劉 茜，王嘉俊，馮 娟

早期大量臨床研究表明，在缺血性腦白質(zhì)病變發(fā)病機(jī)制中，高血壓、吸煙、血管疾病史、糖尿病及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成等是缺血性腦白質(zhì)病變最主要的危險(xiǎn)因素[1]。最新研究表明，早期缺血性腦白質(zhì)病變與血-腦脊液屏障破壞有關(guān)，維生素B12在維持血-腦脊液屏障完整性中發(fā)揮著重要作用[2-3]，而腔隙性腦梗死患者中很大一部分存在早期缺血性腦白質(zhì)病變。本研究旨在探討血清維生素B12水平與腔隙性腦梗死患者腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)腔隙性腦梗死的診斷符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者意識(shí)清楚，能配合體格檢查；(3)發(fā)病1周內(nèi)完成MRI檢查；(4)完成頸部血管彩色超聲檢查和顱腦磁共振血管造影(MRA)檢查；(5)近3個(gè)月內(nèi)未曾服用含維生素B12的藥物；(6)患者本人及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)多發(fā)性硬化及其他代謝性、中毒性腦白質(zhì)病變；(2)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦??；(3)由心臟和大血管栓塞引起的腦血管疾??；(4)有以下相關(guān)病史：心房纖顫、心肌梗死<6周、心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心肌病、左房室瓣狹窄或室壁瘤等；(5)嚴(yán)重的顱內(nèi)外大血管疾病，如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度>50%等；(6)有已知血管炎的證據(jù)；(7)甲狀腺疾??；(8)家族性高同型半胱氨酸血癥；(9)全身各種感染性疾病；(10)貧血或惡性疾?。?11)顱內(nèi)腫瘤；(12)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙等全身性疾??；(13)近1個(gè)月內(nèi)有特殊治療史，如放射治療、藥物化療、生物制劑治療等；(14)合并可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)改變的其他并發(fā)癥，如結(jié)締組織病或自身免疫性疾病。

1.3 一般資料 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，納入2012年1月—2012年10月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腔隙性腦梗死患者共283例，再根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩查后70例患者被排除，最終共入組213例患者，其中男123例，女90例；年齡41～91歲，平均(68.3±11.4)歲；高血壓105例，糖尿病41例，高膽固醇血癥62例，吸煙12例。

1.4 方法 常規(guī)檢查所有患者的血壓、血糖、血脂等，詳細(xì)詢問患者的既往史、個(gè)人史。

1.4.1 血清維生素B12檢測(cè)方法 所有患者于入院后禁食8～12 h，清晨抽取空腹肘前靜脈血3 ml，采用美國(guó)Beckman Coulter公司生產(chǎn)的Unicel DXI-800型全自動(dòng)快速發(fā)光儀，微粒子化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清維生素B12水平，試劑盒購自美國(guó)Beckman Coulter公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。血清維生素B12參考值為180～800 ng/L。

1.4.2 MRI 儀器與設(shè)備：1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀(Philips，Gyroscan Intera)成像系統(tǒng)。圖像采集方法：自旋回波(SE)序列橫斷面T1加權(quán)像(T1WI)重復(fù)時(shí)間(TR)152.00 ms，回波時(shí)間(TE)2.30 ms，層厚6.50 mm，層間距1.30 mm；SE序列橫斷面T2加權(quán)像(T2WI)重復(fù)時(shí)間3 000.00 ms，回波時(shí)間80.00 ms，層厚6.50 mm，層間距1.30 mm；SE序列橫斷面液體恢復(fù)反轉(zhuǎn)序列(FLAIR)重復(fù)時(shí)間12 000.00 ms，回波時(shí)間125.00 ms，層厚6.50 mm，層間距1.30 mm。T2WI和FLAIR序列掃描參數(shù)為1.5 T，視野230 mm×80 mm；矩陣512×512；標(biāo)準(zhǔn)T2和FLAIR。

1.4.3 神經(jīng)影像學(xué)評(píng)價(jià)方法 分別采用Fazekas標(biāo)準(zhǔn)[4]和Aharon-Peretz標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師同時(shí)讀片并做出診斷。

