張東彥，王中戰(zhàn)，趙建忠，張建軍

疫苗接種是預(yù)防傳染病最經(jīng)濟(jì)有效的手段，我國(guó)實(shí)行擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃后，已將國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗增加到14種，疫苗使用量和接種人群不斷擴(kuò)大[1]，傳染病得到有效控制，公眾對(duì)傳染病的關(guān)注轉(zhuǎn)向?qū)σ呙绨踩缘年P(guān)注[2]。疫苗接種后死亡病例的出現(xiàn)影響到家庭和免疫規(guī)劃工作正常開展；關(guān)注死亡病例的調(diào)查診斷，對(duì)完善免疫規(guī)劃工作十分必要?，F(xiàn)將北京市豐臺(tái)區(qū)2007—2011年發(fā)生的3例疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)(adverse events following immunization,AEFI)死亡病例報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1定義AEFI是指在預(yù)防接種后發(fā)生的懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)或事件。AEFI分為不良反應(yīng)、疫苗質(zhì)量事故、接種事故、偶合癥、心因性反應(yīng)5大類。不良反應(yīng)又包括一般反應(yīng)和異常反應(yīng)[3]。

1.2資料來源與分析

1.2.1死亡病例資料使用《豐臺(tái)區(qū)AEFI個(gè)案調(diào)查表》對(duì)報(bào)告的死亡病例進(jìn)行個(gè)案現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；詢問兒童監(jiān)護(hù)人，調(diào)查病例的基本情況、既往接種史、患病情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況、本次發(fā)病情況；收集病例的臨床病歷、尸檢報(bào)告等。分析發(fā)病與預(yù)防接種的關(guān)聯(lián)性。

1.2.2門診接種資料現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查門診及接種醫(yī)生資質(zhì)、接種操作實(shí)施情況、其他受種兒童的反應(yīng)情況，并收集相關(guān)資料。分析是否為接種差錯(cuò)事故。

1.2.3疫苗資料現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查接種門診疫苗的管理、使用情況，確認(rèn)疫苗來源；查看豐臺(tái)區(qū)疾病預(yù)防控制中心疫苗發(fā)放、領(lǐng)取記錄進(jìn)行疫苗核對(duì)。查閱豐臺(tái)區(qū)疾病預(yù)防控制中心同批次疫苗AEFI報(bào)告情況，與既往同類疫苗比較不良反應(yīng)發(fā)生率有無增高。分析是否為疫苗質(zhì)量問題。

1.2.4專家調(diào)查診斷資料召開包括流行病學(xué)專家、臨床醫(yī)學(xué)專家、藥學(xué)專家在內(nèi)的專家診斷會(huì)，并收集相關(guān)資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Excel 2007進(jìn)行資料整理，描述性流行病學(xué)方法進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1基本情況北京市豐臺(tái)區(qū)2007—2011年共接到AEFI死亡病例報(bào)告3例，發(fā)生率為0.57/100萬劑；其中2例為偶合癥，其死因與預(yù)防接種無關(guān)，1例為胸腺淋巴體質(zhì)兒童，接種疫苗后促發(fā)過敏反應(yīng)。3例死亡病例報(bào)告時(shí)間散在各年份，均為外地戶籍兒童，3～20月齡，均為女孩，第1胎，第1產(chǎn)，父母體健，無家族遺傳史。

2.2接種情況3名兒童涉及的疫苗分別為脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸(OPV)、吸附無細(xì)胞百日咳、白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(DTaP)；甲型肝炎滅活疫苗(HepA-Ⅰ)；DTaP。兒童甲、兒童乙涉及疫苗為第一類疫苗；兒童丙涉及疫苗為第二類疫苗(見表1)。所有涉及的疫苗均來源于北京市疾病預(yù)防控制中心，由豐臺(tái)區(qū)疾病預(yù)防控制中心領(lǐng)取、購(gòu)買、分發(fā)、出售給接種單位使用。所有疫苗冷鏈運(yùn)輸、保存，有相關(guān)記錄，有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局簽發(fā)的生物制品審批簽發(fā)合格證，均在有效期內(nèi)使用。疫苗均是單支使用。接種單位和接種醫(yī)生均有疫苗接種相關(guān)資質(zhì)。上述3名兒童監(jiān)護(hù)人均在接種前簽署了知情同意書，操作符合衛(wèi)生部《預(yù)防接種工作規(guī)范》要求。3名兒童接種疫苗情況見表1。

