高圓圓，謝 波，孫子林，莢 敏，葉秀利，胡越蘭，涂壹長，張福俠，胥新平，楊 旎，沈 肖

慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)主要是指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的一組疾病，是我國和世界目前主要的致死原因[1]。因其發(fā)病率高、死亡率高、知曉率低、控制率低、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。制定科學(xué)有效的策略，加強對慢病的防控是各國政府的共同目標(biāo)[2]。本課題組長期以來一直在探索適合我國國情的慢病管理新模式，開辦了國內(nèi)第一家糖尿病自我管理培訓(xùn)學(xué)校，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育管理體系，取得了很好的效果[3-6]。本研究在現(xiàn)有醫(yī)院-社區(qū)管理模式基礎(chǔ)上，借鑒國際上先進(jìn)的同伴支持和志愿服務(wù)理念，結(jié)合我國實際，提出了構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化的慢病管理新模式并成功實踐，現(xiàn)將有關(guān)情況報道如下。

1 我國慢病管理模式的現(xiàn)狀及問題

我國慢病干預(yù)工作起步較晚，借鑒國際先進(jìn)理念和模式，目前主要采用慢病照護(hù)模式[7-8]、慢病自我管理模式[9]、慢病信息監(jiān)測模式[10]、社區(qū)慢病健康管理模式[11]等。上述模式雖然發(fā)揮了一定作用，但還存在很多不足：(1)重治輕防，預(yù)防為主的觀念不強；注重個體治療，群體預(yù)防的概念不強；注重生理治療，心理治療常被忽視。(2)患者對慢病的認(rèn)知度較低，積極預(yù)防和治療的觀念差。(3)慢病防治經(jīng)費投入有限。(4)缺乏系統(tǒng)的慢病管理共享平臺。(5)將國外的慢病管理模式直接用于我國慢病患者，常常會因為文化背景、教育程度及基本國情的差異使得管理流于形式。(6)缺乏高層次、專業(yè)化、高素質(zhì)的慢病防治專業(yè)技術(shù)隊伍與學(xué)科帶頭人[12]。(7)動態(tài)資料不足，管理資料不齊；健康教育針對性差。因此，亟待探索更加適宜的慢病管理模式，應(yīng)對我國的慢病洪峰。

2 醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病防控模式的構(gòu)建

2.1 模式簡介 醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病防控模式(見圖1)是一種互動的、連續(xù)的、綜合的管理模式，該模式以慢病患者為主體，同伴支持為手段，志愿者為輔助，大醫(yī)院專家團(tuán)隊為技術(shù)支撐，在社區(qū)這個基本結(jié)構(gòu)單元實施慢病管理服務(wù)。此模式強調(diào)在社區(qū)開展患者間的同伴互助以及特色慢病小組活動，輔以專家團(tuán)隊定期的指導(dǎo)和解惑，從而形成有效的社區(qū)慢病防控網(wǎng)絡(luò)。

圖1 醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病管理模式

Figure1 Hospital-community-patient-volunteer integrated management model for chronic diseases

2.2 模式構(gòu)成

2.2.1 以慢病患者為主體的同伴支持互助小組 相關(guān)研究顯示，中老年慢病患者在疾病診治過程中都存在不同程度的心理障礙，擔(dān)憂、害怕、恐懼、焦慮等成為他們主要的心理負(fù)擔(dān)和心理壓力[13]。由于社會、心理和生物因素對慢病患病率、發(fā)病率以及轉(zhuǎn)歸的影響，慢病防治更需注重對這三方面進(jìn)行綜合防治。借鑒國際上慢病防控的經(jīng)驗，我們將同伴支持[14]的理念引入一體化的慢病防控模式，將具有類似疾病特征和經(jīng)歷的慢病患者分組，組成同伴支持互助小組，每組10人左右，推薦、選拔組長。由組長定期組織大家開展有關(guān)慢病知識和技能的小組討論以及慢病小組活動，患者之間相互交流學(xué)習(xí)、相互鼓勵促進(jìn)，不僅使患者掌握一定的慢病防控技能，而且從心理上鼓舞了慢病患者，緩解其在慢病診療過程中產(chǎn)生的焦慮和恐懼心理，增強其對慢病防控的信心。