1.4.3.1 Fazekas標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腦白質(zhì)病變部位和程度將腦白質(zhì)病變分為腦室旁腦白質(zhì)病變(PWML)和深部腦白質(zhì)病變(DWML)。PWML：T2WI顯示腦室周圍白質(zhì)呈高信號(hào)影，T1WI為等或低信號(hào)，分側(cè)腦室前角、后角和側(cè)壁旁共3個(gè)部分，每個(gè)部分分別評(píng)分，0分為正常；1分為戴帽或鉛筆線樣腦室周圍帶(≤5 mm)；2分為光滑或粗糙暈環(huán)(6～10 mm)；3分為大的融合病灶(>10 mm)。側(cè)腦室前角、后角和側(cè)壁旁3個(gè)部分評(píng)分相加即可評(píng)價(jià)PWML嚴(yán)重程度，總分為0～9分。DWML：呈現(xiàn)皮質(zhì)下白質(zhì)、深部分水嶺區(qū)域的兩側(cè)基本對(duì)稱、邊緣不規(guī)則的T2WI高信號(hào)影、T1WI等或低信號(hào)病灶。0分為正常；1分為局灶病變；2分為開始融合的病變；3分為大片融合的病變，累及大部分白質(zhì)區(qū)域。

1.4.3.2 Aharon-Peretz標(biāo)準(zhǔn) 按照病變累及部位將腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度分為5級(jí)：0級(jí)為T2W1/FLAIR未見高信號(hào)區(qū)域；1級(jí)為T2W1/FLAIR側(cè)腦室前角或側(cè)腦室后角呈現(xiàn)高信號(hào)區(qū)域；2級(jí)為T2W1/FLAIR側(cè)腦室前角和后角均可見高信號(hào)區(qū)域；3級(jí)為T2W1/FLAIR沿側(cè)腦室周圍顯示連續(xù)高信號(hào)區(qū)域；4級(jí)為T2W1/FLAIR側(cè)腦室周圍及放射冠可見高信號(hào)區(qū)域。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，血清維生素B12水平呈非正態(tài)分布，以M(QR)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析；以Fazekas和Aharon-Peretz標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度作為應(yīng)變量進(jìn)行等級(jí)多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清維生素B12水平 213例患者血清維生素B12水平為50～801 ng/L，中位數(shù)301.82 ng/L，49例患者血清維生素B12水平低于參考值下限。不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腔隙性腦梗死患者維生素B12水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清維生素B12水平與Fazekas標(biāo)準(zhǔn)中的PWML總分(r=-0.416，P<0.05)及DWML評(píng)分(r=-0.299，P<0.05)、Aharon-Ptretz標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)(r=-0.271，P<0.05)均呈負(fù)相關(guān)。

2.3 等級(jí)多因素Logistic回歸分析 等級(jí)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、血清維生素B12水平/降低100單位對(duì)Fazekas標(biāo)準(zhǔn)診斷的PWML及DWML、Aharon-Ptretz標(biāo)準(zhǔn)診斷的腦白質(zhì)病變回歸方程的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

3 討論

目前，缺血性腦白質(zhì)病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，傳統(tǒng)上認(rèn)為其與腦白質(zhì)缺血和血-腦脊液屏障破壞有關(guān)。Sachdev等[6]研究結(jié)果顯示，血漿同型半胱氨酸(HCY)水平升高后對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生了毒性作用，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，進(jìn)而導(dǎo)致腦白質(zhì)缺血損傷。維生素B12有助于HCY轉(zhuǎn)化為蛋氨酸，從而降低血漿HCY水平；同時(shí)，HCY轉(zhuǎn)化為蛋氨酸后可進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為S-腺苷蛋氨酸(SAM)，SAM是維持正常腦功能的很多反應(yīng)的甲基初始提供者，如神經(jīng)遞質(zhì)和髓鞘的生成等。血清維生素B12水平降低可能導(dǎo)致腦內(nèi)甲基有效性不足，進(jìn)而導(dǎo)致膜磷脂和髓鞘合成障礙[7-8]。有研究表明，維生素B12缺乏與腫瘤壞死因子α的增加有關(guān)，腫瘤壞死因子α有髓鞘溶解破壞性質(zhì)[9]，可導(dǎo)致脊髓中髓鞘內(nèi)和間質(zhì)水腫。因此，維生素B12在腦白質(zhì)病變的發(fā)展過程中扮演著重要的角色。

表1 不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腔隙性腦梗死患者維生素B12水平比較〔M(QR)〕

表2 腦白質(zhì)病變的等級(jí)多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，213例患者血清維生素B12水平為50～801 ng/L，中位301.82 ng/L，且不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腔隙性腦梗死患者維生素B12水平間有明顯差異；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清維生素B12水平與腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)性，值得注意的是，這種相關(guān)性在整個(gè)水平范圍內(nèi)都成立，而不是僅限于缺乏的水平范圍。等級(jí)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、血清維生素B12水平/降低100單位是腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度增加的危險(xiǎn)因素。

