張風(fēng)肖，寧曉然，鄭桂敏，于織波，李 芳，齊 晅，孫麗君

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種常見(jiàn)的慢性炎性脊柱關(guān)節(jié)病，髖關(guān)節(jié)受累并不少見(jiàn)，是AS致殘的主要原因之一[1]。目前本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但是大量研究證實(shí)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素12(IL-12)在AS的炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞進(jìn)展中都起著重要作用[2-3]，臨床研究亦表明，應(yīng)用TNF拮抗劑治療AS有很好的療效，但因價(jià)格昂貴而使其臨床應(yīng)用受限[4-5]。對(duì)于AS髖關(guān)節(jié)病變，傳統(tǒng)藥物治療效果差[6]，至今尚無(wú)理想的治療方法。本研究應(yīng)用玻璃酸鈉(sodium hyaluronate，SH)聯(lián)合復(fù)方倍他米松髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療45例伴有活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)病變的AS患者，并觀察患者血清中TNF-α和IL-12水平的變化，旨在探討SH聯(lián)合復(fù)方倍他米松髖關(guān)節(jié)腔注射對(duì)伴有髖關(guān)節(jié)病變的AS的療效以及可能的作用機(jī)制。

1　資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月—2012年6月在我科門診及病房就診的伴有髖關(guān)節(jié)病變的AS患者75例，均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的AS紐約分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并且有活動(dòng)性AS髖關(guān)節(jié)病變，包括單側(cè)或雙側(cè)髖部疼痛伴活動(dòng)受限，存在X線證實(shí)的髖關(guān)節(jié)間隙變窄。排除脊柱完全強(qiáng)直和(或)髖關(guān)節(jié)間隙完全消失，穿刺部位有感染，凝血功能障礙以及對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，試驗(yàn)組45例，其中男38例，女7例；年齡17～34歲，平均(27.2±6.7)歲；病程11個(gè)月～16年，平均(6.18±5.94)年；髖關(guān)節(jié)單側(cè)病變31例，雙側(cè)病變14例，共有59個(gè)髖關(guān)節(jié)受累。對(duì)照組30例，其中男25例，女5例；年齡16～37歲，平均(24.3±7.4)歲；病程10個(gè)月～20年，平均(8.06±6.28)年；髖關(guān)節(jié)單側(cè)病變19例，雙側(cè)病變11例，共有41個(gè)髖關(guān)節(jié)受累。兩組患者在年齡、性別、病程和受累關(guān)節(jié)數(shù)方面具有均衡性。

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)治療方案全部病例均給予柳氮磺吡啶1.0 g，2次/d，甲氨蝶呤7.5 mg，1次/周，以及美洛昔康7.5 mg，2次/d，口服，療程6周。

1.2.2分組治療方案試驗(yàn)組行髖關(guān)節(jié)腔藥物注射治療，選取髖關(guān)節(jié)前入路穿刺?；颊咂脚P，下肢伸直外旋位，腹股溝韌帶與股動(dòng)脈交叉外下方2.5～4.0 cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪孔巾，以腰穿針垂直刺入關(guān)節(jié)腔[8]，抽吸無(wú)回血；若有關(guān)節(jié)積液，抽盡后再將藥物注入，拔針加蓋無(wú)菌紗布，膠布固定，并囑患者術(shù)后24 h內(nèi)盡可能減少患肢活動(dòng)，每周注射1次，連續(xù)注射5次為1個(gè)療程。第一次注射復(fù)方倍他米松注射液(商品名得寶松，規(guī)格1 ml含二丙酸倍他米松5 mg，倍他米松磷酸鈉2 mg，Schering-plough labo NV生產(chǎn))1 ml，SH注射液(商品名施沛特，規(guī)格2 ml：20 mg，山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn))2 ml，第2～5次僅注射SH注射液2 ml。對(duì)照組僅于療程開(kāi)始第1天給予復(fù)方倍他米松注射液臀部肌肉注射1 ml。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)估Bath AS疾病活動(dòng)指數(shù)(bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)、Bath AS功能指數(shù)(bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Harris hip score，HHS)以及血清TNF-α和IL-12。分別于治療前和治療后6周對(duì)上述觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

