趙鴻雁

頸椎損傷尤其是高位頸髓損傷的患者常因呼吸肌受累而合并呼吸衰竭，這些患者通常需要內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后也常因呼吸功能障礙需要較長時間的機械通氣，由于氣管切開比經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管具有明顯優(yōu)勢，因此推薦這些患者早期行氣管切開術(shù)[1]。但頸椎前路手術(shù)是目前頸椎損傷最常用的手術(shù)方式，因氣管切開傷口和頸椎前路手術(shù)傷口距離較近，理論上容易引起交叉感染導(dǎo)致深部組織感染或植入物感染?？紤]到上述問題，臨床醫(yī)生常等到手術(shù)傷口痊愈后再行氣管切開術(shù)，但這可能導(dǎo)致呼吸功能管理受到限制，增加了肺部感染的發(fā)生率。經(jīng)皮氣管套管導(dǎo)入術(shù)較傳統(tǒng)的氣管切開具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，本研究旨在探討早期與晚期經(jīng)皮氣管套管導(dǎo)入術(shù)對頸前路手術(shù)患者術(shù)后感染發(fā)生率的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月—2012年6月大慶油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的因頸椎外傷需行頸椎前路手術(shù)患者52例，均在受傷后3 d內(nèi)行手術(shù)治療，均因可能需長期的機械通氣而行氣管切開術(shù)。采用前瞻性研究方法，將52例患者以簡單隨機序列表法隨機分為早期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組(20例)和晚期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組(32例)。頸椎術(shù)后與氣管套管導(dǎo)入術(shù)的時間<3 d定義為早期氣管切開；頸椎術(shù)后與氣管套管導(dǎo)入術(shù)的時間≥3 d定義為晚期氣管切開。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分、損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score，ISS)、美國脊髓損傷協(xié)會(American spinal injury association，ASIA)評級(用以判斷頸髓損傷程度)、受傷機制、受損平面間有可比性(P>0.05)；而兩組患者伴隨損傷的構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：APACHE Ⅱ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ，ISS=損傷嚴(yán)重度評分，ASIA=美國脊髓損傷協(xié)會；*為t值

1.2方法氣管套管導(dǎo)入術(shù)采用導(dǎo)絲擴張鉗法，患者仰臥位，肩下墊高，頭頸部保持中線位，常規(guī)消毒、鋪巾。用1%利多卡因5 ml加1∶10萬腎上腺素局麻，適當(dāng)輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，在第2和3氣管軟骨間隙之間的正前方皮膚作一長1.0～1.5 cm的橫行切口，經(jīng)切口用穿刺套管針于第2和3氣管軟骨間隙之間進行穿刺，證實穿刺針在氣管內(nèi)后拔出針芯，置入導(dǎo)絲，抽出穿刺套管。擴張器沿導(dǎo)絲擴開氣管前組織及氣管前壁后，再用氣管擴張鉗順導(dǎo)絲擴張一次，拔出擴張鉗，沿導(dǎo)絲將氣管套管送入氣管，拔出管芯和導(dǎo)絲。吸引管插入氣管套管，證實氣道通暢后，將套囊充氣，最后固定氣管套管。

1.3觀察指標(biāo)觀察和收集患者的年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、ISS、ASIA評級、受傷機制、頸椎受損平面、伴隨損傷、氣管切開時間(頸椎前路術(shù)后到氣管套管導(dǎo)入術(shù)的時間)、機械通氣時間、ICU住院時間、鎮(zhèn)靜天數(shù)、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率及氣管切開口感染、氣胸、皮下氣腫、出血、氣管食管瘺、頸椎手術(shù)切口感染、頸椎手術(shù)植入物感染、周圍組織蜂窩組織炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)比較兩組的氣管切開時間、機械通氣時間、ICU住院時間、VAP發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組鎮(zhèn)靜天數(shù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2　兩組患者觀察指標(biāo)比較

注：VAP=呼吸機相關(guān)性肺炎；*為χ2值

2.2并發(fā)癥發(fā)生率比較52例患者均順利完成經(jīng)皮氣管套管導(dǎo)入術(shù)，平均手術(shù)時間為15 min。早期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組出現(xiàn)輕微出血1例；晚期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組出現(xiàn)氣管切開口感染和少量出血各1例，兩組均未見頸椎手術(shù)切口感染、頸椎手術(shù)植入物感染等其他并發(fā)癥。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率〔5.0%(1/20)與6.2%(2/32)〕間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.035，P=0.851)。

