常 藝，劉 民，米艷麗，張 林，朱 琳

學(xué)齡前兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育和各器官系統(tǒng)逐步完善的階段，抵抗疾病的能力較弱，容易感染各種疾病。托幼機(jī)構(gòu)是幼兒相對(duì)集中的場(chǎng)所，幼兒群體缺乏有效的免疫應(yīng)答能力，一旦有傳染源進(jìn)入，就很容易引起傳染性疾病的暴發(fā)流行[1]。沒(méi)有進(jìn)入托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)齡前兒童往往呈散居狀態(tài)，缺乏統(tǒng)一管理，在社區(qū)中常成群活動(dòng)，為傳染病的流行提供了可乘之機(jī)。因此，學(xué)齡前兒童的傳染病防控是社區(qū)兒童傳染病防控的重中之重，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的防控模式是什么，該模式能否覆蓋傳染源、傳播途徑及易感人群3個(gè)環(huán)節(jié)，是否適應(yīng)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，都是傳染病防控中非常重要的環(huán)節(jié)，目前尚沒(méi)有此類(lèi)研究能夠?qū)@一問(wèn)題做出明確的解答。為了解社區(qū)學(xué)齡前兒童現(xiàn)行傳染病防控模式，為今后的學(xué)齡前兒童傳染病防控工作提供參考，本研究于2011年3—9月對(duì)北京市某社區(qū)進(jìn)行了傳染病防控模式的調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象該社區(qū)的傳染病防控負(fù)責(zé)人以及新模式中加入的成員。

1.2調(diào)查方法

1.2.1現(xiàn)行防控模式調(diào)查(1)對(duì)該社區(qū)傳染病防控負(fù)責(zé)人(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保健科科長(zhǎng)及分管計(jì)劃免疫的醫(yī)生)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解該社區(qū)現(xiàn)行的防控模式，繪制現(xiàn)行防控模式圖，并了解其對(duì)現(xiàn)行防控模式的看法。(2)調(diào)查內(nèi)容主要為該社區(qū)現(xiàn)行防控模式中包括哪些部門(mén)、上下各有哪些部門(mén)、各部門(mén)之間的關(guān)系、對(duì)兒童常見(jiàn)傳染病的管理方法、工作流程、該模式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1.2.2新型防控模式探索通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)的方法，結(jié)合現(xiàn)行防控模式的利弊，為該社區(qū)設(shè)計(jì)新型的防控模式。在該社區(qū)下屬的6個(gè)居委會(huì)轄區(qū)實(shí)施新模式，對(duì)利用新模式中新成員調(diào)查所覆蓋的樓門(mén)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與轄區(qū)總樓門(mén)數(shù)進(jìn)行對(duì)比；通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談，了解新型模式中加入的成員對(duì)參與該模式的態(tài)度，了解其參與的動(dòng)機(jī)或不參與的原因，并了解執(zhí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題。

1.3資料整理與分析方法

1.3.1現(xiàn)行防控模式定性調(diào)查資料記錄定性訪談結(jié)果，繪制現(xiàn)行模式圖。

1.3.2新模式設(shè)計(jì)專(zhuān)家咨詢(xún)資料記錄專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果，繪制新模式圖。

1.3.3新模式可行性調(diào)查資料對(duì)利用新成員調(diào)查的覆蓋樓門(mén)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算覆蓋率；對(duì)新成員的定性訪談資料進(jìn)行記錄、總結(jié)。

1.4質(zhì)量控制

1.4.1定性調(diào)查為半結(jié)構(gòu)式訪談，明確訪談目的，有明確的訪談提綱，樣本量確定遵循“信息飽和”原則。定性訪談之前與訪談對(duì)象建立良好關(guān)系，在放松的環(huán)境中使訪談對(duì)象了解研究目的，進(jìn)行訪談。訪談時(shí)按照提綱問(wèn)題進(jìn)行，有意識(shí)地鼓勵(lì)被訪者暢所欲言，且在訪談過(guò)程中保持敏銳的辨別能力，分清被訪者態(tài)度與個(gè)人理解。訪談后完成現(xiàn)場(chǎng)工作筆記，資料當(dāng)日整理、總結(jié)。

1.4.2資料錄入前首先經(jīng)過(guò)專(zhuān)人核查，保證資料的完整。數(shù)據(jù)由專(zhuān)人錄入，并對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，以確保錄入正確。資料分析時(shí)，對(duì)于數(shù)據(jù)中的項(xiàng)目缺失值進(jìn)行核對(duì)。