2.2.2 以三級醫(yī)院專家為支撐的多學(xué)科教育團(tuán)隊 由三級醫(yī)院慢病專科醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師、營養(yǎng)師以及運動康復(fù)師組成多學(xué)科的教育團(tuán)隊進(jìn)行一體化的管理工作，實現(xiàn)專業(yè)教育團(tuán)隊對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、同伴互助組組長、志愿者的培訓(xùn)和繼續(xù)教育功能：社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可通過到三級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、參與查房、跟隨專家出診等形式提高自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)和執(zhí)業(yè)技能；同伴互助組長和志愿者可把小組活動時遇到的疑難問題及時與專家團(tuán)隊溝通，通過多學(xué)科教育團(tuán)隊定期到社區(qū)開展授課、輔導(dǎo)、坐診、講座等，不斷提高社區(qū)慢病健康服務(wù)水平。

2.2.3 以社區(qū)為基本結(jié)構(gòu)單元的慢病防控主戰(zhàn)場 在這個醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化的慢病防控體系中，社區(qū)是該模式實施的主戰(zhàn)場，社區(qū)醫(yī)生是主力軍。社區(qū)承擔(dān)慢病患者分組、推薦并協(xié)助三級醫(yī)院多學(xué)科教育團(tuán)隊培訓(xùn)和選拔組長組成同伴支持互助小組的主要任務(wù)，并為定期開展的專家講壇、小組活動提供場所，協(xié)助組長組織社區(qū)慢病同伴支持小組活動的工作等。小組活動內(nèi)容主要包括三大類：(1)基本活動，如飲食、運動、監(jiān)測、藥物治療、并發(fā)癥防治、中醫(yī)養(yǎng)生、衛(wèi)生服務(wù)利用等；(2)特色主題活動：如營養(yǎng)餐體驗、健康操練習(xí)、戶外踏青、廚藝比拼、知識競賽、趣味運動會、話劇表演、聯(lián)誼會等文體活動等；(3)隨機活動：如同伴小組成員之間的日常電話聯(lián)絡(luò)、購物、家庭訪視等。小組活動與專家講堂互相配合，有機銜接，從而提高社區(qū)患者對慢病以及基本健康服務(wù)的認(rèn)知度，并通過自我管理、同伴支持、專家指導(dǎo)得到持續(xù)的支持，從而改善生活質(zhì)量，提高幸福指數(shù)。

2.2.4 以志愿者為始動因子輔助社區(qū)長效慢病管理 在我國醫(yī)療資源相對貧乏，尤其是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供不足、水平不高的情況下，應(yīng)在參考國際成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上探索一條符合我國實際的，以社區(qū)為基礎(chǔ)，培養(yǎng)和培訓(xùn)社區(qū)志愿者骨干或患者骨干的慢病防控之路[15]。醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化模式將志愿者引入慢病防控的工作中來。志愿者尤其是高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生志愿者[4]的加入大大緩解了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供不足、水平不高和社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者時間、精力不足等問題帶來的壓力。志愿者可協(xié)助營造社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)的氛圍，為社區(qū)的慢病防治工作注入新鮮的元素，如為社區(qū)優(yōu)化慢病防控宣傳欄，為居民設(shè)計慢病防控宣傳單等，協(xié)助組長設(shè)計并組織慢病相關(guān)文體活動、知識競賽等特色小組活動。

