劉 輝

肝膽外科擇期手術(shù)后疼痛十分常見(jiàn)，而且因?yàn)樘弁磳?dǎo)致患者臥床、肢體活動(dòng)不足，引起關(guān)節(jié)肌肉功能廢用、關(guān)節(jié)僵硬等狀況會(huì)嚴(yán)重影響患者康復(fù)[1]。不同的手術(shù)疼痛強(qiáng)度有所不同，按照疼痛分級(jí)，剖宮產(chǎn)術(shù)的疼痛等級(jí)為5～7級(jí)；乳腺手術(shù)為2～6級(jí)；開(kāi)胸手術(shù)為8～10級(jí)；而肝膽外科擇期手術(shù)也達(dá)到8～10級(jí)(10級(jí)為頂級(jí)疼痛)[2]。疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。因此，早期治療疼痛十分必要。對(duì)術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療[3]。而隨著生物-心理-社會(huì)新醫(yī)學(xué)模式的問(wèn)世，從整體醫(yī)學(xué)模式的角度來(lái)討論術(shù)后疼痛發(fā)生因素也有利于早期進(jìn)行疼痛的預(yù)防與處理[4-5]。本研究探討肝膽外科擇期手術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生情況及影響因素，為疼痛的預(yù)防與處理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1病例入選標(biāo)準(zhǔn)(1)了解并同意參與本次研究；(2)認(rèn)知正常、有中文表達(dá)能力者；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)擇期行手術(shù)者；(4)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.2一般資料選擇2008年2月—2011年11月我院肝膽外科符合上述病例入選標(biāo)準(zhǔn)的行擇期手術(shù)患者120例為研究對(duì)象，其中男68例，女52例；年齡18～84歲，平均(55.9±12.9)歲；婚姻狀況：已婚110例，未婚10例；有醫(yī)保65例，無(wú)醫(yī)保55例；文化程度：小學(xué)44例，初中37例，高中或中專(zhuān)22例，大專(zhuān)或本科12例，本科以上5例；疾病類(lèi)型：膽總管結(jié)石37例，膽囊結(jié)石36例，慢性膽囊炎24例，肝內(nèi)膽管結(jié)石23例。

表2　不同疾病術(shù)后疼痛時(shí)間比較

表3　術(shù)后疼痛影響因素多元線性逐步回歸分析結(jié)果

注：S-AI得分=術(shù)前焦慮得分，EPQ得分=艾森克得分

1.3治療方法均采用擇期手術(shù)治療，手術(shù)方法包括開(kāi)腹膽囊切除、腹腔鏡下手術(shù)切除、內(nèi)鏡下切除治療等。同時(shí)術(shù)后由麻醉醫(yī)師將鎮(zhèn)痛泵與患者身上留置的靜脈輸液管連接，采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，直至術(shù)后48 h后摘除。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)裝0.9%氯化鈉溶液100 ml、芬太尼0.01 mg/kg、氟哌利多5 mg。鎮(zhèn)痛泵指標(biāo)設(shè)置：流量16～20 μg/h，追加間隔時(shí)間15 min，單次追加量4～6 μg /次。

1.4調(diào)查內(nèi)容采用本院自擬的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，其內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、疾病類(lèi)型、醫(yī)保狀況、婚姻狀況、文化程度、術(shù)前焦慮(S-AI)得分、艾森克(EPQ)得分、鎮(zhèn)痛方法等。研究者分別于術(shù)前、術(shù)后向受試者講明調(diào)查的意義與目的，然后由受試者自行填寫(xiě)問(wèn)卷，本次調(diào)查的有效率為100%。

1.5觀察指標(biāo)疼痛程度的測(cè)量采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)，采用10 cm長(zhǎng)的直線，兩端分別標(biāo)有“無(wú)疼痛”(0)和“最嚴(yán)重的疼痛”(10)，VAS評(píng)分≥4分作為術(shù)后疼痛的判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。術(shù)后2、12、24、48 h評(píng)定VAS評(píng)分，統(tǒng)計(jì)不同疾病類(lèi)型患者術(shù)后疼痛開(kāi)始時(shí)間、疼痛結(jié)束時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間，同時(shí)分析術(shù)后疼痛的影響因素。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后不同時(shí)間患者VAS評(píng)分和疼痛發(fā)生率比較術(shù)后2、12、24、48 h VAS評(píng)分和疼痛發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中VAS評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；疼痛發(fā)生率術(shù)后2 h與術(shù)后12、24、48 h比較，術(shù)后12 h與術(shù)后48 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1術(shù)后不同時(shí)間患者VAS評(píng)分和疼痛發(fā)生率比較

Table1Comparison of VAS scores and the incidence of pain in different postoperative times