3　討論

呼吸功能障礙是導(dǎo)致頸椎損傷患者早期死亡和遠期恢復(fù)的重要因素，這些患者一方面可能因為頸髓損傷使呼吸肌功能受損導(dǎo)致呼吸功能障礙，另一方面副交感神經(jīng)支配占優(yōu)勢，使支氣管分泌物增加，患者咳嗽廓清能力下降產(chǎn)生誤吸等并發(fā)癥導(dǎo)致肺部感染發(fā)生，并且頸髓損傷短時間內(nèi)不能恢復(fù)，這些都導(dǎo)致頸椎損傷患者需要長時間的插管和機械通氣。氣管切開可能會減少此類患者機械通氣時間和VAP等并發(fā)癥，因此頸椎損傷患者推薦早期行氣管切開。但頸椎損傷最常用的手術(shù)方式是前入路，手術(shù)切口與氣管切開距離較近，而且頸椎損傷患者早期應(yīng)用大劑量激素沖擊治療，合并的多發(fā)傷、創(chuàng)傷等引起的免疫力低下等都會增加感染概率，臨床醫(yī)生常存在早期氣管切開會引起交叉感染或手術(shù)植入物感染等問題的顧慮[2-3]，因此臨床醫(yī)生常等待頸椎手術(shù)傷口痊愈后再考慮氣管切開，以減少交叉感染的發(fā)生。

但有很多研究證實，在頸椎損傷、顱腦創(chuàng)傷等疾病中，早期氣管切開相對于晚期氣管切開，可減少VAP發(fā)生率、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用甚至病死率[4]。目前國際上通常認(rèn)定早期氣管切開的時間為7 d，少數(shù)學(xué)者甚至主張超早期即傷后48 h以內(nèi)即行氣管切開。但由于上述對交叉感染的顧慮，在傷口愈合后，一般來說時間都超過了7 d，延遲了氣管切開的時間，使早期氣管切開的優(yōu)勢減少。近幾年ICU應(yīng)用經(jīng)皮氣管套管導(dǎo)入術(shù)逐漸增多，相對于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，其具有微創(chuàng)切口小、組織損傷小、手術(shù)時間短、體位無需強調(diào)頭頸過度后仰等優(yōu)點，因此認(rèn)為可能在頸椎術(shù)后行早期氣管套管導(dǎo)入術(shù)并不會增加感染等其他并發(fā)癥[5]。本研究結(jié)果顯示，早期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組氣管切開時間較晚期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組縮短，而頸部傷口愈合時間一般為4～5 d，可見晚期氣管套管導(dǎo)入術(shù)一般在頸椎手術(shù)傷口完全愈合后進行，而早期氣管套管導(dǎo)入術(shù)一般在術(shù)后2 d，甚至術(shù)后當(dāng)天進行。

氣管切開能減少死腔量，從而減少了呼吸功和氣道阻力，增加了分鐘通氣量，使脫機更容易；且舒適度更好，減少了鎮(zhèn)靜藥的使用和鎮(zhèn)靜天數(shù)；患者更容易吸痰，更方便行口腔護理。上述優(yōu)勢也會減少患者ICU住院時間、機械通氣時間和VAP發(fā)生率[6]。本研究也證明了早期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組患者的機械通氣時間、ICU住院時間較晚期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組縮短，且前者的VAP發(fā)生率低于后者。此外，早期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組患者合并的損傷中，顱腦損傷和胸部、肺挫傷的比例遠高于晚期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組，而胸部或肺挫傷的患者本身容易出現(xiàn)肺部感染，且顱腦損傷患者常存在意識障礙、吞咽能力和胃腸動力不足，均可能使得VAP危險因素明顯增加，而研究結(jié)果仍然提示早期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組VAP發(fā)生率低于晚期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組，更加體現(xiàn)了早期氣管套管導(dǎo)入術(shù)在氣道管理上的優(yōu)勢。但早期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組的鎮(zhèn)靜天數(shù)并不比晚期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組少，可能與在合并顱腦創(chuàng)傷時主張使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物減少交感神經(jīng)興奮，從而減少應(yīng)激相關(guān)[7]。

在兩組患者并發(fā)癥的比較中，除了各有1例少量出血以及晚期氣管套管導(dǎo)入術(shù)組中出現(xiàn)1例氣管切開口感染外，均未發(fā)現(xiàn)頸椎手術(shù)切口感染和植入物感染等其他并發(fā)癥，且兩組的并發(fā)癥發(fā)生率間無差異。這說明在頸椎手術(shù)患者中，早期行經(jīng)皮氣管套管導(dǎo)入術(shù)不會增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。Romero-Ganuza等[8]研究中，28例頸椎前路術(shù)后行早期氣管切開的患者中也僅出現(xiàn)1例少量出血，2例氣管切口感染，無頸椎手術(shù)切口感染等其他并發(fā)癥。阮正上等[9]研究中，21例頸髓損傷術(shù)后行經(jīng)皮氣管套管導(dǎo)入術(shù)的患者中僅2例少量出血，無其他并發(fā)癥發(fā)生。這都證明了頸椎前路術(shù)后患者早期行經(jīng)皮氣管套管導(dǎo)入術(shù)是安全的。

綜上所述，在頸椎前路術(shù)后患者行早期經(jīng)皮氣管切開術(shù)安全、可靠，并不增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且在一定程度上保留了早期切開氣道管理的優(yōu)勢。

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8Romero-Ganuza J，Gambarrutta C，Merlo-Gonzalez VE，et al.Complications of tracheostomy after anterior cervical spine fixation surgery[J].Am J Otolaryngol，2011，32(5)：408-411.

9阮正上，尤新民，江來.經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在頸髓損傷手術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2010,5(22)：70-71.