劉志賢，劉會東，厲 勝

腹痛是急腹癥的常見癥狀之一，隨著糖尿病發(fā)病率的升高，急性腹痛伴糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)的就診患者也明顯增多，一方面，急腹癥或其他內科疾病容易誘發(fā)糖尿病患者發(fā)生DKA;另一方面，部分DKA患者以腹痛、嘔吐為主要癥狀，早期易誤診為外科急腹癥[1-2]。由于急腹癥伴DKA的診治復雜、死亡率高，因此以腹痛為主要癥狀的DKA患者和外科急腹癥并發(fā)DKA患者的早期鑒別診斷對預后的意義重大?，F(xiàn)將我院收治的以腹痛為主要癥狀且伴有DKA的84例患者的診治資料總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2005年8月—2010年8月我院內科急診、外科急診、內分泌科及普外科收治的以腹痛為主要癥狀且伴DKA的患者84例，其中男56例、女28例；年齡23～92歲，平均64.2歲。其中1型糖尿病8例(9.5%)，2型糖尿病76例(90.5%)。既往有糖尿病病史者79例(94.1%)，首次確診糖尿病者5例(5.9%)。

1.2方法對84例患者的治療過程、誤診情況及治療效果進行分析。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗、校正的χ2檢驗及確切概率法進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1診治過程患者初診時均行DKA對癥治療，治療方案：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，足量補液，糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂，并進行抗感染治療。每小時監(jiān)測1次血糖、尿糖、血氣、血生化。使血糖水平平均每小時下降3～4 mmol/L，并在血糖<12.00 mmol/L時進行降酮治療。根據患者個體情況行解痙、鎮(zhèn)痛、持續(xù)胃腸減壓、甘油灌腸或肥皂水灌腸等對癥治療。治療過程中完善血、尿、便常規(guī)及血糖、酮體、淀粉酶、膽紅素、肝腎功能指標檢測及B超、立位腹平片、CT檢查以進一步明確診斷。DKA緩解后采取手術等相應治療。

58例患者最終確診為急腹癥(急腹癥組，占69.1%)，其中急性闌尾炎22例，膽石癥14例，急性胰腺炎9例(其中5例為膽源性胰腺炎)，腸梗阻(包括腫瘤原因)5例，泌尿系結石發(fā)作4例，上消化道潰瘍穿孔2例，小腸缺血性腸病伴穿孔1例，回盲部病因不詳穿孔1例。44例在DKA控制后行手術治療，急性重癥胰腺炎保守治療死亡2例，圍術期死亡1例，死亡率5.2%。

21例患者(非急腹癥組)經內、外科醫(yī)生會診，確診腹痛由內科疾病引起，其中嚴重便秘致腹痛9例，經腹部血管CT(CTA)及結腸鏡等檢查確診缺血性腸病5例,急性腸炎及痢疾早期診斷不明4例，胃十二指腸潰瘍2例，Crohn′s病1例。1例死亡，其余均治愈或好轉出院。

5例患者(DKA組)經內、外科醫(yī)生會診排除外科急腹癥,經CTA、胃鏡、結腸鏡及B超等檢查，未發(fā)現(xiàn)DKA以外的其他內外科疾病，經1.5～36.0 h(平均16.4 h)救治，患者血糖水平下降、酮體轉陰、酸中毒糾正、嘔吐和腹痛基本緩解或消失，均治愈出院。

2.2診斷與誤診情況急腹癥組58例患者中來診24 h內確診42例,確診率72.4%；3 d內確診48例，確診率82.8%；其余均在4～8 d確診。確診時間1～176 h，平均58.3 h。非急腹癥組21例患者中來診24 h內確診12例，確診率57.1%；3 d內確診16例，確診率76.2%；其余4～10 d確診。確診時間1～226 h，平均63.1 h。DKA組24 h內確診1例，確診率1/5；3 d內全部確診。確診時間1～132 h，平均56.6 h。

初診誤診率：急腹癥組中12例初診誤診為內科疾病，誤診率20.7%；非急腹癥組中13例初診誤診為急腹癥而就診于普通外科，誤診率61.9%；DKA組3例誤診為急腹癥，初診誤診率3/5。

2.3急腹癥組患者的腹膜炎體征陽性率、影像學檢查陽性結果與局部體征符合率高于非急腹癥組和DKA組；初診誤診率和非手術治療24、48、72 h緩解率均低于非急腹癥組和DKA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者死亡率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　3組患者臨床資料比較〔n(%)〕