2.3臨床表現(xiàn)兒童甲接種OPV、DTaP后次日凌晨，其母親發(fā)現(xiàn)其死亡，發(fā)病時(shí)間不詳。

兒童乙接種HepA-Ⅰ后10 h，出現(xiàn)發(fā)熱，精神不好，在醫(yī)院按上呼吸道感染進(jìn)行輸液治療1 d半，后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，于接種后第3天死亡；尸檢結(jié)果：患兒因急性病毒性心肌炎致循環(huán)、呼吸功能衰竭死亡。

兒童丙接種DTaP后11 h左右出現(xiàn)抽搐，牙關(guān)緊閉，翻白眼，肌肉僵直，眼圈發(fā)青，不哭鬧，10 min左右出現(xiàn)意識(shí)不清，到醫(yī)院搶救3 h，無效死亡；尸檢結(jié)果：符合疫苗注射后過敏反應(yīng)的表現(xiàn)；由此引起的休克、循環(huán)衰竭為患兒死亡的直接原因。患兒全身淋巴組織增生，脾臟明顯增大(質(zhì)量56 g，正常為30 g)。胸腺超過參考值上限(質(zhì)量56 g，文獻(xiàn)報(bào)道參考值為20～38 g)，腎上腺萎縮。

2.4病例報(bào)告情況監(jiān)護(hù)人在病例死亡后到相關(guān)部門報(bào)告的時(shí)間為7～22 h，接報(bào)部門有派出所、接種單位。相關(guān)部門在接到監(jiān)護(hù)人報(bào)告后均是2 h內(nèi)向豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生局或豐臺(tái)區(qū)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，豐臺(tái)區(qū)疾病預(yù)防控制中心在接到報(bào)告后均立即前往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查(見表2)。

2.5相關(guān)疫苗AEFI監(jiān)測(cè)情況3例死亡病例接種的同批次疫苗AEFI監(jiān)測(cè)顯示，均無AEFI報(bào)告。批號(hào)為2006110708的OPV使用 6 308劑，批號(hào)為2006090101的DTaP 使用4 692劑；批號(hào)為2008052105的HepA-Ⅰ使用1 864劑；批號(hào)為YC14B097DA 的DTaP使用885劑。

2.6調(diào)查診斷情況病例開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式均以衛(wèi)生局為領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，以疾病預(yù)防控制中心為主導(dǎo)，多部門協(xié)作參與調(diào)查。兒童甲由豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生局組織專家進(jìn)行AEFI調(diào)查診斷，給出結(jié)論；兒童乙、丙由豐臺(tái)區(qū)疾病預(yù)防控制中心組織專家進(jìn)行初步調(diào)查診斷，北京市疾病預(yù)防控制中心組織專家進(jìn)行最終調(diào)查診斷，給出結(jié)論(見表2)。

注：OPV=脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸，DTaP=吸附無細(xì)胞百日咳、白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗，HepA-Ⅰ=甲型肝炎滅活疫苗

表2　北京市豐臺(tái)區(qū)2007—2011年預(yù)防接種后3名死亡病例調(diào)查診斷情況

3　討論

本研究結(jié)果顯示，北京市豐臺(tái)區(qū)2007—2011年發(fā)生了3例AEFI死亡病例，報(bào)告發(fā)生率為0.57/10萬，2例確定為偶合癥，1例為胸腺淋巴體質(zhì)兒童接種疫苗后誘發(fā)過敏反應(yīng)。該結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5]。偶合癥是預(yù)防接種后死亡常見的類型，中國(guó)疫苗每批次均經(jīng)過國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局檢定，實(shí)行冷鏈管理制度，由預(yù)防接種引起的死亡十分罕見，規(guī)范接種合格的疫苗是安全的[6]。

在AEFI死亡病例調(diào)查時(shí)，應(yīng)依據(jù)預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法和《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》進(jìn)行，逐一排除疫苗質(zhì)量問題、接種差錯(cuò)，結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查資料、疫苗學(xué)特征、臨床特征等確定是異常反應(yīng)還是偶合癥。但首要工作必須最快時(shí)間與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，取得家長(zhǎng)信任。本研究對(duì)3例死亡病例的調(diào)查，都是多部門參與，這可增加家長(zhǎng)對(duì)調(diào)查者的信任程度，同時(shí)執(zhí)法、監(jiān)督部門的介入可以提高資料信息的真實(shí)性。依法、科學(xué)、客觀地開展調(diào)查診斷是保證各方權(quán)益的關(guān)鍵。