2　結(jié)果

2.1現(xiàn)行防控模式

2.1.1防控模式圖通過(guò)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保健科科長(zhǎng)的半結(jié)構(gòu)式訪談，得到現(xiàn)行社區(qū)學(xué)齡前兒童傳染病防控模式，防控模式圖見(jiàn)圖1。

2.1.2組織構(gòu)成現(xiàn)行的社區(qū)學(xué)齡前兒童傳染病防控組織分為三級(jí)結(jié)構(gòu)，其中衛(wèi)生部門(mén)包括由上而下的市衛(wèi)生局、區(qū)疾病預(yù)防控制中心(center for disease control，CDC)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保健科，且由上到下有監(jiān)督、管理關(guān)系。其中區(qū)CDC下屬有計(jì)劃免疫科及流行病科，直接對(duì)應(yīng)管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保健科下屬的計(jì)劃免疫組及流行病組。除衛(wèi)生部門(mén)外，與兒童傳染病防控相關(guān)的其他主要部門(mén)還包括區(qū)農(nóng)業(yè)委員會(huì)(農(nóng)委)、街道辦事處(街道辦)以及公安、規(guī)劃等部門(mén)，市衛(wèi)生局有權(quán)對(duì)區(qū)農(nóng)委下發(fā)衛(wèi)生指令，區(qū)農(nóng)委管理街道辦事處，而街道辦事處有權(quán)調(diào)動(dòng)公安、規(guī)劃等部門(mén)執(zhí)行衛(wèi)生活動(dòng)。

2.1.3工作內(nèi)容與方式計(jì)劃免疫組負(fù)責(zé)兒童的免疫接種工作，包括組織本社區(qū)內(nèi)的兒童(又分為本社區(qū)內(nèi)托幼機(jī)構(gòu)內(nèi)的所有兒童及本社區(qū)內(nèi)居住的所有散居兒童)定時(shí)進(jìn)行免疫接種。對(duì)本社區(qū)內(nèi)的托幼機(jī)構(gòu)，計(jì)劃免疫組一方面負(fù)責(zé)指導(dǎo)其檢查兒童計(jì)劃免疫證，并在每季度進(jìn)行查漏工作；一方面教育托幼機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，使其督促機(jī)構(gòu)內(nèi)兒童家長(zhǎng)攜帶兒童到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行接種。當(dāng)有強(qiáng)化免疫等活動(dòng)時(shí)，計(jì)劃免疫組負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)內(nèi)兒童進(jìn)行強(qiáng)化免疫工作。

圖1　某社區(qū)現(xiàn)行學(xué)齡前兒童傳染病防控模式圖

Figure1Prevention and control pattern of infectious disease in current preschool children of a community

流行病組主要負(fù)責(zé)免疫接種以外的傳染病防控工作，包括指導(dǎo)社區(qū)內(nèi)托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行每日的晨檢及疫情報(bào)告工作，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能患有傳染病的兒童并保證及時(shí)上報(bào)，當(dāng)托幼機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似兒童時(shí)，流行病組負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行追訪。當(dāng)本社區(qū)居住的兒童(包括在本社區(qū)內(nèi)托幼機(jī)構(gòu)的兒童、居住在本社區(qū)但在其他社區(qū)內(nèi)托幼機(jī)構(gòu)的兒童以及在家散居的兒童)發(fā)生傳染病并確診時(shí)，確診醫(yī)院會(huì)向《大疫情網(wǎng)》(即《中國(guó)疾病預(yù)防控制系統(tǒng)-疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)》)提交傳染病報(bào)告卡。而流行病組負(fù)責(zé)隨時(shí)審閱、監(jiān)測(cè)《大疫情網(wǎng)》，當(dāng)發(fā)現(xiàn)本社區(qū)內(nèi)兒童有傳染病發(fā)病報(bào)告后，流行病組則負(fù)責(zé)傳染病的證實(shí)、流行病學(xué)調(diào)查、隔離消毒等以及隨訪工作。若患病兒童在托幼機(jī)構(gòu)上學(xué)，則需要流行病組隨訪確定其康復(fù)后開(kāi)具康復(fù)復(fù)課證明，托幼機(jī)構(gòu)尚能接受該兒童返校。