時(shí)間VAS評(píng)分(分)疼痛發(fā)生率〔n(%)〕術(shù)后2h669±062　　　89(742)　　術(shù)后12h632±125?　　32(267)?　術(shù)后24h400±132?△　20(167)?　術(shù)后48h321±036?△▲10(83)?△檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值19012●　　5963P值<005<005

注：與術(shù)后2 h比較，*P<0.05；與術(shù)后12 h比較，△P<0.05；與術(shù)后24 h比較，▲P<0.05；VAS評(píng)分=視覺(jué)模擬評(píng)分；●為F值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

2.2不同疾病術(shù)后疼痛時(shí)間比較膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后疼痛開(kāi)始時(shí)間、疼痛結(jié)束時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3術(shù)后疼痛的影響因素分析以術(shù)后12 h的疼痛為因變量，對(duì)影響術(shù)后VAS評(píng)分的因素作多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛方法、術(shù)前S-AI得分、術(shù)前EPQ得分進(jìn)入回歸模型(P<0.05，見(jiàn)表3)。

3　討論

疼痛是表現(xiàn)為心理和行為上的一系列反應(yīng)以及情感上一種不愉快的經(jīng)歷，幾乎可見(jiàn)于所有的肝膽外科擇期手術(shù)患者[7]。疼痛本身可以引起患者活動(dòng)耐力的降低、誘發(fā)抑郁或沮喪，導(dǎo)致疲乏的發(fā)生；疼痛還可以影響食欲和睡眠，導(dǎo)致患者體能的降低，精神不振，疲乏癥狀加重。當(dāng)患者處于十分疲乏時(shí)，對(duì)疼痛的感覺(jué)加劇，而忍耐性降低[8]。而肝膽外科擇期手術(shù)是疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈的手術(shù)之一，術(shù)后疼痛程度最為嚴(yán)重。不過(guò)隨著手術(shù)治療的完成，疾病得到痊愈，患者身體的自身疼痛情況將逐漸下降。本研究結(jié)果也顯示，VAS評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較有差異，隨著時(shí)間的推移，疼痛程度逐漸緩解；疼痛發(fā)生率術(shù)后12、24、48 h與術(shù)后2 h，術(shù)后48 h較術(shù)后12 h減少。

不少肝膽外科擇期手術(shù)患者因?yàn)閾?dān)心圍術(shù)期疼痛帶來(lái)的不良反應(yīng)，常能忍則忍，結(jié)果備受疼痛煎熬。疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。因此，早期鎮(zhèn)痛十分必要。對(duì)術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛最好能采取超前、聯(lián)合、全程的原則[9]。將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[10]。本研究患者均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示術(shù)后疼痛都得到了控制，VAS評(píng)分與疼痛發(fā)生率逐漸下降。

同時(shí)膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后疼痛開(kāi)始時(shí)間、疼痛結(jié)束時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間無(wú)差異。主要原因可能在于上述肝膽外科外科疾病患者的疾病嚴(yán)重程度比較一致，都在本科室進(jìn)行治療，對(duì)于預(yù)后都有很好的心理準(zhǔn)備。

本研究多元線性逐步回歸分析結(jié)果表明，鎮(zhèn)痛方法、術(shù)前S-AI得分、術(shù)前EPQ得分為術(shù)后疼痛主要的危險(xiǎn)因素。一般來(lái)說(shuō)，自控靜脈鎮(zhèn)痛方法的患者疼痛程度低于使用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛的患者。自控靜脈鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛有效且不良反應(yīng)小，有研究報(bào)道自控靜脈鎮(zhèn)痛有效率達(dá)89.77%[11]。同時(shí)自控靜脈鎮(zhèn)痛可由患者自我控制，從而緩解疼痛。有研究顯示焦慮也會(huì)加重痛感覺(jué)，越是焦慮的患者對(duì)于疼痛會(huì)有越嚴(yán)重的心理反應(yīng)[12]。提示可以在術(shù)前評(píng)估患者的狀態(tài)焦慮水平以預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛，并對(duì)術(shù)前焦慮水平高的患者進(jìn)行抗焦慮干預(yù)以期降低術(shù)后疼痛。人格特征是個(gè)性的核心，個(gè)性特征直接關(guān)系到個(gè)體認(rèn)知評(píng)價(jià)系統(tǒng)，情緒不穩(wěn)定型人格患者更易感到術(shù)后疼痛，對(duì)于這些患者可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛及抗焦慮的干預(yù)。

總之，肝膽外科擇期手術(shù)患者術(shù)后疼痛是一種主觀感覺(jué)，鎮(zhèn)痛方法、術(shù)前S-AI得分、術(shù)前EPQ得分為主要的危險(xiǎn)因素。

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