《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》要求因接種第一類疫苗引起預(yù)防接種異常反應(yīng)需要對(duì)受種者予以補(bǔ)償?shù)?，補(bǔ)償費(fèi)用由省、自治區(qū)、直轄市人民政府財(cái)政部門在預(yù)防接種工作經(jīng)費(fèi)中安排。因接種第二類疫苗引起預(yù)防接種異常反應(yīng)需要對(duì)受種者予以補(bǔ)償?shù)?，補(bǔ)償費(fèi)用由相關(guān)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)。2012年5月北京市頒布了《北京市預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法(試行)》，建立起可行的異常反應(yīng)補(bǔ)償機(jī)制，為基層接種醫(yī)生、免疫規(guī)劃工作者、管理人員提供了處理異常反應(yīng)的依據(jù)，同時(shí)保障了受種者的權(quán)益[7]。

本研究中出現(xiàn)的接種疫苗后誘發(fā)過敏反應(yīng)死亡的病例為胸腺淋巴體質(zhì)兒童，胸腺淋巴體質(zhì)是一種特異性體質(zhì)，生前不易診斷，一般為死后尸體解剖確診，1986—2010年中國(guó)期刊總庫(kù)中收錄的接種疫苗誘發(fā)猝死的胸腺淋巴體質(zhì)病例共8例[8-9]。此類兒童不能接種疫苗。在疫苗不良反應(yīng)中85%是過敏反應(yīng)，其中速發(fā)過敏反應(yīng)是致命的，且多發(fā)生于接種后1 h內(nèi)，搶救必須迅速、準(zhǔn)確[10]。因此為防止嚴(yán)重事件發(fā)生，接種疫苗后應(yīng)留觀30 min。

接種醫(yī)生具有良好的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，持證上崗，掌握疫苗接種禁忌證，在接種前及時(shí)通過問詢和查體發(fā)現(xiàn)身體異常兒童，可以有效減少疫苗接種后嚴(yán)重事件的發(fā)生。同時(shí)免疫規(guī)劃工作者開展對(duì)異常身體條件兒童免疫接種程序的相關(guān)研究，可以更好地保障兒童的健康權(quán)益。目前兒童家長(zhǎng)對(duì)兒童健康普遍重視，但對(duì)AEFI了解不足，只有50%的家長(zhǎng)在就醫(yī)后≤1 d的時(shí)間向接種門診報(bào)告情況。中國(guó)AEFI監(jiān)測(cè)為被動(dòng)監(jiān)測(cè)，報(bào)告主要來源于兒童監(jiān)護(hù)人。因此加大對(duì)兒童監(jiān)護(hù)人AEFI知識(shí)的普及力度，使其了解兒童接種前后注意事項(xiàng)，如實(shí)反映兒童健康狀況，并在發(fā)生AEFI后能及時(shí)診治，配合相關(guān)部門開展調(diào)查，同樣可以減少AEFI的發(fā)生，保障受種者利益。

1衛(wèi)生部.擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃實(shí)施方案[S].2007.

2郭飚,Rutherfood S,Chu C.疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)對(duì)免疫規(guī)劃項(xiàng)目的負(fù)面影響及應(yīng)對(duì)策略[J].中國(guó)疫苗和免疫,2008,14(6)：549-552.

3衛(wèi)生部，國(guó)家食品藥品監(jiān)管局.全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案[S].2010.

4胡家瑜,黃卓英,陶黎納,等.上海市2006～2008年預(yù)防接種后死亡病例分析[J].中國(guó)疫苗和免疫,2010,16(2):165-168.

5王富珍,崔富強(qiáng),劉大衛(wèi),等.接種乙型肝炎疫苗后10例嬰兒死亡的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)分析[J].中國(guó)疫苗和免疫,2009,15(1):52-57.

6史淑芬，孫穆，王慶，等.北京市西城區(qū)2005-2009年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2402.

7蘭蓓,張東彥,王中戰(zhàn),等.吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(3):1050-1052.

8張雪,張東彥,蘭蓓,等.胸腺淋巴體質(zhì)患兒接種疫苗誘發(fā)死亡報(bào)告1例及國(guó)內(nèi)其他同類病例報(bào)告分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(5):704-709.

9迮文遠(yuǎn),陳海平,宋繼萍.感染性疾病的免疫預(yù)防[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:88.

10張東彥,王中戰(zhàn),蘭蓓,等.2008—2011年北京市豐臺(tái)區(qū)嚴(yán)重預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)分析[J].疾病監(jiān)測(cè),2013,28(3):216-219.