程 麗，湯觀秀，曹 逸，秦 楠，王 云，雷 俊

由于“傳宗接代”等觀念的影響，不孕使患者承受了巨大的精神壓力，嚴(yán)重影響其身心健康、夫妻感情和家庭穩(wěn)定，使其存在著復(fù)雜的心理與生理危機(jī)，抑郁由此而生。國(guó)內(nèi)對(duì)女性不孕癥患者抑郁的有關(guān)研究多局限于了解患者的抑郁狀況及對(duì)其抑郁影響因素進(jìn)行單因素分析[1-2]。本研究旨在通過(guò)非條件Logistic多因素回歸分析探究女性不孕癥患者抑郁發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，為臨床護(hù)理及心理治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年7—12月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科就診的318例女性不孕癥患者為研究對(duì)象，最小年齡20歲，最大年齡41歲，平均年齡為(30±4)歲；確診不孕時(shí)間0.2～14.0年，平均(3.32±2.84)年。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：育齡夫婦無(wú)避孕措施且有規(guī)律的性生活，共同生活1年而未能懷孕者；(2)女性，意識(shí)清楚，愿意合作，小學(xué)及以上文化程度，能獨(dú)立完成問(wèn)卷；(3)排除合并有精神心理疾病史、嚴(yán)重慢性其他疾病的患者。本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷345份，回收有效問(wèn)卷318份，有效問(wèn)卷回收率為92.2%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 包括五部分：(1)自編女性不孕癥患者一般資料問(wèn)卷:該問(wèn)卷由研究者在參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，具體測(cè)量指標(biāo)包括患者的年齡、受教育程度、家庭類型、經(jīng)濟(jì)水平等。(2)自評(píng)抑郁量表(self-rating depression scale，SDS)[3]:該量表是在1965年由Zung編制，包括20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，主要用于評(píng)估抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度及其在治療中的變化。抑郁嚴(yán)重度指數(shù)=各條目累計(jì)分/80，指數(shù)范圍0.25～1.0。指數(shù)0.5以下者為“無(wú)抑郁”；0.5～0.59為“輕微至輕度抑郁”；0.60～0.69為“中度至重度抑郁”；0.70以上為“重度抑郁”。(3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)[4]:該問(wèn)卷由Feifel等編制，該量表包含20個(gè)條目，分3個(gè)維度，分別是：“面對(duì)”量表、“回避”量表和“屈服”量表。(4) 自尊量表(self-esteemscale，SES)[3]:該量表由Rosenberg在1965年編制，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于對(duì)自身的積極或消極感受的直接評(píng)估。量表包括10個(gè)條目，采用四級(jí)評(píng)分，此量表的總分范圍是10～40分，分值越高，自尊水平越高。(5) 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale，SSRS)[3]，該量表是在1986年由肖水源編制，包括10個(gè)條目，分為三個(gè)維度。量表評(píng)定結(jié)果與身心健康結(jié)果有中度相關(guān)性，該量表有較好的預(yù)測(cè)效度。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查之前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，取得醫(yī)院與科室的同意，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，問(wèn)卷由研究對(duì)象獨(dú)立完成，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)回收并檢查資料的完整性和真實(shí)性，確保問(wèn)卷的有效性。

2 結(jié)果

2.1 女性不孕癥患者抑郁的一般情況 318例女性不孕癥患者SDS總分為26～74分，平均分為(49±11)分，其中，無(wú)抑郁患者162例，輕度抑郁患者98例，中度抑郁患者50例，重度抑郁患者8例。女性不孕癥患者抑郁的發(fā)生率為49.1%。

2.2 單因素分析結(jié)果 對(duì)無(wú)抑郁組和伴抑郁組的各變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示計(jì)數(shù)資料中受教育程度、居住地、經(jīng)濟(jì)水平、生育觀念差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；計(jì)量資料中年齡、自尊得分、屈服得分、社會(huì)支持總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

