劉士超,簡(jiǎn)立國,丁同斌,趙江濤,成 媛

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死,可行早期藥物治療和介入治療。循證醫(yī)學(xué)表明,NSTE-ACS高?；颊呖蓮脑缙诮槿胫委熤蝎@益[1]。但冠狀動(dòng)脈富含血栓的患者早期介入治療會(huì)增加血栓脫落和遠(yuǎn)端血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn),可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流或組織灌注降低,因此,充分的抗血小板治療具有十分重要的意義[2-3]。目前,阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用已成為抗血小板治療的常規(guī)手段,替羅非班是一種血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,在急性ST段抬高型心肌梗死早期介入治療中取得了良好的臨床療效[4-5],但關(guān)于圍介入術(shù)期應(yīng)用替羅非班治療高危NSTE-ACS的臨床研究較少。本研究旨在探討圍介入術(shù)期應(yīng)用替羅非班治療高危NSTE-ACS患者的臨床療效及安全性。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2011年1月—2013年2月在我院住院的具有早期介入治療指征的高危NSTE-ACS患者95例為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：靜息時(shí)反復(fù)發(fā)作心絞痛,心肌標(biāo)志物水平升高；排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：急性ST段抬高型心肌梗死,存在抗凝禁忌證如重度貧血、凝血異常等。采用系統(tǒng)隨機(jī)化法將患者分為對(duì)照組47例和試驗(yàn)組48例,兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、高血壓患病率、糖尿病患病率、高脂血癥患病率、肥胖率、吸煙率、PCI史比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

1.2治療方法兩組患者術(shù)前均給予阿司匹林、氯吡格雷抗凝,按照標(biāo)準(zhǔn)Seldinger法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。試驗(yàn)組術(shù)前替羅非班負(fù)荷量10 μg/kg于3 min內(nèi)靜脈注射,術(shù)中0.15 μg·kg-1·min-1維持泵入,術(shù)后0.15 μg·kg-1·min-1維持泵入24 h；對(duì)照組不使用替羅非班。

1.3觀察指標(biāo)(1)TIMI血流分級(jí)[7]：0級(jí),無灌注(無造影劑通過)；1級(jí),造影劑通過伴微量灌注(少量造影劑通過病變血管,但不能使遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管床充分顯影)；2級(jí),部分灌注(造影劑可使遠(yuǎn)端血管床顯影,但流經(jīng)狹窄段的速度較近端緩慢,且狹窄遠(yuǎn)端造影劑排空延緩)；3級(jí),完全灌注(造影劑迅速充盈遠(yuǎn)端血管床,血流到達(dá)遠(yuǎn)端血管床速度與近端血流速度一樣,造影劑排空正常)。(2)主要不良心血管事件(MACE)[4,8-9]：任何原因引起的死亡,術(shù)中無復(fù)流,血管遠(yuǎn)端栓塞,心包填塞,術(shù)后1周再發(fā)心肌梗死及心絞痛。(3)出血并發(fā)癥[10-11]：術(shù)后血紅蛋白下降>50 g/L或出現(xiàn)顱內(nèi)出血定義為嚴(yán)重出血；術(shù)后血紅蛋白下降30～50 g/L或出現(xiàn)肉眼血尿、咯血、消化道出血、牙齦出血、黑便等定義為輕度出血；術(shù)前血小板計(jì)數(shù)正常,術(shù)后血小板計(jì)數(shù)<10×109/L定義為血小板減少。

2　結(jié)果

2.1TIMI血流分級(jí)兩組患者行PCI前TIMI血流3級(jí)、2級(jí)、1級(jí)、0級(jí)率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者行PCI后TIMI血流1級(jí)、0級(jí)率均為0,而試驗(yàn)組TIMI血流3級(jí)率高于對(duì)照組,TIMI血流2級(jí)率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

2.2MACE及并發(fā)癥兩組患者均未出現(xiàn)死亡及心包填塞,試驗(yàn)組術(shù)中無復(fù)流、血管遠(yuǎn)端栓塞、再發(fā)心肌梗死及心絞痛發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者嚴(yán)重出血、輕度出血、血小板減少發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表3)。

表3兩組主要不良心血管事件及并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table3Comparison of MACE and bleeding complications between the two groups