3 初步效果評價

醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病防控模式服務(wù)試點6個月后，對參與該項目的專家、各社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)同伴支持互助小組組長、患者代表、志愿者等就模式帶來的患者行為改變、心理感受、模式運行中遇到的困難及改進(jìn)建議等方面進(jìn)行了多方座談與深入訪談。定性訪談的錄音利用MAXQDA 2007軟件和Excel進(jìn)行編碼與整理。該模式的短期運行效果已得到大家普遍認(rèn)可：(1)該模式提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病診治技能、臨床思維能力；提高了社區(qū)醫(yī)院的患者就診率。(2)該模式通過同伴支持緩解了患者恐懼、焦慮的心理負(fù)擔(dān)和心理壓力[16]；提高其慢病自我管理的信心；改善其自我管理行為和生活質(zhì)量；增加了其依從性。(3)該模式引入志愿者資源，緩解了社區(qū)慢病管理人力資源的壓力；提高了慢病管理的效率；源源不斷的大學(xué)生志愿者保證了模式的長期性和穩(wěn)定性。(4)該模式由多學(xué)科教育團(tuán)隊指導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者參與、志愿者協(xié)助，保證了小組活動的可靠性和多樣性，并形成了醫(yī)院、社區(qū)、患者、志愿者有機互動、系統(tǒng)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，具有可持續(xù)發(fā)展性。(5)志愿者及患者的時間協(xié)調(diào)統(tǒng)一問題是模式運行中遇到的共性困難，慢病特色同伴支持小組活動的設(shè)計也在一定程度上受到經(jīng)費的制約。

4 討論

醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病管理模式在社區(qū)慢病綜合防治中發(fā)揮了一定作用，是一種可借鑒和推廣的慢病管理思路。同時，還可以通過加強慢病防治的支持性環(huán)境建設(shè)、豐富宣傳形式和內(nèi)容等多種途徑，發(fā)揮慢病患者的主觀能動性，進(jìn)一步提高管理效能。

4.1 加強慢病防治的支持性環(huán)境建設(shè)

4.1.1 建立慢病有效防治管理的政策體系 慢病防治不單單是衛(wèi)生行政部門的工作，慢病管理離不開各級政府的支持。各級政府應(yīng)進(jìn)一步制定有利于慢病管理的政策、規(guī)定，促進(jìn)有利于慢病防治的社會、經(jīng)濟(jì)、文化和市場環(huán)境的形成[17]，由政府參與制定相應(yīng)的慢病防控政策，一方面確保了慢病防控工作得到其他部門的響應(yīng)，另一方面通過制定相應(yīng)法規(guī)(如將接受慢病教育納入醫(yī)保)提高慢病患者慢病管理活動的參與度。

4.1.2 建立慢病防控的信息共享平臺 在慢病防治工作中，政府牽頭、衛(wèi)生先行、所涉及的各部門應(yīng)緊密配合，形成全社會的整體慢病防治體系[18]。如何做到各部門緊密相連、分工合作，這就需要一個慢病防治管理的共享平臺。采用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，構(gòu)建慢病管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實行微機化、網(wǎng)絡(luò)化管理，慢病防控中的各部門通過平臺聯(lián)絡(luò)溝通、任務(wù)分配、經(jīng)驗交流等，以達(dá)到更好的對國家慢病政策執(zhí)行、監(jiān)督和評估的目的。并且該網(wǎng)絡(luò)平臺還可以使社區(qū)的慢病患者“活”的電子檔案通過信息平臺連接醫(yī)院的慢病患者電子病歷和管理系統(tǒng)，使其具備管理目標(biāo)評估和雙向轉(zhuǎn)診的功能[12]。

4.2 場地、時間、方式的選擇影響患者的依從性

4.2.1 居民社區(qū)——同伴支持小組活動最佳場所 實踐發(fā)現(xiàn)，在居民社區(qū)開展活動比在社區(qū)醫(yī)院開展活動患者的參與度高。究其原因可能有以下幾點：(1)患者對醫(yī)院有一種排斥感，認(rèn)為醫(yī)院就是看病拿藥的地方。(2)社區(qū)比社區(qū)醫(yī)院擁有地理上的優(yōu)勢。(3)社區(qū)居委會或是老年活動中心是社區(qū)居民日常文體活動的場所，在此開展活動易于吸引各類患者參與。