2.3 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果 以女性不孕癥患者是否存在抑郁作為應(yīng)變量(Y=0，1)，其中無(wú)抑郁為0，伴抑郁為1；以年齡、受教育程度、居住地、經(jīng)濟(jì)水平、生育觀念、自尊、屈服得分、社會(huì)支持總分共8個(gè)因素(見(jiàn)表3)作為自變量，引入多因素非條件Logistic回歸方程，采用逐步回歸法(α入=0.05，α出=0.10)篩選自變量。結(jié)果顯示，年齡、經(jīng)濟(jì)水平、自尊、屈服得分和社會(huì)支持總分進(jìn)入回歸模型，擬合的Logistic回歸方程為：logitP=8.150-0.398 X1-0.322 X4-1.871 X6+0.900 X7-0.639 X8，Logistic回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=80.097，P=0.000),見(jiàn)表4。

表1 抑郁組與無(wú)抑郁組計(jì)數(shù)資料單因素分析〔n(%)〕

Table1 Simple factor analysis of depression on count data between two groups

表2 抑郁組與無(wú)抑郁組計(jì)量資料單因素分析

表3 指標(biāo)變量的賦值說(shuō)明

表4 女性不孕癥患者抑郁影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 女性不孕癥患者抑郁發(fā)生的情況 抑郁是女性不孕癥患者最常見(jiàn)的負(fù)性情緒之一，本研究采用SDS量表調(diào)查顯示318例女性不孕癥患者抑郁均分為(49±11)分，與常模相比有差異，說(shuō)明女性不孕癥患者的抑郁得分高于常模；本研究中抑郁的發(fā)生率為49.1%，與李暉[5]的研究結(jié)果類似。由于每個(gè)研究的樣本來(lái)源、年齡結(jié)構(gòu)、測(cè)評(píng)工具、樣本數(shù)量等不同，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)女性不孕癥患者抑郁的發(fā)生率的調(diào)查結(jié)果有差異。本研究中女性不孕癥患者抑郁發(fā)生率高于Chiaffarino等[6]的研究結(jié)果，低于胡蕓[2]的研究結(jié)果?？偟恼f(shuō)來(lái)，無(wú)論使用何種調(diào)查工具或診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究以及其他學(xué)者的研究結(jié)果均表明女性不孕癥患者抑郁發(fā)生率較高，說(shuō)明女性不孕癥患者由于生理、心理、社會(huì)等因素的影響，發(fā)生各種心理障礙的幾率增加，尤其容易產(chǎn)生抑郁，這已成為女性不孕癥患者面臨的主要心理問(wèn)題之一，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

3.2 女性不孕癥患者抑郁發(fā)生的影響因素

3.2.1 年齡 文獻(xiàn)報(bào)道不一致。國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道年齡與抑郁呈正相關(guān)，隨著年齡增加，抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)性增高[7-8]，這可能與年齡大的女性不孕癥患者治療的成功率低、期望值高，心理壓力增大有關(guān)。但Guerra等[9]研究認(rèn)為女性不孕癥患者抑郁與年齡的相關(guān)性不大。Ogawa等[10]采用SDS量表和醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)對(duì)同一不孕癥人群調(diào)查研究卻發(fā)現(xiàn)，SDS量表調(diào)查結(jié)果顯示抑郁與年齡無(wú)關(guān)，而HADS調(diào)查結(jié)果顯示抑郁與年齡呈正相關(guān)。本研究Logistic回歸分析顯示，年齡的OR值是0.671，表明年齡是不孕癥患者抑郁發(fā)生的保護(hù)因素，即女性不孕癥患者的年齡越大，發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越低。原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)年齡大的患者，不僅不孕治療時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)治療效果有一定的心理準(zhǔn)備，而且有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，緩沖應(yīng)激的能力強(qiáng)；(2)研究所采取的年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)不同、樣本來(lái)源及樣本量不同等。

3.2.2 經(jīng)濟(jì)水平 不孕癥的確診時(shí)間長(zhǎng)，治療過(guò)程復(fù)雜，采用體外射精-胚胎移植等輔助生殖技術(shù)，成功率低，且價(jià)格昂貴，這給家庭帶來(lái)了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟(jì)水平差會(huì)增加患者的心理應(yīng)激，從而增加其抑郁水平。本研究顯示，經(jīng)濟(jì)水平的OR值是0.725，說(shuō)明濟(jì)水平高的女性不孕癥患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低。經(jīng)濟(jì)水平好的患者，能選擇級(jí)別較高的醫(yī)院就診，可多次采用輔助生殖技術(shù)，受孕的概率相對(duì)增加，抑郁水平較輕，這與祁秀娟等[1]研究結(jié)果一致。

