馮 妍，張京春，王以新，郭 芳，李田昌

在循證醫(yī)學(xué)模式下，臨床上針對以動脈粥樣硬化為共同基礎(chǔ)的心血管疾病采取了綜合藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)治療，對預(yù)防患者發(fā)生全因死亡、心血管死亡、致命或非致命心肌梗死或腦卒中等終點(diǎn)事件具有重要的臨床意義。終點(diǎn)事件可以從更加長遠(yuǎn)的角度評估某種疾病的預(yù)后及某種干預(yù)手段的遠(yuǎn)期療效。本研究選擇254例穩(wěn)定型心絞痛患者并隨訪半年，對其中發(fā)生終點(diǎn)事件患者的臨床特點(diǎn)、心血管危險(xiǎn)因素、發(fā)病原因、服藥情況、中醫(yī)證型、血瘀證積分、中醫(yī)癥狀積分、生化指標(biāo)進(jìn)行分析，并重點(diǎn)分析一級終點(diǎn)事件患者的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為臨床上進(jìn)一步預(yù)防終點(diǎn)事件提供參考。

1　資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)冠心?。簠⒄彰绹呐K病學(xué)院/美國心臟病學(xué)會(ACC/AHA)2002年聯(lián)合修訂的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南》[1-2]。(2)中醫(yī)證型：參照全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會1986年5月修訂的標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。(3)痰證：參照《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證分類代碼》。(4)血瘀證：參照中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行血瘀證評分[5]。(5)體質(zhì)指數(shù)(BMI)[6]：BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。體質(zhì)量采用同仁醫(yī)院電子體重測量儀測量，身高采用標(biāo)準(zhǔn)身高測量計(jì)統(tǒng)一測量；根據(jù)2005年《美國臨床營養(yǎng)雜志》中關(guān)于中國成人BMI的建議，以BMI≥25 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。(6)冠狀動脈造影結(jié)果：采用內(nèi)徑法，以左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RA)中1支或多支血管管腔內(nèi)徑狹窄程度≥50%定義為心肌梗死；(7)高血壓[7]：參照美國國家聯(lián)合委員會關(guān)于高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療第7次報(bào)告(JNC-Ⅶ)中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有心肌梗死病史或確診為冠心病，臨床表現(xiàn)為無癥狀、穩(wěn)定型勞累性心絞痛或急性冠脈綜合征，病程超過1個(gè)月且病情穩(wěn)定者；年齡≤75歲；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)史；活動性結(jié)核病或風(fēng)濕免疫性疾病患者；嚴(yán)重心力衰竭患者，心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)<35%；合并嚴(yán)重心臟瓣膜疾病或心肌??；合并嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病或呼吸衰竭患者；已知的腎功能不全患者，男性血清肌酐>221 μmol/L(2.5 mg/dl)，女性>177 μmol/L(2.0 mg/dl)，或基礎(chǔ)肝酶水平>參考值上限的3倍，或合并肝硬化者；嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病患者；嚴(yán)重精神病患者；惡性腫瘤患者；器官移植患者；預(yù)期壽命<3年者。

1.3研究對象根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)選擇2007年6月—2009 年1月在北京同仁醫(yī)院經(jīng)冠狀動脈造影確診的穩(wěn)定型心絞痛患者254例，其中男168例，女86例；平均年齡( 61.3±10.2)歲；既往史：高血壓178例，糖尿病112例，高脂血癥130例。

1.4終點(diǎn)事件一級終點(diǎn)事件：心肌梗死、腦卒中及因心血管事件死亡；二級終點(diǎn)事件：全因死亡、需行血運(yùn)重建術(shù)(包括冠狀動脈旁路移植術(shù))、不穩(wěn)定型心絞痛再住院。

1.5隨訪對所有入選患者跟蹤隨訪半年，以參加隨訪日為起始點(diǎn)，以發(fā)生終點(diǎn)事件為終點(diǎn)，未發(fā)生終點(diǎn)事件者以隨訪截止日期為終點(diǎn)，中途失訪者以最后一次隨訪時(shí)間為終點(diǎn)。生存時(shí)間的計(jì)算以首次終點(diǎn)事件的發(fā)生時(shí)間為準(zhǔn)。