當(dāng)全國(guó)或北京市進(jìn)行強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種等工作時(shí)，通過(guò)市衛(wèi)生局向下發(fā)布文件。文件中明確指出，這些活動(dòng)應(yīng)由街道辦配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保健科共同完成，為其提供社區(qū)內(nèi)所有兒童的住址等信息，并負(fù)責(zé)監(jiān)督這些兒童家長(zhǎng)攜帶兒童到保健科進(jìn)行接種。然而，市衛(wèi)生局在向區(qū)CDC發(fā)放文件時(shí)，往往沒(méi)有同時(shí)向區(qū)農(nóng)委發(fā)放相應(yīng)文件，導(dǎo)致區(qū)農(nóng)委-街道辦這條線路堵塞，使街道辦未能接到協(xié)助保健科完成這些活動(dòng)的命令。由于權(quán)限的制約，保健科無(wú)權(quán)命令街道辦配合完成工作，而為了更全面的網(wǎng)羅社區(qū)內(nèi)需要進(jìn)行接種的兒童，只能通過(guò)平時(shí)與街道辦建立的“人情”請(qǐng)求其配合完成工作。在這種情況下，全面覆蓋需要補(bǔ)種或強(qiáng)化免疫的兒童是無(wú)從保證的。另外，當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任聯(lián)系街道辦主任要求其配合完成摸底工作時(shí)，直接執(zhí)行任務(wù)的街道辦工作人員并沒(méi)有按照要求逐戶(hù)進(jìn)行調(diào)查，而是利用保健科《兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)》中的兒童住址信息有選擇性的上門(mén)督促?gòu)?qiáng)化免疫，所以更有可能漏種的、不在免疫接種系統(tǒng)中的兒童被遺漏，使得查漏工作收益甚微。當(dāng)社區(qū)內(nèi)有新入住的兒童時(shí)，保健科也無(wú)從了解這些信息，如果兒童家長(zhǎng)不主動(dòng)到保健科登記，保健科無(wú)法督促其進(jìn)行建卡。免疫規(guī)劃文件中明確要求街道辦配合完成摸底、督促工作，但同樣是由于區(qū)農(nóng)委-街道辦的通路堵塞，街道辦實(shí)際上未能配合完成摸底工作，給流動(dòng)人口聚集的城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)留下了很多免疫接種管理死角。

2.1.4現(xiàn)行模式優(yōu)缺點(diǎn)現(xiàn)行的防控模式由自上而下的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組成，且在科室職能上有對(duì)應(yīng)的關(guān)系，形成了良的監(jiān)督與指導(dǎo)體系，利于日常工作進(jìn)行?，F(xiàn)行的防控模式對(duì)管理范圍也有明確的職責(zé)劃分，對(duì)兒童進(jìn)行屬地化管理，保證了社區(qū)內(nèi)托幼機(jī)構(gòu)兒童及散居兒童的監(jiān)管。計(jì)劃免疫科通過(guò)托幼機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)齡前兒童的計(jì)劃免疫證進(jìn)行管理，保證了托幼機(jī)構(gòu)內(nèi)所有兒童按時(shí)進(jìn)行免疫接種。流行病科一方面通過(guò)托幼機(jī)構(gòu)對(duì)集體傳染病發(fā)病進(jìn)行監(jiān)督，一方面隨時(shí)監(jiān)測(cè)《大疫情網(wǎng)》，了解社區(qū)內(nèi)居住兒童的傳染病發(fā)病情況，保證了及時(shí)的傳染病處理工作。

然而，現(xiàn)行防控模式仍存在一些不足，主要表現(xiàn)為政府相關(guān)職能部門(mén)在支持免疫接種工作上的欠缺，即市衛(wèi)生局-區(qū)農(nóng)委-街道辦通路的堵塞，使這些本應(yīng)協(xié)助衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行傳染病管理的政府部門(mén)未能很好的輔助保健科進(jìn)行強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種和流動(dòng)兒童監(jiān)督工作，從而使保健科對(duì)不主動(dòng)前來(lái)進(jìn)行免疫接種的兒童缺失管理途徑，形成了一定的管理死角。

2.2新防控模式設(shè)計(jì)經(jīng)過(guò)專(zhuān)家對(duì)現(xiàn)行社區(qū)學(xué)齡前兒童傳染病防控模式利弊的分析，在了解了社區(qū)內(nèi)可參與新模式的潛在人員的基礎(chǔ)上，為該城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)設(shè)計(jì)了新型模式(見(jiàn)圖2)。

