王 迎,鄧 穎

新生兒敗血癥是新生兒期常見(jiàn)感染性疾病，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速,即便感染未波及神經(jīng)系統(tǒng)，仍將增加腦白質(zhì)損傷和終身殘疾的機(jī)會(huì)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道,世界范圍內(nèi)新生兒感染所導(dǎo)致的新生兒死亡人數(shù)達(dá)160 萬(wàn)，其中新生兒敗血癥是主要死亡原因之一[2]，預(yù)防和有效控制感染是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)工作的重要挑戰(zhàn)[3]。因此，探討新生兒敗血癥易感因素、感染早期臨床特征及護(hù)理干預(yù)措施，可盡早識(shí)別感染征象，加強(qiáng)防治措施，降低感染后并發(fā)癥，改善預(yù)后。本研究采用病例對(duì)照研究，回顧性分析我院NICU 120例新生兒敗血癥患兒母親圍生期感染因素、患兒臨床癥狀及體征，以明確感染高危因素及感染早期最具代表性臨床癥狀、體征，提高對(duì)該病的診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月—2012年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院NICU住院患兒240例為研究對(duì)象。新生兒均在入院12 h內(nèi)及抗生素使用前行血培養(yǎng),根據(jù)是否合并敗血癥分為敗血癥組120例和非敗血癥組120例，敗血癥組納入標(biāo)準(zhǔn)參照2003年《新生兒敗血癥診療方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:具有臨床表現(xiàn)且符合下列任一條：血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次(份)血、或無(wú)菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^內(nèi)培養(yǎng)出同種細(xì)菌。非敗血癥組血培養(yǎng)結(jié)果未見(jiàn)致病菌，臨床無(wú)感染征象。兩組患兒性別、分娩方式、胎齡、出生體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒Apgar評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 研究方法 采用病例對(duì)照研究，搜集資料內(nèi)容包括敗血癥組及非敗血癥組母親圍生期感染因素、新生兒臨床癥狀及體征。母親圍生期感染因素包括孕期或產(chǎn)時(shí)發(fā)熱(體溫>37.5 ℃)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC<4.0×109/L或>10.0×109/L)及中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)異常(≥77%)、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高(>3 mg/L)、產(chǎn)道特殊細(xì)菌定植(包括B族溶血性鏈球菌、李斯特菌、真菌、大腸埃希菌、假絲酵母菌、葡萄球菌、滴蟲(chóng))、絨毛膜羊膜炎或子宮內(nèi)膜炎、胎膜早破>18 h、有無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫(胎心≤100次/min或≥160次/min)、羊水胎糞污染；入院后觀察患兒的臨床癥狀及體征,包括精神反應(yīng)差(食欲欠佳、哭聲減弱、嗜睡、精神萎靡)、高血糖(全血血糖>7.0 mmol/L)、循環(huán)不良(手足較涼、膚色蒼白或紫紺)、病理性黃疸(足月兒血清膽紅素>221 μmol/L、早產(chǎn)兒血清膽紅素>255 μmol/L、持續(xù)時(shí)間超過(guò)生后2～4周或進(jìn)行性加重)、發(fā)熱(體溫>37.3 ℃)、消化系統(tǒng)癥狀包括喂養(yǎng)不耐受，呼吸系統(tǒng)癥狀包括呼吸窘迫(進(jìn)行性呼吸困難、三凹征、青紫、呼吸衰竭)，心血管系統(tǒng)癥狀包括心動(dòng)過(guò)速(足月兒心率170～190次/min、早產(chǎn)兒心率200～220次/min)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括易激惹，休克早期癥狀(皮膚花斑、肢端冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3 s)。并收集兩組患兒預(yù)后資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；敗血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組母親圍生期感染因素分析 敗血癥組與非敗血癥組母親孕期或產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、WBC及中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高、CRP升高、產(chǎn)道特殊細(xì)菌定植、絨毛膜羊膜炎或子宮內(nèi)膜炎、胎膜早破>18 h、羊水胎糞污染檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕母孕期或產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、WBC及中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高、CRP升高、產(chǎn)道特殊細(xì)菌定植、絨毛膜羊膜炎或子宮內(nèi)膜炎、胎膜早破>18 h、羊水胎糞污染與敗血癥的發(fā)生有回歸關(guān)系(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組患兒一般資料比較 〔n(%)〕