1.6觀察指標(biāo)及檢測方法自行設(shè)計(jì)穩(wěn)定型心絞痛患者隨訪表，隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、癥狀、體征及合并用藥等情況。記錄患者一般資料如身高、體質(zhì)量、性別、年齡，病史按照患者的描述結(jié)合近期住院病歷中的描述綜合分析；服藥方法和服藥種類需查閱患者隨訪時(shí)帶來的近期服藥病歷；中醫(yī)證型和癥狀表現(xiàn)由具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或中醫(yī)中級職稱的臨床人員進(jìn)行觀察和判斷并詳細(xì)記錄，采用佳能IXUS860相機(jī)記錄患者舌像并存檔，以備副高級職稱及以上的臨床中醫(yī)師進(jìn)行再判斷；發(fā)病原因按照隨訪時(shí)患者的描述結(jié)合近期住院病歷中的描述綜合分析。生化指標(biāo)的檢測：患者均于清晨空腹靜脈采血，采用免疫比濁法檢測服藥前后血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，酶比色法檢測血脂水平，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等；血、尿、便常規(guī)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酐(Cr)、空腹血糖(FPG)的檢測均由患者所在醫(yī)院化驗(yàn)室統(tǒng)一完成。

2　結(jié)果

2.1終點(diǎn)事件254例穩(wěn)定型心絞痛患者隨訪半年內(nèi)共有10例發(fā)生終點(diǎn)事件，其中一級終點(diǎn)事件1例，為急性心梗死并死亡；二級終點(diǎn)事件9例，均為不穩(wěn)定型心絞痛再入院。

2.2臨床特點(diǎn)發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者中男6例，女4例；年齡≥65者7例，超重者4例。性格急躁者8例，平時(shí)工作勞累、壓力大者6例，喜食咸食者6例，喜食甜食者6例，喜食肉食和油膩食品者5例，喜食辛辣食物者4例；睡眠差者3例；有吸煙史者4例，吸煙>10支/d者1例。有高血壓病史者10例，其中高血壓3級8例，平時(shí)血壓不達(dá)標(biāo)4例；有糖尿病病史或糖耐量異常者5例，高脂血癥9例，周圍血管動脈硬化4例，陳舊性心肌梗死5例，其他病史7例。有冠狀動脈血運(yùn)重建史者10例，有冠心病早發(fā)家族史者5例；室壁肥厚2例，心功能不全紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級≥2級者7例。冠狀動脈造影結(jié)果：冠狀動脈病變支數(shù)≥2支者8例，支架總長度≥26 mm(中位數(shù))者6例。

2.3服藥情況發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者中，服用阿司匹林腸溶片者8例，氯吡格雷者7例，硝酸酯類者6例，β-受體阻滯劑者8例，鈣離子拮抗劑者5例，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)者7例，他汀類藥物者10例，加服中藥者6例。

2.4中醫(yī)證型發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者中，氣虛型10例，血瘀型8例，痰濁型6例，陰虛型2例，陽虛型1例，氣滯型1例。入組時(shí)血瘀證積分≥14分(中位數(shù))者7例，中醫(yī)癥狀積分≥10分(中位數(shù))者6例。

2.5發(fā)病誘因發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者中，無明顯誘因者8例，因受寒者1例，因勞累者1例。

2.6生化指標(biāo)發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者入組時(shí)與發(fā)生終點(diǎn)事件時(shí)生化指標(biāo)比較，僅hs-CRP水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他生化指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者入組時(shí)生化指標(biāo)與發(fā)病天數(shù)均無直線相關(guān)性(P>0.05，見表1)。