目前，用于腦白質(zhì)病變定量的方法有視覺分級(jí)和體積測(cè)量?jī)煞N；與體積測(cè)量相比，視覺分級(jí)簡(jiǎn)單易行。然而，不同的視覺分級(jí)對(duì)腦白質(zhì)病變范圍及形態(tài)學(xué)的描述〔包括病變直徑、高信號(hào)區(qū)的解剖分布(腦室旁或深部白質(zhì))等〕方法不一，可能會(huì)導(dǎo)致不同的研究結(jié)果。本研究采用了文獻(xiàn)中常用的分級(jí)方法，即Fazekas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]和Aharon-Peretz分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]。有研究表明，同一種分級(jí)方法不同觀察者間的一致性檢驗(yàn)結(jié)果以Aharon-Peretz分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的一致性最高[10]，但該方法僅評(píng)價(jià)PWML，未涉及DWML，故不能全面反映腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度，而 Fazekas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將腦白質(zhì)缺血性損害在MRI上的表現(xiàn)分為深部白質(zhì)高信號(hào)和腦室旁高信號(hào)，更能全面反映腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度。

除血清維生素B12水平外，高血壓動(dòng)脈硬化也與腦白質(zhì)病變的發(fā)生密切相關(guān)，大量研究報(bào)道認(rèn)為本病的發(fā)生可能與包括糖尿病、高脂血癥等在內(nèi)的其他多種血管危險(xiǎn)因素相關(guān)。本研究等級(jí)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓、高血糖、高血脂、吸煙未進(jìn)入回歸方程，考慮其原因可能為：(1)樣本量較小；(2)部分患者統(tǒng)計(jì)時(shí)已經(jīng)過正規(guī)的降壓、降脂、降血糖治療；(3)與患者的病程長(zhǎng)短有關(guān)。因此，需進(jìn)一步增加隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本量、增加對(duì)疾病控制程度等因素的分析，以更加明確腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度與血管性危險(xiǎn)因素的關(guān)系。

在神經(jīng)科住院患者中，維生素B12缺乏較為常見，因其在維持血-腦脊液屏障的完整性中起重要作用，而血-腦脊液屏障損傷通常被認(rèn)為是導(dǎo)致腦白質(zhì)病變小血管病變的早期表現(xiàn)[10]。因此，早期腦白質(zhì)病變的高發(fā)人群——腔隙性腦梗死患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清維生素B12水平，且血清維生素B12水平降低可以加重腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度，應(yīng)對(duì)維生素B12缺乏者進(jìn)行早期干預(yù)治療，以降低腦白質(zhì)病變發(fā)生率或減慢其發(fā)展速度，從而改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

1 Kuo HK，Lipsitz LA.Cerebral white matter changes and geriatric syndromes：is there a link？[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2004，59(8)：818-826.

2 Gianazza E，Veber D，Eberini I，et al.Cobalamin(vitamin B12)-deficiency-induced changes in the proteome of rat cerebrospinal fluid[J].Biochem J，2003，374(Pt 1)：239-246.

3 Lehmann M，Regland B，Blennow K，et al.Vitamin B12-B6-folate treatment improves blood-brain barrier function in patients with hyperhomocysteinaemia and mild cognitive impairment[J].Dement Geriatr Cogn Disord，2003，16(3)：145-150.

4 Fazekas F，Chawluk JB，Alavi A，et al.MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer′s dementia and normal aging[J].AJNR Am J Roentgenol，1987，149(2)：351-356.

5 Aharon-Peretz J，Cummings JL，Hill MA.Vascular dementia and dementia of Alzheimer type：cognition，venticular size，and leuko-araiosis[J].Arch Neurol，1988，45(7)：719-721.

6 Sachdev P，Parslow R，Salonikas C，et al.Homocysteine and the brain in midadult life：evidence for an increased risk of leukoaraiosis in men[J].Arch Neurol，2004，61(9)：1369-1376.

7 Sponne IE，Gaire D，Stabler SP，et al.Inhibition of vitamin B12metabolism by OH-cobalamin c-lactam in rat oligodendrocytes in culture：a model for studying neuropathy due to vitamin B12deficiency[J].Neurosci Lett，2000，288(3)：191-194.

8 Kim S，Lim IK，Park GH，et al.Biological methylation of myelin basic protein：enzymology and biological significance[J].Int J Biochem Cell Biol，1997，29(5)：743-751.

9 Scalabrino G.Cobalamin(Vitamin B12)in subacute combined degeneration and beyond：traditional interpretations and novel theories[J].Exp Neurol，2005，192(2)：463-479.

10 張秋娟，楊軍樂，郭佑民，等.腦白質(zhì)病變MRI視覺分級(jí)方法的比較[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(3)：273-276.