方 法，王海江

對于胃癌的治療，外科手術具有其他治療方式不可比擬的臨床療效。1997年，Goh等[1]首次采用腹腔鏡胃癌D2根治術治療進展期胃癌，其帶來的微創(chuàng)理念對傳統(tǒng)開腹手術產(chǎn)生了極大的沖擊，但其安全性、可行性及患者預后一直是人們爭論的焦點。本研究選取我院胃腸外科近年收治的111例局部進展期胃竇癌患者，按照患者手術意愿及手術方式分為腹腔鏡組和開腹組，對比兩組患者的手術情況、并發(fā)癥及累積生存率等，旨在探討腹腔鏡輔助手術治療局部進展期胃竇癌的臨床療效，為臨床工作提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料我院胃腸外科2009年1月—2010年12月收治的局部進展期胃竇癌患者共111例，其中男52例，女59例；年齡31～75歲；漢族97例，少數(shù)民族14例。按照患者手術意愿及手術方式分為腹腔鏡組50例和開腹組61例。本研究在患者術前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者簽署倫理同意書及手術知情同意書。兩組患者性別、年齡、民族、腫瘤大小、有無術前合并癥、手式方式、病理類型及腫瘤大體類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：(1)經(jīng)術前病理檢查明確診斷為腺癌，并通過體檢、胸部X線、胸腹盆腔CT、腫瘤相關抗原系列檢查等確定雙肺、肝臟、骨骼、腹腔無種植轉移；(2)全身重要臟器無嚴重功能障礙，能耐受手術；(3)術前腫瘤臨床T分期為T2～T3。排除標準：(1)多原發(fā)胃癌；(2)術中探查有遠處轉移；(3)幽門梗阻需急診手術；(4)腹腔鏡技術受限者納入開腹組。

1.3手術方法兩組患者的手術均由同一組手術醫(yī)師完成。開腹組采用傳統(tǒng)開腹手術，上腹正中繞臍切口，按傳統(tǒng)方式行D2根治術。腹腔鏡組采用腹腔鏡輔助手術，常規(guī)5孔法操作，建立氣腹，壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar放置腹腔鏡。術中遵循：(1)均行D2根治術；(2)腫瘤及周圍組織整塊切除；(3)無瘤原則。為預防腹腔和腹壁切口種植，同時采取以下措施：(1)勿直接鉗夾腫瘤；(2)標本從切口保護圈中取出；(3)標本取出后0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔和切口，并在腹腔內(nèi)灑入氟尿嘧啶植入劑，移走保護圈后再次沖洗切口，先解除氣腹后拔取套管。腹腔鏡組鏡下用超聲刀和電刀分離橫結腸系膜前葉(見圖1)，處理胃周血管(見圖2)，進行淋巴結清掃(見圖3)[2]。

表1　兩組患者一般資料比較

注：*為t值

圖1游離胃結腸韌帶圖2游離胃網(wǎng)膜右血管圖3清掃12a組淋巴結

Figure1Free gastrocolic ligamentFigure2Free gastroepiploic right vascularFigure3Cleaning lymph nodes of 12a

1.4觀察指標(1)手術情況：包括手術時間、術中出血量、腫塊距遠切端距離、切口長度、淋巴結清掃數(shù)目、腸道功能恢復時間、術后住院時間等；(2)并發(fā)癥：包括切口脂肪液化、肺部感染、吻合口狹窄、尿路感染、胃排空障礙等；(3)術后1、3年累積生存率及平均生存時間等，部分隨訪時間未滿3年患者按照不完全數(shù)據(jù)進行處理。

1.5隨訪所有患者術后6個月內(nèi)每個月復查胸部X線、腹腔B超及腫瘤相關抗原，每4～6個月行電子纖維胃鏡及CT檢查。截至2012年4月底，6例患者失訪，隨訪率為94.6%，中位隨訪時間為27.9個月。失訪患者按最后1次隨訪資料進行統(tǒng)計，完全失訪或非腫瘤死亡患者按統(tǒng)計分析要求列為截尾數(shù)據(jù)進行處理。