2.7發(fā)生一級終點(diǎn)事件患者的臨床特點(diǎn)發(fā)生一級終點(diǎn)事件的為1例男性患者，年齡49歲，發(fā)病誘因?yàn)閯诶酆椭Ъ軆?nèi)再狹窄；該患者平時(shí)工作勞累且壓力大，睡眠差，喜食咸食，有長期吸煙史且吸煙>10支/d，有高血壓病史和早發(fā)冠心病家族史。服用藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、他汀類藥物、β-受體阻滯劑，未加用中藥。中醫(yī)證型為氣虛血瘀型，入組時(shí)血瘀證積分為24分，中醫(yī)癥狀積分為12分。生化指標(biāo)：FPG和ALT水平升高，LDL-C因服用他汀類藥物控制較好，水平較低，但仍然未達(dá)到理想的2.00 mmol/L。

表1　發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者入組時(shí)與發(fā)生終點(diǎn)事件時(shí)生化指標(biāo)比較

注：*為t′值；△各指標(biāo)與發(fā)病天數(shù)的相關(guān)系數(shù)；ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，Cr=肌酐，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，NE%=中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)，LY%=淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)，RBC=紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，Hb=血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)PG=空腹血糖，F(xiàn)ib=纖維蛋白原，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白

3　討論

3.1臨床特點(diǎn)終點(diǎn)事件的發(fā)生受包括生活方式在內(nèi)的多種因素的影響，中醫(yī)學(xué)注重從整體觀念、宏觀角度綜合分析患者病情，穩(wěn)定型心絞痛多歸屬于“胸痹”、“真心痛”范疇，《雜病源流犀燭》認(rèn)為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為心痛也”。本組隨訪患者中有10例患者在半年內(nèi)發(fā)生了終點(diǎn)事件，從平時(shí)的生活狀態(tài)來看，這些患者大多性格急躁，且工作勞累、壓力大，生活節(jié)奏過快，生活壓力過高，對患者情志造成影響，進(jìn)而影響終點(diǎn)事件的發(fā)生。情志因素在穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生中起著重要作用，即現(xiàn)代意義上的性格特點(diǎn)對患者發(fā)病的影響。發(fā)生終點(diǎn)事件的患者中大多喜食咸食、甜食及油膩食品，中醫(yī)理論認(rèn)為過食肥甘厚味易生痰生濕，阻止氣血運(yùn)行而發(fā)胸痹、真心痛。不良的生活方式、飲食結(jié)構(gòu)及心理因素等對不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病具有重要影響，應(yīng)建議患者注重生活起居、改善飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)情志等。

3.2心血管危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素的概念于1961年由Kannel在弗雷明漢心臟研究中首次提出，迄今為止，已發(fā)現(xiàn)300多種心血管危險(xiǎn)因素。目前公認(rèn)的、常見的心血管危險(xiǎn)因素有男性、年齡>65歲、超重或肥胖(BMI≥25 kg/m2)、目前吸煙>10支/d、高血壓病史、糖尿病病史、外周血管病病史、血脂異常、心肌梗死(3個(gè)月前)、冠狀動脈血運(yùn)重建史、早發(fā)心血管病家族史、慢性腎病、心功能不全、左室肥厚等。本組發(fā)生終點(diǎn)事件的10患者中男性6例，年齡≥65者7例，超重者4例。10例患者均有高血壓病史，且8例患者高血壓分級為3級，平時(shí)血壓不達(dá)標(biāo)者4例。此外，患者還常伴有糖尿病病史、外周血管病病史、血脂異常、陳舊性心肌梗死病史、冠狀動脈血運(yùn)重建史、早發(fā)心血管病家族史、心功能不全等，吸煙>10支/d、慢性腎病、左室肥厚等較為少見。因此，在臨床診療工作中，應(yīng)結(jié)合中國人群穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病特點(diǎn)，對具備心血管危險(xiǎn)因素的患者給予更多的關(guān)注，并采取更加積極有效的防治措施，以到緩疾病進(jìn)展時(shí)間、改善患者預(yù)后。