表2 敗血癥組與非敗血癥組母親圍生期感染因素的單因素分析〔n(%)〕

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，CRP=C反應(yīng)蛋白

2.2 兩組患兒臨床癥狀及體征分析 敗血癥組與非敗血癥組患兒精神反應(yīng)差、高血糖、循環(huán)不良、發(fā)熱、喂養(yǎng)不耐受、呼吸窘迫、心動(dòng)過(guò)速、易激惹、休克早期癥狀檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，精神反應(yīng)差、高血糖、循環(huán)不良、病理性黃疸、呼吸窘迫、心動(dòng)過(guò)速與敗血癥的發(fā)生有回歸關(guān)系(P<0.05，見(jiàn)表5)。

2.3 兩組患兒預(yù)后及并發(fā)癥或合并癥 敗血癥組痊愈92例，基本痊愈26例，成活率98%，放棄治療1例，死亡1例(臨床診斷感染性休克)；并發(fā)癥或合并癥：新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)43例，新生兒窒息27例，新生兒貧血13例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例,腦室內(nèi)出血(IVH)4例，肺出血3例，支氣管肺發(fā)育不良2例，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)1例，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)1例；112例門(mén)診隨訪(fǎng)生長(zhǎng)發(fā)育及神經(jīng)發(fā)育基本正常，8例失訪(fǎng)。非敗血癥組：痊愈118例，基本痊愈2例，成活率100%；并發(fā)癥或合并癥：NRDS 25例，新生兒窒息16例，新生兒貧血11例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，IVH 1例，ROP 1例；113例門(mén)診隨訪(fǎng)生長(zhǎng)發(fā)育及神經(jīng)發(fā)育基本正常，7例失訪(fǎng)。

表3 新生兒敗血癥患兒母親圍生期感染因素的Logistic回歸分析

Table3 Multi-factor Logistic regression analysis of mothers′ perinatal infection factors in sepsis group

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI孕期或產(chǎn)時(shí)發(fā)熱2.6720.54424.1120.00014.469(4.980,42.036)WBC及中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高2.8110.54326.7490.00016.622(5.729,48.226)CRP升高3.3910.59932.0220.00029.698(9.176,96.119)產(chǎn)道特殊細(xì)菌定植3.0840.58427.8720.00021.850(6.953,68.662)絨毛膜羊膜炎或子宮內(nèi)膜炎3.2820.73120.1700.00026.632(6.358,111.552)胎膜早破>18h2.0320.44620.7580.000 7.600 (3.184,18.298)羊水胎糞污染2.8960.50033.5390.00018.110(6.795,48.266)

表4 敗血癥組與非敗血癥組患兒臨床癥狀及體征的單因素分析 〔n(%)〕

表5 新生兒敗血癥臨床癥狀及體征Logistic回歸分析

Table5 Multi-factor Logistic regression analysis of clinical symptoms and signs in sepsis group

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI精神反應(yīng)差 1.2930.38011.6070.0013.645(1.732,7.671)高血糖 1.9610.48616.2610.0007.104(2.739,18.422)循環(huán)不良 1.2300.416 8.760 0.0033.421(1.515,7.725)病理性黃疸 1.8480.43717.8460.0006.334(2.692,14.951)呼吸窘迫-1.7280.639 7.317 0.0070.178(0.051,0.621)心動(dòng)過(guò)速 1.7390.703 6.113 0.0135.690(1.434,22.581)

3 討論

3.1 新生兒敗血癥危險(xiǎn)因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)敗血癥組母親圍生期高危因素包括孕期或產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、WBC及中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高、CRP升高、產(chǎn)道特殊細(xì)菌定植、絨毛膜羊膜炎或子宮內(nèi)膜炎、胎膜早破>18 h、羊水胎糞污染。國(guó)內(nèi)外許多相關(guān)研究均提示絨毛膜羊膜炎、胎膜早破>18 h、產(chǎn)道特殊細(xì)菌定植(細(xì)菌性陰道炎)、羊水胎糞污染、血象異常均是敗血癥高危因素[5]。Popowski等[6]指出胎膜早破的孕婦產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)WBC和CRP升高與絨毛膜羊膜炎、新生兒感染密切聯(lián)系，故臨床尤需關(guān)注對(duì)有胎膜早破病史的新生兒感染癥狀的防控。李正紅等[7]臨床研究認(rèn)為母親圍生期感染極易導(dǎo)致新生兒感染以致敗血癥的發(fā)生，應(yīng)將母親圍生期因素與患兒臨床表現(xiàn)相結(jié)合，密切監(jiān)測(cè)病情變化。以上文獻(xiàn)與本研究均提示：患兒入院時(shí)需認(rèn)真評(píng)估母親圍生期感染高危因素，加強(qiáng)感染防范意識(shí)，進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染相關(guān)臨床表現(xiàn)，采取救治措施。