2　結果

2.1手術情況腹腔鏡組46例患者完成根治手術，4例患者因既往行膽囊切除術、肝門部粘連較嚴重、12a組淋巴結清掃困難而中轉開腹，但該4例患者腹腔鏡下已完成除12a組淋巴結清掃以外其他手術操作，其數(shù)據(jù)仍歸為腹腔鏡組；開腹組61例患者均完成根治手術。圍術期腹腔鏡組有1例(2.0%)患者輸血，開腹組有9例(14.8%)，腹腔鏡組輸血率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.453，P=0.022)。腹腔組手術時間長于開腹組，術中失血量及切口長度小于開腹組，腸道功能恢復時間及術后住院時間短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組腫塊距遠切端距離、清除淋巴結數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2并發(fā)癥腹腔鏡組術后出現(xiàn)切口脂肪液化1例、肺部感染1例、吻合口狹窄1例、尿路感染1例、皮下氣腫1例；開腹組出現(xiàn)切口脂肪液化7例、胃排空障礙2例、肺部感染2例、尿路感染2例、腹腔內(nèi)出血1例、小腸梗阻1例、腹腔感染1例、淋巴漏1例。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率(10.0%，5/50)低于開腹組(27.9%，17/61)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.521，P=0.030)。

表2　兩組患者手術情況比較

注：*為U值

2.31、3年累積生存率及平均生存時間腹腔鏡組1年累積生存率為78.0%，開腹組為81.8%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組3年累積生存率52.5%，開腹組為53.0%，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組平均生存時間為(28.2±1.4)個月，開腹組為(28.5±1.2)個月，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見圖4)。

圖4　兩組患者的生存曲線(Kaplan-Meier法)

3　討論

由于胃供應血管豐富、解剖層面多、淋巴轉移途徑復雜、吻合技術難度大等原因，使得微創(chuàng)外科在胃癌手術中的應用受到了限制，目前對于腹腔鏡輔助手術治療的安全性和可行性仍缺乏大量的隨機對照試驗研究。1991年，Kitano等[3]完成了首例腹腔鏡胃癌根治術，使得腹腔鏡胃癌根治術成為現(xiàn)實；2002年，Kitano等[4]再次報道對 116 例早期胃癌患者進行了腹腔鏡輔助下胃癌根治術，45個月的術后隨訪結果顯示，患者無腫瘤復發(fā)或穿刺孔癌細胞種植轉移。本研究結果顯示，腹腔鏡組與開腹組的腫塊距遠切端距離、淋巴結清掃數(shù)目無差異，表明腹腔鏡輔助手術治療局部進展期胃竇癌可達到與傳統(tǒng)開腹手術相同的臨床療效，與文獻報道一致[5-8]。

手術時間是評判一種新術式的一項重要指標。Tokunaga等[9]研究報道，即使經(jīng)過專業(yè)的腹腔鏡胃癌手術培訓，腹腔鏡輔助手術時間仍較開腹手術時間長。本研究結果顯示，腹腔鏡組手術時間長于開腹組，分析其原因主要有以下幾個方面：(1)相對于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡手術操作難度更高，術區(qū)暴露相對困難，加之應用初期操作配合度較低，手術時間延長在所難免；(2)腹腔鏡技術存在學習曲線[10-11]；(3)部分患者因既往有腹部手術史，腹腔部分組織粘連導致操作難度進一步加大，使手術操作時間延長。目前，腹腔鏡輔助手術治療進展期胃竇癌仍處于手術模仿期和認識解剖平面階段，相信隨著操作技術的不斷成熟以及腹腔鏡手術經(jīng)驗的不斷積累，等達到血管解剖認識期階段時，相應的手術時間可以更接近傳統(tǒng)開腹手術時間或更短。

超聲刀技術的引進使腹腔鏡手術中的出血量及組織分離難度下降，且與電刀相比，術中產(chǎn)生煙和碳更少[12-13]；超聲刀的正確使用能夠減少手術對機體的副損傷，縮短患者術后恢復時間[14-18]，而超聲刀能否正確使用直接影響了其止血效果，切割時血管未完全凝固切斷或在血管較多處僅夾住部分血管切斷均可引起出血。目前，臨床上使用較多的清潔方法為吸引器清潔視野，超聲刀夾持出血點，慢速檔凝固止血。Varela等[19]研究表明，腹腔鏡組術中平均出血量明顯低于開腹組(138 ml與357 ml)，本研究結果顯示，腹腔鏡組術中失血量及切口長度小于開腹組，腸道功能恢復時間及術后住院時間短于開腹組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，具有明顯優(yōu)勢，與文獻報道結果相似[20-21]。