3.2.3 自尊 自尊是指人們?cè)谏鐣?huì)比較過(guò)程中所獲得的有關(guān)自我價(jià)值的積極的評(píng)價(jià)和體驗(yàn)，是自我中最為核心的一部分。已有研究顯示女性不孕癥患者總體的自尊水平低于正常孕婦組[11]。本研究結(jié)果說(shuō)明高自尊能夠降低女性不孕癥患者抑郁發(fā)生率，這與Carreno 等[12]研究結(jié)果一致。張向葵等[13]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，自尊具有緩沖器的功能，具有一定的防御或保護(hù)功能，可以緩解抑郁情緒。這提示不僅要在臨床護(hù)理中為其提供心理咨詢，增強(qiáng)患者的自尊感，還要呼吁社會(huì)各界轉(zhuǎn)變世俗觀念，體諒并尊重不孕癥患者，幫助其重獲自尊，進(jìn)而降低抑郁的發(fā)生率。

3.2.4 屈服得分 應(yīng)對(duì)方式?jīng)Q定著人們對(duì)內(nèi)外環(huán)境的要求及其面對(duì)情緒困擾時(shí)所采取的手段、方法或策略，積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)是應(yīng)對(duì)的兩個(gè)維度，積極應(yīng)對(duì)有利于調(diào)動(dòng)女性不孕癥患者的內(nèi)因，能使其更好地配合治療，有利于緩解抑郁和提高妊娠率，而消極應(yīng)對(duì)則增加其應(yīng)激反應(yīng)，降低機(jī)體免疫防御功能，加重抑郁水平和降低妊娠率[5]。本研究結(jié)果表明女性不孕癥患者在得知患有不孕癥時(shí)，往往采取消極的應(yīng)對(duì)方式。Logistic回歸分析顯示，“屈服”應(yīng)對(duì)維度的OR值是2.460，說(shuō)明“屈服”應(yīng)對(duì)是女性不孕癥患者抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素，也是其適應(yīng)不良的預(yù)測(cè)因素[14]，即隨著采取“屈服”應(yīng)對(duì)方式的增加，發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增高。曾艷麗等[15]研究也表明應(yīng)對(duì)在決定應(yīng)激原是否影響健康方面消極應(yīng)對(duì)的病因?qū)W意義大于積極應(yīng)對(duì)。本研究雖未得到“面對(duì)”的積極應(yīng)對(duì)方式與抑郁的直接相關(guān)性，但李暉[5]研究顯示，女性不孕癥患者積極應(yīng)對(duì)的得分與抑郁得分呈負(fù)相關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)各種途徑減少女性不孕癥患者的消極應(yīng)對(duì)方式，鼓勵(lì)其采取更積極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)待不孕癥的問(wèn)題，從而降低患者的抑郁水平。

3.2.5 社會(huì)支持 社會(huì)支持能夠有效緩沖應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)人們免受壓力所引起的致病性影響。本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持總分是女性不孕癥患者抑郁發(fā)生的保護(hù)因素，其社會(huì)支持水平越高，發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越低，這與李暉[5]的研究結(jié)果一致。當(dāng)個(gè)體面對(duì)負(fù)性的生活事件時(shí)，總會(huì)傾向于向他人尋求支持和安慰，當(dāng)缺乏社會(huì)支持時(shí)，不利于健康人格的塑造，易引起較強(qiáng)的心理應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁等心理危機(jī)。已有研究顯示社會(huì)支持與抑郁具有相關(guān)性[16-18]，F(xiàn)riedman等[19]研究顯示抑郁與社會(huì)支持是相互作用的，良好的社會(huì)支持對(duì)減輕抑郁有積極的作用；而低水平的社會(huì)支持可以導(dǎo)致抑郁的發(fā)生，同時(shí)降低女性不孕癥患者對(duì)家庭、朋友、社會(huì)所給支持的感受及利用能力，進(jìn)一步加重情感上的抑郁。社會(huì)支持作為環(huán)境的外在變量，需要被個(gè)體感知、利用后才能發(fā)揮作用，本研究顯示，女性不孕癥患者生育壓力的最主要來(lái)源是自己，因此提示醫(yī)護(hù)人員在提供社會(huì)支持方面，可以注重對(duì)女性不孕癥患者自身的干預(yù)，增強(qiáng)其與社會(huì)的聯(lián)系，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，使其充分認(rèn)識(shí)到社會(huì)支持的存在并能夠主動(dòng)利用，使其更好地適應(yīng)疾病與治療過(guò)程，緩解抑郁情緒。

