周建芝，蘇永臣，薄海美，李素新，趙麗娜，黃宇玲，王曉春，張志強(qiáng)，張 放，王志軍

冠心病(CHD)嚴(yán)重危害著人類的生命和健康，在“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，心理學(xué)家提出，有些CHD患者有一種共同的性格特征：他們生活節(jié)奏快、工作壓力大，雄心勃勃、爭(zhēng)強(qiáng)好勝、醉心于工作，但是缺乏耐心、容易產(chǎn)生敵對(duì)情緒，常有時(shí)間緊迫感等，這類人的性格特征稱為A型性格，而相對(duì)缺乏這類特點(diǎn)的性格統(tǒng)稱為B型性格。A型性格或稱A型行為模式的提出是心理學(xué)對(duì)于身心疾病研究的一大貢獻(xiàn)。A型性格被認(rèn)為是一種CHD的易患行為模式[1]。CHD患者中多數(shù)為A型性格，而且A型性格嚴(yán)重影響著治療效果和預(yù)后，該類性格的CHD復(fù)發(fā)率高，愈后較差[2]。高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性相關(guān)，P選擇素與CHD患者血小板活化有關(guān)。為進(jìn)一步適應(yīng)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，本研究開(kāi)展了冠心病患者性格類型與hs-CRP、P選擇素的關(guān)系及隨訪1年主要心臟不良事件(MACE)的研究，以期對(duì)CHD的綜合防治提供一定的臨床依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2010年6月—2011年6月在我院心內(nèi)科就診的336例患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者癥狀、心電圖、心肌酶及冠狀動(dòng)脈造影等指標(biāo)將患者分為：心絞痛組153例，心肌梗死組128例，其余為對(duì)照組55例。各組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除各種急慢性感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕活動(dòng)等免疫性疾病、嚴(yán)重的肝腎功能不全和全身其他系統(tǒng)疾?。话⑺酒チ诌^(guò)敏、哮喘；各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。

1.2研究方法

1.2.1性格類型的測(cè)查應(yīng)用張伯源主持的全國(guó)性協(xié)作組修訂的A型行為類型量表進(jìn)行行為類型的測(cè)查，判斷A型性格和B型性格[3]。

1.2.2hs-CRP水平的測(cè)定取患者空腹靜脈血，采用比濁法應(yīng)用美國(guó)Beckman公司試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3血漿P選擇素水平測(cè)定血漿P選擇素水平測(cè)定(ELISA)試劑盒購(gòu)自上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司的診斷系列產(chǎn)品，嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)操作。采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法原理定量測(cè)定血漿P選擇素水平。

1.3隨訪住院期間對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，囑患者出院后定期復(fù)查、規(guī)范用藥，并隨訪1年記錄患者癥狀、用藥、病情變化等情況。其中病情平穩(wěn)指患者心電圖無(wú)明顯進(jìn)展性改變，且無(wú)明顯心絞痛癥狀或患者為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)；病情惡化包括發(fā)生：不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)和心血管死亡，將此3者定義為本次研究隨訪的MACE。

2　結(jié)果

2.1各組患者性格類型分析

2.1.13組患者的hs-CRP和P選擇素水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。hs-CRP水平，心絞痛組較對(duì)照組高(t=4.93)，心肌梗死組較心絞痛組和對(duì)照組都高(t=6.36，8.83)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。P選擇素水平，心絞痛組較對(duì)照組高(t=11.80)，心肌梗死組較心絞痛組和對(duì)照組都高(t=5.98，18.50)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.1.2對(duì)照組A型性格者14例(25.5%)、心絞痛組80例(52.3%)、心肌梗死組82例(64.1%)，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.990，P<0.05)。心絞痛組較對(duì)照組A型性格者多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.761，P<0.05)；心肌梗死組較心絞痛組和對(duì)照組都多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.958，P<0.05；χ2=22.993，P<0.05)。

2.1.33組患者組內(nèi)比較，hs-CRP和P選擇素水平，A型均較B型升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1　3組患者一般情況比較

注：*為χ2值，余為F值

表2　3組患者h(yuǎn)s-CRP和P選擇素水平的比較

注：hs-CRP=高敏C反應(yīng)蛋白

表33組不同性格類型患者h(yuǎn)s-CRP及P選擇素水平分析

Table3Analysis of hs-CRP and P-Selectin of different personality types patients in different groups

組別例數(shù)　hs-CRP(mg/L)A型　　　B型　　t值　　P值P選擇素(ng/L)A型　　　B型　　t值　　P值對(duì)照組　55　4 01±1 181 35±0 79　9 54　<0 00118 10±1 7915 75±3 212 590 012心絞痛組1539 16±5 772 06±1 4310 24<0 00129 63±6 3723 86±4 806 28<0 001心肌梗死組12813 25±6 895 86±4 716 46<0 00133 26±4 6727 50±5 226 41<0 001