注：*采用確切概率法

3　討論

3.1誤診原因分析(1)就診習慣及專業(yè)診療習慣：糖尿病為慢性疾病，其并發(fā)癥可累及全身器官，多伴有心腦血管、腎臟等功能障礙?；颊叨嗔晳T就診于內分泌科或內科系統(tǒng)，由于專業(yè)診斷習慣導致部分急腹癥患者誤診，尤其是發(fā)病早期時癥狀、體征均不典型。本組58例急腹癥患者中16例首診于內科，26例非急腹癥患者中18例首診于外科。(2)病情復雜：一方面DKA患者多有消化道癥狀表現(xiàn)[3-4]，部分僅表現(xiàn)為腹痛，而意識障礙如表情淡漠、抑郁等情況導致患者不能很好地配合查體或表述病情，容易延誤外科急腹癥的診斷；另一方面部分急腹癥患者早期表現(xiàn)不典型，陽性體征與檢查缺失，易導致早期診斷困難。(3)簡單相信陽性檢查結果：過分依賴影像學或實驗室檢查結果，未重視患者的臨床癥狀和體征。本組84例患者中影像學檢查陽性例數(shù)為66例，陽性率78.8%，其中急腹癥組影像學陽性結果與局部體征符合率為82.8%，非急腹癥組僅為11.5%。(4)腹膜炎體征的問題：腹膜炎是急腹癥的重要臨床體征，但檢查結果與觸診醫(yī)生的手法和經驗均有關，假性腹膜炎體征在臨床上較多見。本組4例急性腸炎患者初診時無腹瀉，有腹部彌漫性壓痛、反跳痛甚至存在肌緊張，立位腹平片可見氣液平面，均誤診為急腹癥收住外科治療。5例長期嚴重便秘患者也因有左側及下腹壓痛、反跳痛及立位腹平片可見腸道積氣、氣液平面均誤診為急性腸梗阻收住外科治療。(5)重視DKA而忽略或簡單處理其他癥狀、體征：由于DKA的風險性高，已得到臨床重視，但同時伴隨的其他較輕的癥狀、體征易受到忽視，從而導致誤診。如腹瀉問題，特別是大便頻數(shù)但每次量不多時，尤其應引起重視，應進一步分析是DKA的消化道癥狀、急性腸炎還是急腹癥時盆積液刺激直腸造成。本組58例急腹癥患者中有8例存在大便頻數(shù)癥狀，便常規(guī)檢查可見1～18個白細胞/高倍鏡視野，其中6例為急腹癥盆腔積液刺激直腸所致。

3.2對策分析(1)對于急性腹痛伴有DKA患者，無論是否伴有外科急腹癥均應先行DKA對癥治療，力求保證患者生命安全；(2)行DKA對癥治療的同時應盡快明確有無外科急腹癥[4]。應請有經驗的外科醫(yī)師會診，明確是否確實存在腹膜炎體征，尤其伴有腹瀉、便秘時，有些患者可表現(xiàn)為明顯的腹膜炎體征，沒有經過普外科專科訓練時極易被臨床混淆；同時應結合體溫、實驗室檢查結果綜合分析，應特別注意分析檢查結果與局部體征是否符合，不能因有陽性影像學證據即診斷外科情況或者無陽性影像學證據即否定外科情況。(3)如果有外科情況，應明確是否需要手術治療。如需要手術應明確手術方式和手術時機。對于急性腹痛伴有DKA患者應在DKA治療同時準備手術，DKA緩解后盡快手術或DKA治療同時行手術治療，以患者生命安全為第一位。(4)DKA所致腹痛的機制尚不明確,可能與高血糖、脫水、酸中毒、電解質紊亂等多種因素有關[5-6]。急性腹痛伴有DKA使急腹癥和DKA的診治更加復雜。診療期間應注意，單純DKA引起腹痛的患者并不多見，本組治療中僅占5.95%；伴有引起腹痛的內科疾病時，經治療后腹痛緩解較明顯，而伴有急腹癥時經內科治療腹痛往往不能完全緩解或持續(xù)很長時間，一旦確診應積極處理，及時的手術干預往往更能保證患者的生命安全。

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5寧觀林，李冬華，吳世東.急性腹痛誤診原因分析[J].河北醫(yī)學雜志,2010，16(1)：64-66.

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