注：CDC=疾病預(yù)防控制中心

圖2新城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)學(xué)齡前兒童傳染病防控模式圖

Figure2Prevention and control pattern of infectious disease in preschool children of combined with the new rural community

3　討論

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的深化，社區(qū)衛(wèi)生得到了社會(huì)各界越來(lái)越多的關(guān)注。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為疾病防控網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，是防控傳染病的前沿陣地和重要關(guān)口[2]。而傳染病的防控-隔離治療傳染源、阻斷傳播途徑、保護(hù)易感人群，都依賴(lài)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全面配合。新《傳染病防治法(2004)》中規(guī)定，城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，承擔(dān)城市社區(qū)、農(nóng)村基層相應(yīng)的傳染病防治工作[3]?！侗本┦猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)服務(wù)管理規(guī)范》也明確規(guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在傳染病防控中應(yīng)盡的各項(xiàng)職責(zé)。在社區(qū)內(nèi)早期識(shí)別和發(fā)現(xiàn)可能的傳染性疾病，對(duì)于防控傳染病的暴發(fā)和流行具有重要意義[2]。

本調(diào)查中的社區(qū)學(xué)齡前兒童現(xiàn)行的傳染病防控模式由自上而下的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組成，且在科室職能上有一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，形成了良好的監(jiān)督與指導(dǎo)的體系。但現(xiàn)行模式中市衛(wèi)生局-區(qū)農(nóng)委-街道辦協(xié)調(diào)不力，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在進(jìn)行學(xué)齡前兒童傳染病防控摸底、監(jiān)督、宣傳等工作時(shí)得不到相應(yīng)的政府支持，單靠“人情”工作，難以達(dá)到預(yù)期效果。而且社區(qū)人口眾多，單靠寥寥無(wú)幾的街道工作人員也無(wú)法承擔(dān)起整個(gè)協(xié)助工作。另外，現(xiàn)行模式中的傳染病報(bào)告部分，對(duì)托幼兒童有較完善的上報(bào)系統(tǒng)，但是對(duì)于散居兒童，如果家長(zhǎng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情且攜帶兒童就診，則傳染病疫情很難被發(fā)現(xiàn)。而在這個(gè)過(guò)程中，如果兒童出門(mén)與社區(qū)內(nèi)其他兒童玩耍、接觸，則很容易造成疾病的傳播。所以要加強(qiáng)該社區(qū)學(xué)齡前兒童傳染病防控工作，一方面可加強(qiáng)疏導(dǎo)衛(wèi)生局-區(qū)農(nóng)委-街道辦的聯(lián)系，使各級(jí)政府相關(guān)部門(mén)能夠協(xié)助衛(wèi)生部門(mén)一起完成傳染病防控工作，另一方面，社區(qū)中應(yīng)找到合適的人員，來(lái)完成摸底、監(jiān)督以及宣傳的工作。

新模式去除了衛(wèi)生局-區(qū)農(nóng)委-街道辦結(jié)構(gòu)，加入了居委會(huì)及社區(qū)志愿者(本研究中為樓門(mén)長(zhǎng))。居委會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)助組織樓門(mén)長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)及調(diào)查情況回收，并把調(diào)查結(jié)果反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保健科，樓門(mén)長(zhǎng)則直接對(duì)其負(fù)責(zé)樓門(mén)的學(xué)齡前兒童進(jìn)行調(diào)查與監(jiān)督。由于樓門(mén)長(zhǎng)由每個(gè)樓門(mén)的熱心居民組成，對(duì)社區(qū)內(nèi)所有家庭可及性強(qiáng)，是協(xié)助進(jìn)行社區(qū)兒童調(diào)查、監(jiān)督的優(yōu)良人選。

綜上所述，改善現(xiàn)行防控模式，一方面應(yīng)加大政府部門(mén)的支持，使居委會(huì)能夠積極配合工作，另一方面，通過(guò)居委會(huì)健全樓門(mén)長(zhǎng)組織，提高樓門(mén)長(zhǎng)在小區(qū)居民中的威信，是利用樓門(mén)長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查、監(jiān)督的關(guān)鍵。

1王文軍，張璟，劉琥.濟(jì)寧市學(xué)齡前兒童計(jì)劃免疫及時(shí)接種率及其影響因素分析[J].中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生，2008，29(5)：427-428.

2楊雪松，侯文娟，楊威，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傳染病防控工作現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011(8)：572-575.

3《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，2004.衛(wèi)生部網(wǎng)站.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/200804/29124.htm.