組別例數(shù)主要心血管事件術(shù)中無復(fù)流 血管遠(yuǎn)端栓塞 再發(fā)心肌梗死及心絞痛出血并發(fā)癥嚴(yán)重出血 輕度出血 血小板減少對(duì)照組476(12.8)4(8.5)8(17.0)1(2.1)5(10.6)3(6.3)試驗(yàn)組481(2.1)0 2(4.4)2(4.4)6(12.5)3(6.2)χ2值3.9704.2654.1660.3020.0800.001P值0.0390.0350.0410.5830.7770.979

表1　兩組患者的一般資料比較

注：*為t值,PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

表2　兩組患者行PCI前后TIMI血流比較〔n(%)〕

注：“-”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

3　討論

NSTE-ACS的主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面血小板聚集、血小板血栓脫落等,使局部心肌組織血流灌注明顯下降,導(dǎo)致心肌缺血加重,血小板血栓形成是NSTE-ACS的關(guān)鍵致病因素,抗血小板藥物是治療NSTE-ACS的基石。

根據(jù)全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)預(yù)測(cè)積分進(jìn)行危險(xiǎn)分層的高?；颊呓?jīng)常規(guī)抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素治療后,仍有許多患者在住院期間發(fā)生心源性猝死、心力衰竭及心肌梗死。一般認(rèn)為,高危NSTE-ACS患者應(yīng)及時(shí)行CAG,根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變情況決定是否行PCI。危險(xiǎn)分層越高的患者越應(yīng)盡早行PCI,圍介入術(shù)期的用藥也應(yīng)隨著危險(xiǎn)分層的增加而適當(dāng)加強(qiáng)。行PCI過程中會(huì)損傷血管內(nèi)皮,暴露內(nèi)皮下膠原,促進(jìn)血小板黏附聚集,增加了圍介入術(shù)期血栓發(fā)生及脫落的風(fēng)險(xiǎn),因此,在圍介入術(shù)期進(jìn)行抗血小板治療尤為重要。纖維蛋白原與血小板表面活化的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合是血栓形成的最終途徑,血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑即是通過阻斷這一途徑而達(dá)到抑制血栓形成的目的[12-13]。

替羅非班作為一種非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,能夠阻止纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,進(jìn)而阻斷血小板的交聯(lián)及聚集,抑制NSTE-ACS的發(fā)展,降低血栓形成或脫落、無復(fù)流、遠(yuǎn)端栓塞及猝死等風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者行PCI后TIMI血流3級(jí)率高于對(duì)照組,TIMI血流2級(jí)率低于對(duì)照組,術(shù)中無復(fù)流、血管遠(yuǎn)端栓塞、再發(fā)心肌梗死及心絞痛發(fā)生率均低于對(duì)照組,而兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異,表明在阿司匹林、氯吡格雷抗凝的基礎(chǔ)上應(yīng)用替羅非班治療高危NSTE-ACS安全有效,有利于局部新鮮血栓的溶解,可減少冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓的形成,從而有助于術(shù)后血流恢復(fù)并減少遠(yuǎn)端微血管栓塞的發(fā)生,有助于改善心肌組織微循環(huán)灌注和左心室功能的恢復(fù)。值得注意的是,對(duì)于經(jīng)藥物保守治療后臨床癥狀或心肌缺血反復(fù)發(fā)作、存在心力衰竭或嚴(yán)重心律失常的患者,應(yīng)盡早行診斷性CAG,必要時(shí)行PCI,術(shù)前也應(yīng)給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑及抗凝治療,以改善心肌組織灌注及降低MACE發(fā)生率。

既往研究表明,出現(xiàn)血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者在接受介入治療的同時(shí)聯(lián)用血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑能降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)針對(duì)6個(gè)大型臨床研究(PRISM、PRISM-PLUS、PARAGON-A、CAPTURE、PURSUIT)的薈萃分析結(jié)果顯示[1],在使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的NSTE-ACS患者中,伴心肌標(biāo)志物水平升高的亞組與安慰劑組相比,30 d內(nèi)死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低15%以上,NSTE-ACS患者從血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療中獲益最大時(shí)是在圍介入術(shù)期。

綜上所述,在圍介入術(shù)期應(yīng)用替羅非班治療高危NSTE-ACS安全有效,可改善患者TIMI血流、增加組織灌注,降低MACE及出血并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究樣本量較小,觀察時(shí)間較短,替羅非班用以治療高危NSTE-ACS的確切療效有待進(jìn)行大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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