齊若兵，陳斌華，譚忠林，陳致宇，尹 巖，劉 健，余 震，朱婉兒，夏 泳

血管性癡呆病因的假說有很多種，但是最明確的病因卻是腦血管意外。腦血管意外的發(fā)生導(dǎo)致腦缺血缺氧低灌注，長期處于缺血性低灌注狀態(tài)的小動脈使得該部位的神經(jīng)元壞死，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[1]。早在1999年就有研究報(bào)道急性腦卒中損傷中涉及凋亡過程[2]。另有研究報(bào)道創(chuàng)傷性腦損傷患者血清中sFasL、sFas均于傷后24 h升高[3-4]。而Fischer等[5]研究發(fā)現(xiàn)，不僅腦血管意外可以導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，血管性危險(xiǎn)因素也是直接導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的重要原因，如糖代謝紊亂、脂代謝紊亂等。故本研究就可溶性凋亡因子sFas和sFasL在血管性癡呆發(fā)生發(fā)展中的作用及其與糖脂代謝的關(guān)系進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年6月—2011年1月杭州市第七人民醫(yī)院老年門診和住院的血管性癡呆患者80例(觀察組)，均符合國際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)第10版血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男40例，女40例；年齡65～90歲，平均(75.3±5.9)歲；總病程4個月～5年。服用促智藥鹽酸多奈哌齊片(安理申)40例，鹽酸美金剛片(易倍申)18例，石杉堿甲片15例，1年以上未服用促智藥7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重復(fù)合傷或聯(lián)合傷者；(2)患有自身免疫性疾病、惡性腫瘤者；(3)患有造血系統(tǒng)疾病如貧血、血友病者；(4)伴有嚴(yán)重感染者；(5)手術(shù)過程中輸血者；(6)有導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的其他病史；(7)使用過抗精神病藥物，包括典型和非典型抗精神病藥物；(8)不同意參與該項(xiàng)研究者。

另選取同期本院義診的社區(qū)老年健康志愿者50例(對照組)，其中男25例，女25例；年齡65～79歲，平均(70.6±3.7)歲。簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)和日常生活活動能力量表(ADL)評定均無認(rèn)知功能損害，無腦血管意外、慢性疾病及腫瘤史。兩組受檢者的性別構(gòu)成及年齡間有均衡性。

1.2 儀器及試劑 血清sFas、sFasL測定采用Thermo測量儀，試劑盒：Human sAPO-1/sFas酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)BMS245(96 tests)和Human sFas Ligand ELISA BMS260/2(96 tests)均為聯(lián)科生物技術(shù)有限公司代理的奧地利產(chǎn)品。

1.3 方法

1.3.1 血樣的采集及處理 清晨6時，抽取兩組受檢者的空腹靜脈血2 ml，自凝后分離血清，并冷藏于-20 ℃冰箱中備用。采用雙抗體夾心ELISA法檢測兩組受檢者血清sFas、sFasL水平：酶板中與單抗結(jié)合，溫室孕育2 h，加入生化素抗人sFas或sFasL抗體，經(jīng)酶聯(lián)與四甲基聯(lián)苯胺(TMB)底物結(jié)合顯色；終止顯色后測吸光度(A)值，A值與sFas或sFasL水平呈正比；繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，求得標(biāo)本中sFas、sFasL水平。同時，另取觀察組患者的空腹血液檢測血脂〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)〕、血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，并測量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.3.2 問卷調(diào)查 在采集血樣的同一天，在統(tǒng)一指導(dǎo)下一次性讓兩組受檢者完成MMSE和缺血指數(shù)量表(HACHINSKI)的填寫。對文盲或不能自己完成問卷的人，由工作人員口述問卷內(nèi)容，老人做答后由工作人員代為填寫。

(1)MMSE是最具影響的認(rèn)知缺損篩選工具之一，最初由Folstein于1975年編制。本研究以張氏根據(jù)美國一學(xué)者在芝加哥唐人街及蔡國鈞在上海的預(yù)初試驗(yàn)結(jié)果修訂的版本為主[6]。MMSE評分越低表示認(rèn)知功能損害越明顯。(2)HACHINSKI是1975年由Hachinski制定的血管性癡呆簡易檢查量表[7]，專門用于血管性癡果的簡易檢查和鑒別，由13個項(xiàng)目組成。它來源于臨床經(jīng)驗(yàn)，有Hachinski與Rosen兩種記分法，本研究采用Hachinski記分法，分?jǐn)?shù)越高表示腦缺血越明顯。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者血清sFas和sFasL水平比較 兩組受檢者血清sFas、sFasL水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

