馮 庚

“涉水安全”的基本含義有兩點(diǎn)，其一是如何避免水及其他液體物質(zhì)對(duì)人造成傷害，其中主要的傷害就是淹溺；其二是對(duì)已經(jīng)造成的傷害進(jìn)行緊急救援，從而將損失降至最小。

1 何為淹溺

淹溺(drowning)也稱溺水，是指人持續(xù)淹沒在水或其他液體中并受到傷害的狀況。淹溺早期，被淹者首先主動(dòng)屏氣，以防水或其他液體進(jìn)入呼吸道，隨后因缺氧被迫做出呼吸及吞咽動(dòng)作，使大量的液體進(jìn)入呼吸道和消化道。少數(shù)被淹者可能發(fā)生喉頭痙攣及聲門閉鎖而關(guān)閉呼吸道。隨著時(shí)間的推移缺氧逐漸加重，被淹者的全身代謝出現(xiàn)缺氧性瀑布樣連鎖反應(yīng)(cascade of hypoxia)，如果得不到及時(shí)救助，將相繼發(fā)生多系統(tǒng)衰竭，依次發(fā)生意識(shí)喪失、呼吸停止及心搏停止。

淹溺的后果可以分為非病態(tài)(no morbidity)[1]、病態(tài)(morbidity)和死亡(death)[2]，其過程是連續(xù)的。淹溺發(fā)生后未喪失生命者稱為近乎淹溺(ear-drowning)。由于水溫、年齡、身體健康狀況的不同，淹溺致死時(shí)間也有所區(qū)別。多數(shù)情況下，淹溺者在水下滯留時(shí)間為6～9 min時(shí)，死亡率達(dá)65%；如果超過25 min，死亡率可達(dá)到100%[3-4]。

淹溺在日常生活中并不少見，炎熱的夏季多是淹溺的高發(fā)時(shí)節(jié)。世界衛(wèi)生組織年度報(bào)告中指出，全世界每年有45萬人死于淹溺，其中過半數(shù)發(fā)生于15歲以下兒童，且絕大多數(shù)發(fā)生于發(fā)展中國家[5]。在許多國家(包括我國)，淹溺是1～4歲年齡組和15～19歲年齡組意外傷害致死的前3位死因[6]，是15歲以下兒童意外傷害的首位死因[7]。必須指出，死亡只是淹溺的冰山一角，而淹溺導(dǎo)致的疾病或殘疾比死亡數(shù)要高得多[2]。因此，研究淹溺、認(rèn)識(shí)淹溺以及預(yù)防淹溺是擺在我們面前的重要課題。

2 導(dǎo)致淹溺的原因

導(dǎo)致淹溺的常見原因有三：首先是受害者不慎落水或滑至深水處：人在水源附近工作或生活時(shí)不慎落水，或被各種因素(如山洪、海潮等)沖入或卷入水中。此外，還有不會(huì)游泳者在淺水處工作或玩耍時(shí)不慎滑入深水處。第二是發(fā)生了游泳意外：各種因素導(dǎo)致會(huì)游泳者在游泳時(shí)發(fā)生了意外，喪失了使自己的頭部浮出水面的能力。第三是放棄生命：輕生者將自己投入水中。

3 淹溺的種類及其特征

了解淹溺的性質(zhì)十分重要，不同類型的淹溺有不同的特征，了解這些特征對(duì)淹溺者的救援及淹溺的預(yù)防都是至關(guān)重要的。醫(yī)學(xué)上從不同角度出發(fā)將淹溺分為若干種，它們各自有不同的特征。

3.1 根據(jù)水是否進(jìn)入淹溺者呼吸道進(jìn)行分類

3.1.1 濕性淹溺 人的頭面部淹沒于水中后，首先本能地反射性屏氣，以避免水進(jìn)入呼吸道。但數(shù)十秒鐘后由于缺氧，淹溺者就不能堅(jiān)持屏氣而被迫開始在水中呼吸，從而使大量水進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯了氣體交換，導(dǎo)致氧氣無法進(jìn)入同時(shí)二氧化碳無法排出，從而危及生命。濕性淹溺大致占全部淹溺的80%～90%。