綜上所述，抑郁是女性不孕癥患者中常見(jiàn)的一種情緒障礙，針對(duì)引起女性不孕癥患者抑郁的主要影響因素，在臨床護(hù)理中，可以通過(guò)對(duì)患者的自尊、應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持等方面采取積極有效的心理干預(yù)措施，降低女性不孕癥患者抑郁的發(fā)生率。

1 祁秀娟，魏麗娜，段玉英，等.不孕癥婦女焦慮抑郁心理狀態(tài)調(diào)查[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23(2)：228-230.

2 胡蕓.不育癥婦女的心理特征及護(hù)理措施[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(18)：2947.

3 汪向東.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)增訂版[M].北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999.

4 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2004：224-225.

5 李暉.女性不孕癥患者焦慮抑郁影響因素研究[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2010.

6 Chiaffarino F，Baldini MP，Scarduelli C，et al.Prevalence and incidence of depressive and anxious symptoms in couples undergoing assisted reproductive treatment in an Italian infertility department[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，158(2)：235-241.

7 Wang K，Li J，Zhang JX，et al.Psychological characteristics and marital quality of infertile women registered for in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection in China[J].Fertility and Sterility，2007，87(4)：792-798.

8 鄔晉芳，乞艷華，楊冬梅，等.不孕癥女性心理狀態(tài)調(diào)查[J].中國(guó)婦幼保健，2010，25(29)：4260-4262.

9 Guerra D，Llobera A，Veiga A，et al.Psychiatric morbidity in couples attending a fertility service[J].Hum Reprod，1998，13(6)：1733-1736.

10 Ogawa M，Takamatsu K，Horiguchi F.Evaluation of factors associated with the anxiety and depression of female infertility patients[J].Biopsychosoc Med，2011，5(1)：15.

11 李暉，朱姝娟，晏春麗，等.不孕癥女性社會(huì)支持、羞辱感、自尊與負(fù)性情緒的關(guān)系探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012,15(2)：425.

12 Carreno MJ，Morales CF，Sanchez BC，et al.An explanation of depression and anxiety symptoms in sterile women[J].Ginecol Obstet Mex，2007，75(3)：133-141.

13 張向葵，田錄梅.大學(xué)生自尊水平、抑郁狀態(tài)與狀態(tài)焦慮的關(guān)系[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2006，14(2)：139-141.

14 Terry DJ，Hynes GJ.Adjustment to a low-control situation：Reexamining the role of coping responses.[J].Journal of Personality and Social Psychology，1998，74(4)：1078.

15 曾艷麗，代亞麗，黃嘉恩，等.乳腺癌患者首次手術(shù)后抑郁與應(yīng)對(duì)方式社會(huì)支持相關(guān)性研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(10)：4.

16 Xie RH，Liao S，Xie H，et al.Infant sex，family support and postpartum depression in a Chinese cohort[J].J Epidemiol Community Health，2011，65(8)：722-726.

17 Lund R，Sejbaek CS，Christensen U，et al.The impact of social relations on the incidence of severe depressive symptoms among infertile women and men[J].Hum Reprod，2009，24(11)：2810-2820.

18 雷俊，朱姝娟，晏曉穎，等.腎移植患者的應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持與抑郁情緒關(guān)系的結(jié)構(gòu)方程模型[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(14)：1511.

19 Friedman LC，Brown AE，Romero C，et al.Depressed mood and social support as predictors of quality of life in women receiving home health care[J].Qual Life Res，2005，14(8)：1925-1929.