督促患者改變不良行為的方法與技巧，從而提高患者家屬的照護(hù)能力。本研究顯示，家庭訪視后兩組家庭健康比較有差異，說(shuō)明家庭訪視對(duì)提高患者家屬照護(hù)能力有良好的效果。

3.4 基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的家庭訪視能促進(jìn)健康管理，從而有效降低老年高血壓患者血壓 對(duì)老年高血壓患者血壓的控制是衡量社區(qū)家庭訪視是否成功的重要指標(biāo)。相關(guān)研究顯示，全面系統(tǒng)的家庭訪視可減輕老年高血壓患者的臨床癥狀，有效降低血壓[11-12]。本研究應(yīng)用護(hù)理程序工作框架，結(jié)合護(hù)理診斷、護(hù)理措施分類、護(hù)理結(jié)局分類的標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理術(shù)語(yǔ)以及評(píng)價(jià)體系對(duì)社區(qū)老年高血壓患者進(jìn)行家庭訪視，有效地降低了老年高血壓患者血壓。本研究顯示，家庭訪視后兩組血壓有差異，說(shuō)明家庭訪視對(duì)老年高血壓患者血壓水平降低效果較好。而家庭訪視前后患者BMI間無(wú)差異，這可能與控制體質(zhì)量需要較長(zhǎng)時(shí)間才能見(jiàn)效有關(guān)。同時(shí)也與家庭訪視開(kāi)始時(shí)為夏季，結(jié)束時(shí)為冬季，老年人添加衣服有關(guān)。

總之，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言應(yīng)用于社區(qū)老年高血壓患者家庭訪視中，可以為訪視者提供清晰明確的框架，制定全面的護(hù)理措施，重視家屬的高度參與，從而為患者提供高質(zhì)量的整體護(hù)理，同時(shí)也促進(jìn)APN的成長(zhǎng)。而在標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的運(yùn)用過(guò)程中，如何將APN、一般社區(qū)護(hù)士以及家屬的作用協(xié)調(diào)發(fā)揮將是本項(xiàng)目進(jìn)一步研究的內(nèi)容。

1 中國(guó)老年高血壓治療共識(shí)專家委員會(huì).中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)(上)[J].心腦血管病防治，2009，9(1):1-5.

2 林曉英，郭玲，劉素珍，等.某社區(qū)產(chǎn)褥期接受三次家庭訪視的產(chǎn)婦健康狀況分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2)：453.

3 徐月貞，劉麗，曹祝萍，等.基于 Peplau人際關(guān)系模式的社區(qū)老年2型糖尿病患者家庭訪視效果分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(1)：344.

4 Lynda Juall Carpenito-Moyet.護(hù)理診斷手冊(cè)[M].景耀,王艷，譯.11版.西安：世界圖書(shū)出版公司，2008.

5 Gloria M，Howard K.護(hù)理診斷、結(jié)局與措施[M].吳袁劍云，譯.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010.

6 穆?tīng)柡５?護(hù)理結(jié)局分類[M].吳袁劍云,吳瑛，譯.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006.

7 穆?tīng)柡５?護(hù)理措施分類[M].吳袁劍云,吳瑛，譯.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009.

8 戴云云,何國(guó)平.健康管理在中國(guó)的發(fā)展現(xiàn)狀趨勢(shì)及挑戰(zhàn)[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2011,5(12):452-454.

9 卜保鵬，黎采青，顧慶煥，等.社區(qū)健康管理的模式探索[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2192.

10 張麗,于蘭.以家庭為中心的干預(yù)對(duì)穩(wěn)定精神分裂癥患者病情及提高照料者心理健康的影響[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(12)：1119-1122.

11 毛云英.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年高血壓患者降壓效果的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(9):9-11.

12 沈序英，史玲，王路昌，等.高血壓患者全科團(tuán)隊(duì)式社區(qū)健康管理效果評(píng)估[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3)：873.