吳玉華，劉小濤，曾思文，翁琳

肺栓塞合并多支血管栓塞是一種臨床少見疾病，嚴重威脅患者生命。本院收治1例，現(xiàn)報道如下。

1 病歷簡介

患者男性，84歲。因氣促、胸悶、咳嗽、咳痰4個月余入院。患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)氣促、胸悶，稍活動癥狀加重，夜間不能平臥。伴有間歇性咳嗽、咳痰，痰白色，量少，無咯血，無咳粉紅色泡沫痰；無畏寒、發(fā)熱，無胸痛，無盜汗，無午后低熱，無腹痛，無頭痛，無惡心、嘔吐。在某上級醫(yī)院診斷：重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病失代償期、高血壓1級極高危、腦梗死、右下肢動脈栓塞、高脂血癥。經(jīng)吸氧抗感染治療4個月余，效果不佳遂轉(zhuǎn)入本院。既往有慢性阻塞性肺疾病史20年，高血壓史10年，最高血壓180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，有右下肢動脈栓塞手術(shù)史。查體：體溫36.6 ℃，脈搏90次/min，血壓130/80 mm Hg，血氧飽和度97%。神志清楚，慢性病面容，抬入病房，端坐位，口唇無發(fā)紺，頸部靜脈稍充盈。桶狀胸，肋間隙增寬，語顫減弱，叩診呈過清音，肺部呼吸音弱，雙肺偶聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，心率96次/min，第一心音強弱不等，心音遙遠，各瓣膜區(qū)無雜音。腹部平軟，無壓痛或反跳痛，肝脾肋下未觸及。右下肢從髂窩支膝摸及人造血管，右膝以下動脈搏動消失。心電圖：心房纖顫，右心室肥厚，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病、慢性呼吸衰竭、肺源性心臟病失代償期、高血壓1級極高危、腦梗死、右下肢動脈栓塞、高脂血癥。入院后經(jīng)過吸氧、支氣管舒張劑、強心劑等治療效果不佳，血氣分析正常，D-二聚體1.0 ng/L，血管彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成；右側(cè)腋動脈硬化；雙下肢動脈硬化；右側(cè)股動脈內(nèi)栓塞。行增強CT檢查示升主動脈、肺動脈、降主動脈、腹主動脈血栓形成，心包囊腫。見圖1-5。

最終診斷：肺動脈栓塞并多支血管栓塞、慢性阻塞性肺疾病、慢性呼吸衰竭、肺源性心臟病失代償期、高血壓1級極高危、腦梗死、右下肢動脈栓塞、高脂血癥。經(jīng)過吸氧、鎮(zhèn)痛、溶栓、抗凝等治療患者癥狀好轉(zhuǎn)。

圖1 升主動脈充盈缺損

圖2 肺動脈充盈缺損

圖3 肺動脈充盈缺損、心包囊腫

圖4 降主動脈充盈缺損

圖5 腹主動脈充盈缺損

Figure2 Pulmonary artery filling defect

Figure3 Pulmonary artery filling defect,pericardial cyst

Figure4 Descending aorta filling defect

Figure5 Abdominal aortic filling defect

2 討論

本患者為老年男性，有右下肢動脈栓塞史，有慢性阻塞性肺疾病史及冠心病、心房纖顫史，氣促、胸悶4個月余，根據(jù)D-二聚體及螺旋CT血管造影結(jié)合病史體征，參照2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[1]診斷肺栓塞成立。肺栓塞合并多枝血管栓塞臨床少見，形成原因可能以患者動脈硬化、心房纖顫、下肢栓塞有關(guān)。肺栓塞是指由內(nèi)、外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)及呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞誤診率、病死率、致殘率高，國外報道美國誤診達67%～73%，國內(nèi)在80%左右[2]。因此及時正確診斷是治療的關(guān)鍵。肺栓塞與深靜脈血栓形成被認為同一疾病的不同階段和不同臨床表現(xiàn)，約30%肺栓塞合并無癥狀的深靜脈血栓，40%～50%深靜脈血栓出現(xiàn)無癥狀的肺栓塞，因兩者機制上有因果關(guān)系且治療方法相似，故深靜脈血栓-肺血栓栓塞癥通稱靜脈血栓栓塞癥[3]。肺栓塞主要危險因素有原發(fā)和繼發(fā)兩類，原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏；繼發(fā)性高危險因素包括:長時間不動、下肢骨折、大手術(shù)、既往靜脈血栓栓塞史、惡性腫瘤、妊娠。一般危險因素:高齡、吸煙、高凝狀態(tài)、中心靜脈導(dǎo)管、人體假體植入、隱性腫瘤、使用雌激素[4]。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)沒有特異性，癥狀的嚴重程度有很大差別，可以從無癥狀、隱匿到血流動力學(xué)不穩(wěn)甚至猝死[5]。常有癥狀可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥、煩躁、咳嗽、心悸等。肺栓塞診斷有參考意義的指標(biāo)為D-二聚體>500 μg/L，大多數(shù)心電圖有非特異性異常[5]，肺血管造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因?qū)儆袆?chuàng)檢查而受限。目前CT造影可作為病情穩(wěn)定者一線檢查，有造影禁忌選肺V/Q顯像；對大面積肺血栓栓塞癥可選超聲協(xié)助，最終選有創(chuàng)的肺血管造影[5]。

本例患者因為存在多種慢性疾病，在外院治療3個月余，慢性起病，急性期已過去，發(fā)病以氣促、胸悶、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，無咯血、胸痛表現(xiàn)，類似慢性阻塞性肺疾病急性加重，在外院血氣分析無低氧、低二氧化碳，心電圖無特異性，胸部CT顯示慢性阻塞性肺疾病改變，故本研究認為該病例容易誤診，患者按照慢性阻塞性肺疾病治療無效，應(yīng)該提高警惕肺栓塞，尤其對老年人存在下肢動脈栓塞史、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心房纖顫、肺心病應(yīng)查D-二聚體以免漏診。

1 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49(1)：75-76.

2 Carson JL，Kelley MA，Duff A，et al.The clinical course of pulmonary embolism[J].N Engl J Med，1992，326(19):1240-1245.

3 朱元玨，蔡柏薔，肖毅，等.當(dāng)代呼吸病學(xué)進展[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:175.

4 張默潔，常曉悅.肺栓塞診斷的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，2(18)：535-536.

5 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：76-77.