3.3中醫(yī)證型本研究對發(fā)生終點(diǎn)事件的患者進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)患者大多為氣虛、血瘀、痰濁證，且胸悶、胸痛、血瘀證癥狀較為嚴(yán)重?！绊掣嗔缓裎墩咂⑽甘軗p，運(yùn)化失司，濕聚為痰，痰濁久留，血行不暢，痰瘀交阻而發(fā)胸痹”。膏粱厚味即肉食、油膩食物或口味偏咸、偏甜的食物?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸啊悠咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。……丈夫七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去”，明確指出了隨著年齡增長機(jī)體由盛轉(zhuǎn)衰的自然規(guī)律。老年患者臟腑生理功能衰退，尤其是腎氣漸衰，鼓動無力，血脈運(yùn)行不利而導(dǎo)致痰阻血瘀，發(fā)為心痹。本組發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者中年齡≥65歲者7例，與中醫(yī)傳統(tǒng)理論及現(xiàn)代研究的心血管危險(xiǎn)因素一致。因此，臨床工作中應(yīng)注重中醫(yī)辨證分型屬氣虛、血瘀、痰濁型及老年心血管疾病患者的篩查，這也可能成為不穩(wěn)定型心絞痛防治的一個(gè)方向。

3.4生化指標(biāo)易損斑塊形成和破裂與穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生終點(diǎn)事件密切相關(guān)，生化指標(biāo)的檢測對判斷患者預(yù)后具有重要價(jià)值。膽固醇水平升高尤其是LDL-C水平升高是不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生發(fā)展的重要條件，是冠心病的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生終點(diǎn)事件的10患者入組時(shí)和發(fā)生終點(diǎn)事件時(shí)生化指標(biāo)比較，僅hs-CRP水平有明顯差異，其他生化指標(biāo)間未見明顯差異，且患者入組時(shí)生化指標(biāo)與發(fā)病天數(shù)間均無直線相關(guān)性。hs-CRP在不穩(wěn)定斑塊形成和發(fā)展過程中起重要作用，臨床上常將其作為早期檢測指標(biāo)以預(yù)測終點(diǎn)事件的發(fā)生[8-9]。但由于本研究樣本例數(shù)較少，未能發(fā)現(xiàn)患者其他生化指標(biāo)差異及其與發(fā)病天數(shù)之間的相關(guān)性，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。

中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，注重機(jī)體自身的調(diào)節(jié)及自身免疫力的提高。研究表明，大棗多糖可提高氣血兩虛模型小鼠紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)及單核-巨噬細(xì)胞集落刺激因子水平[10-11]。本組患者中亦有在西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療者，但中醫(yī)藥是否可以降低終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.5一級終點(diǎn)事件一級終點(diǎn)事件在穩(wěn)定型心絞痛終點(diǎn)事件中最為嚴(yán)重，因此，本研究對發(fā)生一級終點(diǎn)事件的患者進(jìn)行了重點(diǎn)分析。該例患者為男性，平時(shí)工作勞累且壓力大，喜食咸食，有高血壓病史和早發(fā)冠心病家族史，與其他患者相比，其睡眠質(zhì)量較差，吸煙>10支/d。從中醫(yī)證型上看，該例患者為氣虛血瘀型，入組時(shí)的血瘀證積分和中醫(yī)癥狀積分均處于較高水平，血瘀證癥狀和胸悶、胸痛等癥狀較重。該例患者的血糖控制不理想，LDL-C因服用他汀類藥物而控制較好，水平較低，但仍然未達(dá)到理想的2.00 mmol/L；ALT水平較高，考慮可能與他汀類藥物的影響有關(guān)。

1馬虹,廖曉星.慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南(1999年)——美國心臟病學(xué)院(ACC)/美國心臟學(xué)會(AHA)/美國醫(yī)師學(xué)院及美國內(nèi)科學(xué)會ACP-ASIM聯(lián)合議定[J].嶺南心血管病雜志,2000,6(3):215-216.doi:10.3969/j.issn.1007-9688.2000.03.023.

2廖曉星,馬虹.慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南(續(xù))(1999年)——美國心臟病學(xué)院(ACC)/美國心臟學(xué)會(AHA)/美國醫(yī)師學(xué)院及美國內(nèi)科學(xué)會(ACP-ASIM)聯(lián)合議定[J].嶺南心血管病雜志,2000,6(4):253-256.doi:10.3969/j.issn.1007-9688.2000.04.011.

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