3.2 敗血癥患兒癥狀及體征分析 本研究探討了感染早期最具代表性的臨床癥狀及體征，發(fā)現(xiàn)敗血癥組感染早期征象以精神反應(yīng)差、高血糖、循環(huán)不良、病理性黃疸、呼吸窘迫、心動(dòng)過(guò)速為最突出表現(xiàn)，主要原因是新生兒皮膚-黏膜及血-腦脊液屏障功能薄弱，機(jī)體體液及細(xì)胞免疫未發(fā)育成熟，致病菌進(jìn)入機(jī)體大量繁殖并釋放毒素，造成血行感染，產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，可致多臟器功能異常，表現(xiàn)為反應(yīng)異常包括精神反應(yīng)差、嗜睡；呼吸窘迫致機(jī)體缺血缺氧、糖代謝紊亂、血糖升高；同時(shí)，細(xì)菌釋放的毒素作用于心肌細(xì)胞后可引起心肌細(xì)胞能量代謝異常，細(xì)胞膜通透性增高，毒素及細(xì)菌本身成分可在體內(nèi)形成循環(huán)免疫復(fù)合物引起心血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛受損，呈現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)及循環(huán)不良狀態(tài)。有研究顯示黃疸可以是新生兒敗血癥突出的或惟一的表現(xiàn)，表現(xiàn)為黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)或持續(xù)不退[8]及無(wú)法解釋的黃疸。據(jù)童笑梅[1]研究報(bào)道，SIRS可發(fā)生意識(shí)改變?nèi)缇穹磻?yīng)差，心率≥180次/min；出現(xiàn)呼吸窘迫，表現(xiàn)為呼吸>60次/min伴有喘息、三凹征或低血氧飽和度；血糖不耐受(>10 mmol/L)、喂養(yǎng)不耐受諸多表現(xiàn)。Camacho-Gonzalez等[9]的研究顯示，新生兒敗血癥早期臨床表現(xiàn)以反應(yīng)異常最具診斷價(jià)值，敏感度高，因此密切觀察臨床表現(xiàn)是早期發(fā)現(xiàn)新生兒敗血癥最基本方法，對(duì)于存在感染高危因素的新生兒應(yīng)進(jìn)行感染相關(guān)癥狀或體征的監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)精神反應(yīng)異常，應(yīng)預(yù)見(jiàn)可疑感染，及早進(jìn)行感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用廣譜抗生素，以預(yù)防敗血癥發(fā)生[10]。感染早期征象多不典型且多種多樣，有時(shí)很輕微，有時(shí)可表現(xiàn)為呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受，是由于呼吸、消化功能尚未完全成熟，易被忽視，一旦出現(xiàn)這些臨床癥狀，也應(yīng)預(yù)見(jiàn)可能是疾病早期或病情進(jìn)展，提高警惕，密切關(guān)注患兒感染相關(guān)臨床癥狀有無(wú)加重或新的癥狀出現(xiàn)，及時(shí)篩查感染指標(biāo)，提高治療效果。

依據(jù)本研究及其他相關(guān)研究可以看出，合理并綜合利用臨床資料，大樣本量深入探討新生兒敗血癥早期感染臨床癥狀，作為臨床客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，制定相關(guān)量表，有助于完善新生兒敗血癥有效臨床干預(yù)措施，切實(shí)提高疾病治療水平。本研究由于樣本量較少，故結(jié)論僅有一定參考價(jià)值，今后需要大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步分析。

綜上所述，新生兒敗血癥早期癥狀多樣化，醫(yī)務(wù)人員需全面評(píng)估母親圍生期高危因素，提高警惕，加強(qiáng)感染性疾病的防控措施及臨床觀察，及時(shí)治療并實(shí)施護(hù)理干預(yù)，降低敗血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

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