1.4標(biāo)本采集與檢測(cè)常規(guī)抽取靜脈血5 ml，分離血清取上清，置-80 ℃凍存待測(cè)。TNF-α和IL-12試劑盒購(gòu)自北京晶美生物制劑有限公司，TNF-α和IL-12測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后BASDAI和BASFI的比較試驗(yàn)組患者BASDAI和BASFI治療后均較治療前降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.59，5.73；P<0.05)，對(duì)照組BASDAI和BASFI治療后均較治療前亦有降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.59，5.79；P<0.05)，且試驗(yàn)組治療前后的BASDAI和BASFI差值均較對(duì)照組大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.93，3.12；P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1　兩組治療前后BASDAI和BASFI的比較分)

注：BASDAI=Bath AS疾病活動(dòng)指數(shù)，BASFI=Bath AS功能指數(shù)；組內(nèi)治療前后比較，*P<0.05；組間差值比較，△P<0.05

2.2兩組治療前后HHS的比較試驗(yàn)組患者治療后的HHS較治療前高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而對(duì)照組治療前后HHS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3兩組患者治療前后TNF-α和IL-12水平的比較試驗(yàn)組患者TNF-α和IL-12水平治療后均較治療前降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.552，8.78；P<0.05)，對(duì)照組TNF-α和IL-12水平治療后均較治療前亦降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.41，5.02；P<0.05)，且試驗(yàn)組的治療前后TNF-α和IL-12水平差值均較對(duì)照組大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.64，P<0.01，見(jiàn)表3)。

2.4相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，TNF-α與IL-12呈正相關(guān)(r=0.4221，P<0.001)。

Table2Comparison of HHS pre- and post-treatment between the two groups

組別例數(shù)治療前治療后t值P值試驗(yàn)組4553.17±10.9075.84±9.98*-7.8<0.01對(duì)照組3056.14±11.6760.23±10.52△-2.02>0.05

表3　兩組治療前后TNF-α和IL-12的比較

注：TNF-α=腫瘤壞死因子-α,IL-12=白介素12；組內(nèi)治療前后比較，*P<0.05；組間差值比較，△P<0.05

3　討論

伴有髖關(guān)節(jié)病變的AS治療，目前多采用非甾體類消炎藥和抗風(fēng)濕藥物的聯(lián)合應(yīng)用，但是治療效果不甚理想[9]，TNF-α拮抗劑的出現(xiàn)給AS患者帶來(lái)了希望，但因價(jià)格昂貴眾多患者經(jīng)濟(jì)上難以承受，并且仍有1/3患者無(wú)效。本研究前期應(yīng)用SH聯(lián)合復(fù)方倍他米松髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射方法治療伴有髖關(guān)節(jié)病變的AS 33例取得了滿意療效，并且副作用小[10]。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采用BASDAI和BASFI對(duì)伴有髖關(guān)節(jié)病變的AS進(jìn)行療效評(píng)估，并觀察對(duì)患者血清促炎細(xì)胞因子的影響。本研究結(jié)果表明，髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射能夠顯著改善AS患者的BASDAI和BASFI，提高HHS，并且能更有效地降低血清TNF-α和IL-12水平，表明髖關(guān)節(jié)局部治療對(duì)伴有髖關(guān)節(jié)病變的AS有較好的療效，且可降低血清促炎細(xì)胞因子水平，為SH聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療伴有髖關(guān)節(jié)病變的AS治療的有效性和可能的作用機(jī)制提供了更多的臨床及理論依據(jù)。