切口和腹腔癌細胞種植轉移直接影響患者的預后，而CO2氣腹壓力大小是否引起脫落的癌細胞種植尚存爭議。本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組有1例患者短期內(nèi)發(fā)生腹腔種植轉移，分析可能與以下因素有關：(1)脫落癌細胞的直接種植；(2)Trocar切口損傷以及CO2沿Trocar的泄漏；(3)癌細胞的霧化狀態(tài)；(4)人工氣腹對細胞免疫的影響[22-25]。同時，當癌細胞達到一定數(shù)量后，會通過持續(xù)性CO2氣腹的壓力差從收集孔隙中逃逸，部分癌細胞會黏附于切口或切口周緣，從而造成切口種植，即“煙囪效應”[26]。因此，腹腔鏡輔助手術應嚴格遵守無瘤原則，秉承無瘤技術的應用，取出標本時合理使用保護圈保護切口，采用蒸餾水浸泡或沖洗腹腔及切口，腹腔內(nèi)局部使用氟尿嘧啶植入劑殺滅殘存癌細胞，最終達到減少癌細胞種植風險的目的。

中轉開腹是腹腔鏡輔助手術常見的問題之一，如何降低中轉開腹率一直是微創(chuàng)外科努力的方向。Dulucq等[27]報道，8例腹腔鏡下全胃切除和11例腹腔鏡下胃大部切除患者無一例中轉開腹；Pugliese等[28]報道，48例腹腔鏡全胃和胃大部切除患者僅1例因腫瘤巨大而中轉開腹；Shimizu等[29]報道，100例腹腔鏡胃癌患者有8例中轉開腹，中轉開腹率為8%。本研究腹腔鏡組共有4例患者中轉開腹，其中3例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，究其原因雖然與患者既往手術史有關，但器械操作熟練程度及操作者的經(jīng)驗欠缺也不容忽視，如操作者未能對中轉開腹指征有效掌控，手術耗時必然增加，影響患者術后恢復。在實際工作中，當腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)以下情況時則需中轉開腹：(1)腫瘤體積過大，侵犯周圍組織嚴重；(2)腫瘤或腫大淋巴結包繞胃周重要血管主干；(3)正常解剖間隙喪失；(4)患者肥胖，腹腔組織廣泛粘連；(5)疑有其他臟器轉移，腹腔鏡不能觸診，易遺漏病變；(6)術中大出血、醫(yī)源性損傷等。

累積生存率是判斷惡性腫瘤治療效果的重要指標。日本的一項多中心非隨機對照研究表明,1 294例腹腔鏡下早期胃癌切除術患者的術中死亡率是0,術后Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱ期患者分別占93.7%、5.8%、0.5%；中位隨訪時間為36個月,只有0.6%的患者復發(fā),Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱ期患者5年無病生存率分別為99.8%、98.7%、85.7%；腹腔鏡輔助胃癌根治術的遠期療效較傳統(tǒng)開腹胃癌根治術具有明顯的優(yōu)勢[30]。本研究結果顯示，腹腔鏡組1、3年累積生存率及平均生存時間與開腹組相比均無差異。腹腔鏡術前嚴格把握患者手術適應證、術中規(guī)范操作，腹腔鏡輔助手術可取得與傳統(tǒng)開腹手術相近的術后生存時間，與文獻報道一致[30]。

綜上所述，腹腔鏡輔助手術治療局部進展期胃竇癌可達到與傳統(tǒng)開腹手術相同的臨床療效，并有助于縮短切口長度及術后恢復時間，減少術中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。但由于本研究樣本量較小、隨訪時間較短，未能得到腹腔鏡輔助手術治療局部進展期胃竇癌的遠期臨床療效。相信隨著腹腔鏡手術技術的不斷成熟，腹腔鏡輔助手術治療局部進展期胃竇癌一定會具有更廣闊的發(fā)展前景。

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