3.1.2 干性淹溺 人入水后，因受強(qiáng)烈刺激而引起驚慌、恐懼、緊張以及驟然的寒冷等原因，造成淹溺者的喉頭發(fā)生痙攣，聲門閉鎖，以致呼吸道處于完全閉塞狀態(tài)。此時(shí)，雖然水無法進(jìn)入呼吸道，但空氣亦無法流通，故仍能造成患者缺氧，嚴(yán)重時(shí)心臟停搏死亡。此外，當(dāng)喉頭痙攣時(shí)，心臟可反射性地停搏。干性淹溺占全部淹溺的10%～20%[8]。

3.2 根據(jù)水的性質(zhì)進(jìn)行分類

3.2.1 高滲淹溺 也稱咸水淹溺，指在海洋中發(fā)生的淹溺。由于海水含有大量的鹽分及礦物質(zhì)，主要成分是氧化鈉和硫酸鎂，其濃度通常高達(dá)3.5%，因此海水屬于高滲透壓(簡(jiǎn)稱高滲)的液體。海水進(jìn)入呼吸道后，首先對(duì)呼吸道黏膜細(xì)胞造成破壞，特別是對(duì)肺泡的傷害非常嚴(yán)重，它能夠迅速破壞肺泡表面的透明膜，而透明膜是維持肺泡呈擴(kuò)張狀態(tài)的重要物質(zhì)，透明膜一旦被破壞，肺泡就會(huì)萎陷，此時(shí)也就無法進(jìn)行氣體交換了。由于肺部存在高滲的海水，淹溺者血液循環(huán)中的水分將向肺和支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移，這是由于人的體液相對(duì)于海水來說是低滲透壓(簡(jiǎn)稱低滲)的，其濃度相當(dāng)于0.85%的氯化鈉注射液(生理鹽水)。低滲液體隔著半透膜向高滲液體轉(zhuǎn)移，是重要的物理學(xué)現(xiàn)象。海水淹溺后也是如此，血液循環(huán)中大量的體液不斷涌向肺部，加重了本已存在的海水造成的肺水腫，使已經(jīng)發(fā)生障礙的氣體交換更加困難，缺氧更加嚴(yán)重，如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致淹溺者死亡。

3.2.2 低滲淹溺 也稱淡水淹溺，指在江、河、池塘、游泳池等處發(fā)生的淹溺。由于淡水是低滲的(淡水的滲透壓基本為零)，而人的體液相對(duì)來說是高滲的(體液的滲透壓相當(dāng)于生理鹽水的滲透壓)，故水進(jìn)入淹溺者體內(nèi)后導(dǎo)致的病理變化與海水淹溺有很大的不同。此時(shí)，存在于患者肺和支氣管內(nèi)的水分將迅速向血液循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而稀釋了血液。血液循環(huán)中的低滲狀態(tài)導(dǎo)致水分不斷進(jìn)入紅細(xì)胞，直至超過紅細(xì)胞的耐受極限而造成紅細(xì)胞破裂。這種情況就是溶血，嚴(yán)重溶血時(shí)紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白和鉀離子大量釋放于血液循環(huán)中，前者可以堵塞腎小管導(dǎo)致腎衰竭，后者可以導(dǎo)致心搏驟停，使患者當(dāng)場(chǎng)死亡。

3.3 根據(jù)導(dǎo)致淹溺的介質(zhì)特征和淹溺原因進(jìn)行分類

3.3.1 海洋淹溺 指在大海中或海岸區(qū)域發(fā)生的淹溺。這類淹溺屬于高滲淹溺，其特點(diǎn)是淹溺發(fā)生地點(diǎn)常深不可測(cè)，且受天氣、風(fēng)浪、海潮、暗流及海洋生物的影響，可能給尋找淹溺者及救援都帶來巨大的困難。

3.3.2 江河淹溺 指在流動(dòng)的水里發(fā)生的淹溺。這類淹溺亦有它的特點(diǎn)：由于水是流動(dòng)的，水的流速不盡相同，且受很多因素的影響，故有時(shí)平緩、有時(shí)湍急、有時(shí)有漩渦等，加之河流的彎曲以及水中、水底常有各種各樣的障礙物，這些因素都可以造成或加重對(duì)淹溺者和救援者的傷害，也使救援難度大大增加。

3.3.3 湖塘淹溺 指在湖泊及池塘里發(fā)生的淹溺。這類地方往往是靜止的和開闊的淡水水域，其淺水處及岸邊多有一定的坡度，且容易生長(zhǎng)水草及苔類物質(zhì)。這個(gè)特點(diǎn)常使在淺水區(qū)玩耍或工作的人不慎滑到深水處，從而造成淹溺。

