陸 露，毛家亮，趙煥昌，沈心逸

隨著人們生活水平的提高及不健康的生活方式的增加，冠心病心絞痛的發(fā)病迅速增長(zhǎng)，而當(dāng)今過(guò)重的心理負(fù)荷或社會(huì)壓力又導(dǎo)致各種心理障礙疾患也在迅速增加。焦慮、抑郁是最常見(jiàn)的兩種心理障礙。研究證明焦慮抑郁是冠心病病理生理進(jìn)展中的一個(gè)獨(dú)立高危因素[1-2]，也是心絞痛后最重要的心理反應(yīng)，二者之間互相作用不容忽視。本研究對(duì)心絞痛合并心理障礙的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)其中部分患者給予新型抗焦慮抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)氟西汀或氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)進(jìn)行治療，觀察他們?cè)俅伟l(fā)病及再次住院情況，以探討冠心病伴心理障礙患者應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物對(duì)其臨床治療效果、生活質(zhì)量及康復(fù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年1月—2011年12月從我院門(mén)診及住院患者中，共收集冠心病伴心理障礙患者120例，年齡為30～86歲。冠心病入選標(biāo)準(zhǔn)：均有典型的心絞痛 (疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、誘發(fā)因素均典型)及符合以下一項(xiàng)者：(1)經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為冠心??；(2)進(jìn)行過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention)術(shù)；(3)進(jìn)行過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；(4)癥狀發(fā)作時(shí)常規(guī)心電圖提示有ST段壓低≥0.1 mV而且有動(dòng)態(tài)恢復(fù)；(5)運(yùn)動(dòng)平板陽(yáng)性；(6)冠狀動(dòng)脈CT診斷為冠心病。心理障礙符合以下三項(xiàng)：(1)軀體化癥狀量表評(píng)分(20項(xiàng)得分)>30分；(2)Zung抑郁量表(SDS)評(píng)分(20項(xiàng)得分)>30分；(3)Zung焦慮量表(SAS)評(píng)分 (20項(xiàng)得分)>30分。(注：軀體化癥狀自評(píng)量表是由仁濟(jì)醫(yī)院毛家亮教授編制的[3-4]，主要是針對(duì)綜合醫(yī)院心理障礙患者制定的篩查心理量表；Zung抑郁、焦慮量表是由William WK.Zung分別在1971年和1965年編制的[5]，主要由患者自己評(píng)定抑郁焦慮癥狀嚴(yán)重程度的工具，Zung量表是目前在抑郁焦慮研究中采用最廣泛的一種量表)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生過(guò)腦血管意外者；(2)血管性癡呆者；(3)急性冠脈綜合征患者；(4)嚴(yán)重心功能不全，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)Ⅳ級(jí)者；(5)有認(rèn)知障礙或者精神病史者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療加抗焦慮抑郁組(干預(yù)組)和標(biāo)準(zhǔn)治療組(對(duì)照組)，各60例。本治療研究方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的討論批準(zhǔn)，在加入研究前，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 治療方法 患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的冠心病治療，包括抗血小板治療、他汀類(lèi)治療和緩解癥狀的治療。干預(yù)組加用氟西汀(20 mg晨服，針對(duì)抑郁為主或心動(dòng)過(guò)緩的患者 )或黛力新片(1片晨服，針對(duì)輕中度焦慮為主的患者)，有睡眠障礙的加用小劑量多塞平(12.5 mg晚間睡前服)。如對(duì)照組有睡眠障礙，給予棗仁安神膠囊1～2粒睡前服；兩組患者也均給予必要心理疏導(dǎo)及安慰支持。

1.3 療效判斷 在治療后第3、6、9、12個(gè)月隨訪(fǎng)患者再次發(fā)病情況及再次住院情況。再次發(fā)病的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛來(lái)我院急診或?qū)＜议T(mén)診，根據(jù)病情必須要靜脈輸液的。再次住院的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛來(lái)我院急診或?qū)＜议T(mén)診，根據(jù)病情需要收入病房的。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組在性別、年齡、吸煙、心絞痛病程、焦慮抑郁病程及糖尿病、高血脂、高血壓患病率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者隨訪(fǎng)第3、6、9、12個(gè)月的再次發(fā)病情況 干預(yù)組平均每例在一年內(nèi)再發(fā)病次數(shù)為1.52次(91/60)，而對(duì)照組平均每例在一年內(nèi)再發(fā)病次數(shù)為2.53次(152/60)。經(jīng)Ridit分析，兩組的再發(fā)病次數(shù)在時(shí)間區(qū)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.143，P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 兩組患者隨訪(fǎng)第3、6、9、12個(gè)月的再次住院情況 干預(yù)組60例病例在一年內(nèi)再次入院次數(shù)為40次，平均每例每年為0.67次(40/60)，而對(duì)照組60例病例在一年內(nèi)再次入院數(shù)為89次，平均每例每年為1.48次(89/60)。經(jīng)Ridit分析，兩組的再入院次數(shù)在時(shí)間區(qū)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.255，P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者一般情況比較