全身糖皮質(zhì)激素治療AS髖關(guān)節(jié)病變可以抗炎止痛，起效快作用顯著，但是因其可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，故較少使用[11]。本研究表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組TNF-α和IL-12均明顯降低，BASDAI和BASFI顯著降低，表明在應(yīng)用非甾體類消炎藥和緩解病情抗風(fēng)濕藥物或免疫抑制劑同時(shí)配合輔以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松，能顯著改善活動(dòng)性AS患者的臨床癥狀及體征、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和軀體運(yùn)動(dòng)功能，以及降低血清促炎細(xì)胞因子水平，其療效優(yōu)于全身應(yīng)用激素，而且避免了全身應(yīng)用激素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。其作用可能是通過(guò)減少關(guān)節(jié)內(nèi)TNF-α產(chǎn)生而迅速消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕疼痛，快速誘導(dǎo)病情緩解[12]。透明質(zhì)酸鈉是一種大分子酸性黏多糖，由N-乙酰氨基葡萄糖與葡萄糖醛酸雙糖單位聚合而成，是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的重要組成部分，對(duì)關(guān)節(jié)起潤(rùn)滑作用。研究報(bào)道其還具有抗氧化[13]、免疫調(diào)節(jié)[14]、抗炎[15]和促進(jìn)創(chuàng)面愈合[16]等生物活性。同時(shí)SH還可滲入軟骨基質(zhì)與糖蛋白形成聚合體，有利于軟骨損傷的修復(fù)[17]，覆蓋和保護(hù)痛覺(jué)感受器，并與某些炎性遞質(zhì)結(jié)合從而緩解疼痛[18]；SH還可減少關(guān)節(jié)內(nèi)炎性細(xì)胞的數(shù)量，抑制中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的移動(dòng)和趨化，抑制巨噬細(xì)胞的吞噬功能[19]，以及減少白介素1(IL-1)、前列腺素E2(PGE2)等炎性遞質(zhì)的合成與釋放，減輕滑膜的炎癥反應(yīng)[20]。因此，在病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)補(bǔ)充外源性SH 有助于減緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，雖然TNF-α和IL-12水平在試驗(yàn)組和對(duì)照組均于治療后下降，但試驗(yàn)組TNF-α和IL-12水平下降的程度顯著大于對(duì)照組，表明SH可能具有降低TNF-α和IL-12的作用。

TNF-α是一種主要由活化的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的具有多種生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子，在多種免疫炎癥介導(dǎo)的疾病中發(fā)揮重要作用。AS患者的骶髂關(guān)節(jié)、外周滑膜及血清均檢測(cè)出TNF-α水平增高，因此推測(cè)體內(nèi)TNF-α水平的增高可能是AS患者病情活動(dòng)、關(guān)節(jié)破壞及骨質(zhì)疏松的重要因素[21]，TNF拮抗劑治療AS有效也支持這一理論[3-4]。IL-12是一種重要的細(xì)胞因子，主要由單核巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等抗原遞呈細(xì)胞分泌，與TNF-α具有協(xié)同促炎作用，被認(rèn)為是主要的促炎細(xì)胞因子。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控失衡在介導(dǎo)自身免疫疾病的發(fā)病中占有重要地位，細(xì)胞因子可通過(guò)自分泌/旁分泌，使其在關(guān)節(jié)滑液中含量增加，促使關(guān)節(jié)軟骨破壞，而關(guān)節(jié)軟骨的破壞又進(jìn)一步促使細(xì)胞因子或其他炎性遞質(zhì)釋放，形成惡性循環(huán)。國(guó)內(nèi)楊再興等[22]報(bào)道，IL-12 p70水平在活動(dòng)期AS患者血清中明顯升高，表明IL-12與AS發(fā)病密切相關(guān)。本研究表明，活動(dòng)性AS患者血清TNF-α及IL-12水平明顯升高，并且二者有明顯相關(guān)性，提示兩者在活動(dòng)性AS患者髖關(guān)節(jié)病變的發(fā)病中均具有促炎作用?；顒?dòng)性AS患者血清TNF-α及IL-12水平治療后較治療前明顯降低，因此檢測(cè)患者血清TNF-α及IL-12水平可作為評(píng)估藥物對(duì)AS髖關(guān)節(jié)病變療效的輔助指標(biāo)。

綜上所述，SH聯(lián)合復(fù)方倍他米松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可以快速有效地抑制促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而緩解AS的臨床癥狀，防止和減緩AS髖關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展，為臨床應(yīng)用SH聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療伴有髖關(guān)節(jié)病變的AS提供了理論依據(jù)。

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