3.3.4 水井淹溺 指人不慎墜入井中造成的淹溺。這類淹溺的特點(diǎn)是由于井口及井壁多較狹窄，故落井者在下落過程中可能造成撞傷，且落水后由于井下空間的局限而無法充分活動(dòng)。在有的深井還可能存在有毒氣體，如硫化氫等，可以給落井者帶來嚴(yán)重的傷害。加之落井者在井下呼救的聲音不易被察覺，這些都是導(dǎo)致深井淹溺者死亡的重要原因。

3.3.5 澡盆淹溺 指在家中用澡盆洗澡時(shí)發(fā)生的淹溺。這種淹溺多見于兩種情況：媽媽給嬰兒洗澡時(shí)不慎將嬰兒落入洗澡水盆中，文獻(xiàn)報(bào)道在美國有78%的嬰兒淹溺死亡發(fā)生在澡盆中[9]；老年人躺在浴缸里洗澡時(shí)，由于水的張力和附著力的作用，使老年人欲從浴缸里坐起來的時(shí)候變得十分費(fèi)力，有時(shí)甚至使老人無法坐起，久而久之發(fā)生嗆水或極度疲勞，無法使自己的頭面部露出水面而發(fā)生淹溺。此外，由于水溫過熱，加之老年人在浴缸內(nèi)的時(shí)間過長(zhǎng)等原因，容易誘發(fā)老年人的某些疾病如心臟病及暈厥等，也可以使老年人發(fā)生淹溺。

3.3.6 糞池淹溺 指跌落在糞池中導(dǎo)致的淹溺(嚴(yán)格講應(yīng)稱為“溺糞”)。這類淹溺的特點(diǎn)是淹溺介質(zhì)為糞尿，導(dǎo)致淹溺者吸入呼吸道的物質(zhì)比水要黏稠，增加了氣道阻力，且難以排出。加之有的糞池由于微生物發(fā)酵作用而產(chǎn)生有毒氣體，從而加重了傷害。同時(shí)，糞便可使素不相識(shí)的急救者望而卻步，而專業(yè)救援者又很難在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，這是糞池淹溺者死亡率較高的重要原因。

3.3.7 被困淹溺 指患者因各種原因被困在水下環(huán)境而導(dǎo)致的淹溺，如游泳時(shí)被水草及水下雜物纏住、潛水時(shí)被障礙物困在水下、汽車落水或灌水后無法打開車門逃脫等導(dǎo)致的淹溺。

4 淹溺高危人群

4.1 近水人群 近水人群指距水或其他淹溺介質(zhì)十分接近甚至身在其中的個(gè)人或群體。發(fā)生淹溺的前提是必須有水或其他液體介質(zhì)，如果人所在的環(huán)境無水或人遠(yuǎn)離水也就不可能有淹溺的發(fā)生。常見的近水者是在有水(海、江、河、湖、塘、池、水井等)的地方生活、工作、玩耍及經(jīng)過的人，包括乘船者、過河及過橋者、釣魚者、水中及水邊玩耍者等。應(yīng)開展對(duì)這些人的宣教，使其提高預(yù)防淹溺的意識(shí)，以防患于未然。

4.2 游泳及潛水者 有研究顯示，游泳培訓(xùn)可以提高游泳能力和安全技巧，而游泳能力似乎可以為兒童淹溺提供保護(hù)[10]。盡管按照常理來說游泳水平高者發(fā)生淹溺的可能性相對(duì)較小，但實(shí)際上目前對(duì)游泳水平和淹溺危險(xiǎn)度之間的關(guān)系還不甚明了[6]。有學(xué)者擔(dān)心，游泳技能較好者可能會(huì)有更危險(xiǎn)的行為，如去開放性水域或無人監(jiān)管的水域游泳，增加了暴露于危險(xiǎn)水體的機(jī)會(huì)，繼而導(dǎo)致淹溺發(fā)生率上升[11]。一項(xiàng)研究結(jié)果也顯示，與不會(huì)游泳者相比，游泳技術(shù)較差(游泳距離不到50 m)和技術(shù)一般者均可增加淹溺的風(fēng)險(xiǎn)，而技術(shù)熟練者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究中，因游泳技術(shù)太差而發(fā)生淹溺的比例占22.91%。因此，在游泳技能培訓(xùn)時(shí)應(yīng)使游泳者的水平達(dá)到熟練程度[2]。