表1 兩組受檢者血清sFas、sFasL水平比較

2.2 觀察組患者血清sFas、sFasL與智能水平的相關(guān)分析 相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清sFas水平與患者HACHINSKI評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.714，P<0.01)，而與BMI、TC、HbA1c、MMSE評分呈正相關(guān)(r值分別為0.352、0.472、0.449、0.799，均P<0.01)。血清sFasL水平與患者TG水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.285，P<0.01)，而與空腹血糖、HbA1c水平呈正相關(guān)(r值分別為0.521、0.856，均P<0.01)。此外，血清TC水平與MMSE評分呈正相關(guān)(r=0.394，P<0.01)，與HACHINSKI評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.418，P<0.01)。

3 討論

Fas/FasL系統(tǒng)包括Fas、FasL及可溶性形式(sFas、sFasL)，屬于神經(jīng)生長因子(NGF)/腫瘤壞死因子(TNF)受體超家族，其表達(dá)主要與細(xì)胞的組織學(xué)特點(diǎn)及分化程度有關(guān)，主要表達(dá)于活化的成熟T、B淋巴細(xì)胞表面。Fas/FasL作為介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的重要膜蛋白分子，在正常免疫反應(yīng)、造血調(diào)控、機(jī)體細(xì)胞數(shù)量的恒定與調(diào)控、無功能或異常細(xì)胞的清除等生理功能以及多種遺傳性、獲得性疾病的病理機(jī)制中具有十分重要的意義。有研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡參與了腦出血的繼發(fā)性損傷，且與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8]。Qureshi等[9]在12例腦出血患者血腫標(biāo)本中也檢測到了明顯的凋亡細(xì)胞。Bennett等[10]研究了慢性腦缺血后神經(jīng)元損害的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)海馬內(nèi)有神經(jīng)元凋亡，其數(shù)量與大鼠的認(rèn)知功能障礙相關(guān)。Xu等[11]研究也發(fā)現(xiàn)慢性腦缺血2周后開始出現(xiàn)細(xì)胞凋亡，3周即到達(dá)高峰。本研究結(jié)果顯示，血管性癡呆患者血清sFas、sFasL水平均顯著高于健康老年人，與國外研究相符；國內(nèi)研究認(rèn)為健康老年人sFasL水平較年輕人降低[12]，也表明血管性癡呆患者外周血清sFas、sFasL可能參與了細(xì)胞凋亡的過程。

近年來不僅腦血管意外可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，而且代謝性因素尤其是血管危險(xiǎn)性因素，如糖代謝紊亂、脂代謝紊亂等也會加重認(rèn)知功能減退[13-14]。從病理生理機(jī)制上，高血糖內(nèi)環(huán)境使得體內(nèi)容易產(chǎn)生自由基，對微血管損傷較明顯[15]，尤其對腦白質(zhì)血管引起缺血、缺氧、變性及脫髓鞘的改變易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[16]。Ebady等[17]對60例糖尿病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能較非糖尿病組低。本研究結(jié)果顯示，血清凋亡促進(jìn)因子——sFasL與空腹血糖、HbA1c水平呈正相關(guān)，說明高血糖內(nèi)環(huán)境可能會促進(jìn)細(xì)胞凋亡，繼而引起認(rèn)知功能障礙。雖然本研究中血管性癡呆患者未合并糖尿病，但是血糖及HbA1c與sFasL有一定相關(guān)性，可能在血管性癡呆發(fā)病機(jī)制上有潛在的聯(lián)系。此外，本研究發(fā)現(xiàn)血管性癡呆患者血清TC水平與MMSE評分呈正相關(guān)，與HACHINSKI評分呈負(fù)相關(guān)。這與Piguet等[18]發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥可能是延緩癡呆的保護(hù)性因素的結(jié)論相符。但另有研究發(fā)現(xiàn)，中年時期血脂升高是晚年發(fā)生認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素[19]。當(dāng)然，對于腦卒中的血管性危險(xiǎn)因素如糖尿病、血脂異常等也是血管性癡呆的危險(xiǎn)因素也有持不同觀點(diǎn)者[20]，故需要進(jìn)一步論證?？傊?，對血清sFas、sFasL的監(jiān)測及血脂、血糖的檢測，可能有助于血管性癡呆的早期診斷。

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