2.2隨訪結(jié)果分析囑患者出院后規(guī)律服藥，定期復(fù)查，隨訪1年，336例患者中，病情穩(wěn)定者263例(78.3%)，發(fā)生MACE者73例(21.7%)，其中UAP 54例(16.1%)，AMI 9例(2.7%)，腦卒中7例(2.1%)，死亡3例(0.9%)。

對(duì)患者性格類型與隨訪1年MACE的發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，A型性格患者發(fā)生MACE 49例(27.8%)，高于B型性格患者25例(15.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.126，P=0.005)。

3　討論

隨著人們生活水平的提高和人口老齡化，CHD已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人類健康的重大疾病。臨床上經(jīng)常遇到這類患者：既不吸煙也不飲酒，而且沒(méi)有高血壓、高血脂、糖尿病，甚至經(jīng)常參加各種體育鍛煉，但是卻患了CHD、心絞痛乃至AMI。不僅醫(yī)生和患者迷惑，而且傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素觀念及醫(yī)學(xué)模式也受到了挑戰(zhàn)。A型性格患者易激動(dòng)、好勝、時(shí)間緊迫感及對(duì)外界環(huán)境刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，尤其是情緒應(yīng)激后很難恢復(fù)平靜，極易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮從而引發(fā)或加重CHD。而且A型性格與CHD的危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血、糖尿病也有一定的相關(guān)性[4]。CHD患者性格類型與hs-CRP、P選擇素的相關(guān)性及與隨訪1年MACE事件的關(guān)系研究，適應(yīng)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式[5]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，急性期反應(yīng)物與炎癥標(biāo)記物hs-CRP在CHD患者中異常增高，與患者的預(yù)后有密切關(guān)系[6]。hs-CRP可以作為一個(gè)獨(dú)立于低密度脂蛋白的CHD的危險(xiǎn)因素，其不僅與CHD相關(guān)，而且與其他危險(xiǎn)因素相互作用。hs-CRP水平對(duì)于評(píng)價(jià)CHD患者的動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性具有重要的臨床意義[7]。P選擇素通過(guò)介導(dǎo)活化的血小板和(或)內(nèi)皮細(xì)胞與中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的功能，促進(jìn)血小板與其他血細(xì)胞及內(nèi)皮下層的相互作用，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化部位血栓形成。所以，P選擇素在炎癥反應(yīng)及動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中起到關(guān)鍵性的作用，P選擇素對(duì)于評(píng)價(jià)患者血小板活化程度及抗血小板治療效果具有重要的指導(dǎo)意義[8]。

本研究顯示：病情較重的CHD患者比病情較輕的CHD患者h(yuǎn)s-CRP和P選擇素水平高，且病情較重的CHD患者比病情較輕的CHD患者中A型性格所占的比例要高?？赡芘c A型性格患者長(zhǎng)期生活在緊張的節(jié)奏之中，其思想、信念、情感和行為的獨(dú)特模式源源不斷地產(chǎn)生內(nèi)部的緊張和壓力有關(guān)。A型性格人群由于一系列的緊張積累，極易導(dǎo)致心血管疾病，甚至可隨時(shí)發(fā)生心肌梗死而猝死[1]。有統(tǒng)計(jì)表明，85%的心血管疾病與A型性格有關(guān)，即A型性格與CHD的發(fā)生密切相關(guān)。在心臟病患者中，A型性格達(dá)98%。尸體解剖檢驗(yàn)證明，A型性格的患者中心臟冠狀動(dòng)脈硬化者要比B型性格者的比例高5倍。有關(guān)專家認(rèn)為，其原因是：A型性格能激起特殊的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制，使血液中的血脂成分改變，血清膽固醇和三酰甘油平均水平增加，而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化。A型性格不良的心理因素對(duì)CHD的危害很大，由心理反應(yīng)通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制而引起一系列的生理變化，進(jìn)而引起心跳加快，血壓升高，心肌代謝所需要的耗氧量增加，成為CHD的誘導(dǎo)因素[9]。本研究還顯示：A型性格患者的hs-CRP及P選擇素水平均較B型明顯升高，提示A型性格與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性及血小板活化密切相關(guān)，而粥樣斑塊的不穩(wěn)定性及血小板活化是CHD發(fā)病及病情惡化的重要危險(xiǎn)因素。

本研究進(jìn)一步對(duì)患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，A型性格患者M(jìn)ACE發(fā)生率明顯高于B型性格患者，提示A型性格較B型更易發(fā)生MACE。

綜上，CHD的防治是臨床工作的重要內(nèi)容，“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式要求在“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”健康生活方式的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)工作者既要重視血壓、血脂、血糖等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的防治和達(dá)標(biāo)，又要重視患者的性格類型評(píng)估和干預(yù)，從而真正做到對(duì)CHD患者的綜合、全面的治療[10-11]。

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