4.3 青年男性 女性多因膽小而小心謹(jǐn)慎，但青年男性則血?dú)夥絼?，喜好炫耀自己的技能，富于冒險(xiǎn)精神，并且容易過分自信、沖動(dòng)忘我和不自量力，因此常在不自覺中使自己處于危險(xiǎn)境地。根據(jù)郭巧芝等[2]研究發(fā)現(xiàn)，在805例淹溺者中，男性淹溺發(fā)生率是79%，女性是21%，說明男性非致死性淹溺數(shù)量明顯高于女生，提示男性是淹溺的重要危險(xiǎn)因素。

4.4 缺乏監(jiān)管的兒童 兒童天性喜好玩水，卻又缺乏生存及逃生經(jīng)驗(yàn)，稍有不慎即可能發(fā)生淹溺。文獻(xiàn)報(bào)道，淹溺死亡是我國兒童意外傷害的第1位死因[12-13]。2008年聯(lián)合國兒童基金會(huì)報(bào)告指出，僅2004年全球超過175 000名0～19歲兒童意外淹溺死亡，而因淹溺存活下來的0～14歲兒童就有(200～300)萬，其中住院治療者中至少5%留有嚴(yán)重的神經(jīng)損傷[5]。

我國的溺死兒童多在5～14歲，尤其是10～14歲的小學(xué)生，發(fā)生時(shí)間以暑期為多。戴龍等[14]采用分層對(duì)數(shù)線性模型分析淹溺死亡的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示兒童意外溺死的主要因素為：男孩，4～6年級(jí)學(xué)生，父親年齡40～44歲，下午時(shí)間(12:00～17:59)。導(dǎo)致兒童淹溺的主要原因有：(1)兒童的智力發(fā)育尚不成熟：由于兒童認(rèn)知發(fā)育尚不完善，缺乏對(duì)危險(xiǎn)水域的足夠認(rèn)識(shí)，同時(shí)兒童的自主意識(shí)增強(qiáng)，精力旺盛，活動(dòng)范圍擴(kuò)大，喜歡冒險(xiǎn)。因此常常去有很多隱患的非游泳水區(qū)及水邊玩耍、游泳、跳水、潛水、水上嬉戲等。(2)缺乏有效的家庭及社會(huì)監(jiān)管：90.2%的兒童淹溺時(shí)無人監(jiān)管和看護(hù)，近70.0%的兒童淹溺后未接受救治，其原因可能是兒童淹溺時(shí)無人監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)死亡[14]。各地因淹溺死亡的兒童均以外地兒童為主[15]，這部分人群多屬于外來打工者的子女，其父母的文化水平相對(duì)較低，缺乏安全意識(shí)，加之工作繁重，故常常忽略對(duì)兒童的監(jiān)護(hù)。此外，相關(guān)水域缺乏應(yīng)有的警示及防護(hù)設(shè)施也是兒童淹溺的重要原因，調(diào)查結(jié)果表明，多數(shù)發(fā)生兒童淹溺的水域無人管理，亦無危險(xiǎn)警告標(biāo)志，使這些水域成為吞噬兒童生命的場(chǎng)所。(3)兒童盲目救人的惡果：兒童根本不具備救助淹溺者的能力，而且對(duì)盲目救人的結(jié)果一無所知。下述情況屢見不鮮：幾個(gè)兒童去游泳或在近水區(qū)玩耍時(shí)，突然有一人淹溺，此時(shí)其他兒童盲目前去救援，因此在救人時(shí)喪失了自己的生命。故應(yīng)加大對(duì)兒童的宣傳，發(fā)生淹溺時(shí)只能呼救，不能下水救人。

4.5 輕生者 投水是失去生存愿望的人經(jīng)常采取的舉動(dòng)。這些人多遭受到物質(zhì)和(或)精神上的重大打擊，如失業(yè)、失戀、失去摯愛的親人、患有重大疾病、失去大量財(cái)產(chǎn)及事業(yè)上的重大挫折等，當(dāng)這些打擊超過了當(dāng)事者忍耐的極限時(shí)就可能走向極端。另一部分人雖然沒有上述情況，但仍可以走上不歸路，這就是抑郁癥的患者?；颊邚牡吐涞男木嘲l(fā)展為抑郁狀態(tài)但一直未得到及時(shí)的干預(yù)，從而發(fā)展為抑郁癥。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述人群，并加以正確的疏導(dǎo)和藥物干預(yù)，就可以減少自殺的發(fā)生率，進(jìn)而減少淹溺的發(fā)生率。

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