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

表2 兩組在不同治療方法下再發(fā)病次數(shù)的比較(次)

Table2 Comparison of the relapse times of different therapies between the two groups

組別例數(shù)3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月合計(jì)Ridit均數(shù)對(duì)照組60323545401520.5307干預(yù)組6025282414910.4487

表3 兩組在不同治療方法下再次住院次數(shù)的比較(次)

Table3 Comparison of the hospital readmission times of different therapies between the two groups

組別例數(shù)3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月合計(jì)Ridit均數(shù)對(duì)照組6020182526890.5384干預(yù)組60121585400.4145

3 討論

當(dāng)今在綜合醫(yī)院心內(nèi)科對(duì)冠心病心絞痛已有足夠的重視和積極的治療手段，但對(duì)冠心病心絞痛伴有的心理障礙并沒(méi)有引起充分的重視，更談不上積極的識(shí)別和治療。在臨床上常能看到冠心病心絞痛患者經(jīng)介入及藥物治療后仍有反復(fù)胸痛、胸悶癥狀，其中心理障礙可能是影響癥狀緩解的重要原因。這些患者經(jīng)過(guò)持續(xù)不斷的冠心病正規(guī)治療，但癥狀并不能有效緩解，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和社會(huì)功能，同時(shí)造成醫(yī)療資源與社會(huì)成本的過(guò)度耗費(fèi)。故對(duì)于這些患者胸悶、胸痛的真正原因的探討及采取合理的治療是擺在我們心內(nèi)科醫(yī)生面前的挑戰(zhàn)。本研究通過(guò)對(duì)就診于心內(nèi)科門(mén)診及病房的冠心病心絞痛患者進(jìn)行仔細(xì)問(wèn)診及心理量表的篩查后發(fā)現(xiàn)，冠心病心絞痛伴焦慮抑郁的患者占心絞痛患者總數(shù)的25%～30%，他們中大多數(shù)患者經(jīng)常在門(mén)急診輸液或反復(fù)住院，甚至有患者在短時(shí)間內(nèi)行兩次以上冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT。國(guó)外一些研究也表明，胸悶并不一定與心臟缺血有關(guān)，其也可以是由心理障礙如焦慮抑郁引起[6-8]。當(dāng)心絞痛患者同時(shí)伴有焦慮抑郁時(shí)，其胸悶等心血管癥狀既可能是由心臟缺血引起，也可能是由焦慮抑郁引起，在臨床上，區(qū)別由哪一種因素引起，對(duì)指導(dǎo)治療有明顯意義[9-10]。本研究應(yīng)用心理量表篩查出了冠心病伴有焦慮抑郁的患者，對(duì)部分患者在心絞痛正規(guī)藥物治療不變的基礎(chǔ)上，加用抗抑郁焦慮藥物氟西汀或黛力新，并與對(duì)照組(伴有焦慮抑郁癥狀但不用藥)比較，隨訪(fǎng)這些患者發(fā)現(xiàn)治療后3、6、9、12個(gè)月中，干預(yù)組較對(duì)照組發(fā)病次數(shù)、再住院次數(shù)均明顯減少。且隨著治療時(shí)間越長(zhǎng)，干預(yù)組的再發(fā)病數(shù)、再住院次數(shù)明顯減少。焦慮、抑郁等心理障礙不僅長(zhǎng)期降低了患者的生活質(zhì)量，而且是引發(fā)冠心病的重要危險(xiǎn)因素[11]，本研究亦證實(shí)了合理地干預(yù)心絞痛伴心理障礙患者的焦慮抑郁，能明顯提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

本研究過(guò)程中應(yīng)用了氟西汀和黛力新兩種抗抑郁焦慮藥物，因?yàn)轺炝π缕鹦л^快，故主要針對(duì)輕中度焦慮為主的患者，氟西汀主要針對(duì)抑郁為主或心動(dòng)過(guò)緩的患者，另外研究表明，氟西汀極少出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟不良反應(yīng)，可安全應(yīng)用于伴有器質(zhì)性心臟病患者的治療[12-16]。黛力新系由三氟噻噸和四蒽丙胺兩種藥合成的一種新型制劑，它不增加心肌氧耗量及引起心率、血壓、心電圖方面的異常改變。

本研究結(jié)果提示，綜合醫(yī)院心內(nèi)科臨床醫(yī)生對(duì)反復(fù)因心絞痛就診的冠心病患者應(yīng)重視是否伴有焦慮抑郁癥狀，并可通過(guò)心理量表及早進(jìn)行抑郁焦慮癥的評(píng)定，及時(shí)診斷，并給予早期的干預(yù)治療?？菇箲]、抑郁治療和冠心病的二級(jí)預(yù)防治療同等重要，也是非常有必要的。在治療冠心病的同時(shí)，對(duì)抑郁焦慮癥進(jìn)行系統(tǒng)的、足療程的治療，可改善患者癥狀，減少就診及住院次數(shù)，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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