4.2.2 時間——提高患者參與度的關(guān)鍵 不同時間段開展慢病管理活動，患者的參與度是不同的，最佳的時間段選擇應(yīng)為周一至周五下午的2點到5點。社區(qū)慢病患者多為老年退休人群，在家庭中主要承擔(dān)家務(wù)工作，下午時間相對充裕，在此時間段開展慢病管理，有利于提高患者的參與度。

4.2.3 方式——患者健康教育接收程度的決定因素

4.2.3.1 慢病健康教育的授課方式 在對社區(qū)慢病患者進(jìn)行慢病教育時，教育者應(yīng)注意做一個適合聆聽的講者，注意說話的語速、聲音的大小、演講方式以及PPT中字體的大小等，讓患者更易接受演講的內(nèi)容，提高講座的效率。同時教育者需針對不同對象的不同情況，采取不同方式，從而達(dá)到健康教育的真正目的。

4.2.3.2 慢病宣傳的適宜場所和方式 除現(xiàn)有的宣傳手冊、宣傳單外，還可以制作一些慢病防治的報紙、健康操光盤、圖冊等，增加宣傳形式，提高患者對慢病的關(guān)注度，進(jìn)而實現(xiàn)對全社區(qū)居民的慢病宣傳教育，降低慢病的發(fā)病率。同時利用壁報、宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)等隱蔽課程實施健康宣教，形成全方位、立體化的慢病管理宣傳。

綜上所述，在良好的政策、體制及物質(zhì)條件的支持下，不斷地完善醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化的慢病防控模式，對社區(qū)慢病患者采取綜合管理措施，能夠有效控制慢病的發(fā)生發(fā)展，緩解患者心理問題，提高患者生活質(zhì)量。

1 World Health Organization.Global status report on noncommunicable diseases 2010[Z].World Health Organization,2011.

2 World Health Organization.2008—2013 action plan for the global strategy for the prevention and control of non-communicable diseases 2000[Z].Geneva:World Health Organization,2010.

3 鞠昌萍，孫子林，金暉，等.不同健康教育模式對糖尿病患者自我管理水平的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(23)：2139-2142.

4 謝波，湯仕忠，鞠昌萍，等.以醫(yī)學(xué)院校為依托的社區(qū)健康教育新模式的構(gòu)建[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(34)：3894-3896.

5 劉莉莉，孫子林，金暉.醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動自我管理教育模式對糖尿病患者治療效果的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1)：59-61.

6 鞠昌萍，孫子林，金暉，等.醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建和初步運用[J].藥品評價，2009，6(10)：389-390.

7 Wagner E.Chronic disease management：What will it take to improve care for chronic illness[J].Eff Clin Pract,1998,1(1):2-4.

8 Dorothy Y，Thomas G，Alfred F，et al.Rethinking prevention in primary care：Applying the chronic care model to address health risk behaviors[J].The Milbank Quarterly,2007，85(1)：69-91.

9 Lorig KR，Mazonson PD，Holman HR.Evidence suggesting the health education for self-management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care costs[J].Arthritis and Rheumatism，1993，3(6):439-446.

10 龔懷宇，魏詠蘭，賈勇，等.國內(nèi)外慢病管理監(jiān)測信息化的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)， 2009，4(12)：37-39.

11 習(xí)陸勇.社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)模式在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2004，12(2)：73-75.

12 趙欣.慢病管理的現(xiàn)狀與發(fā)展方向[J].中國臨床醫(yī)生，2012，40(3)：42-44.

13 李曉紅.當(dāng)前社區(qū)慢病管理的現(xiàn)狀分析及措施[J].中外醫(yī)療，2009，28(6)：120.

14 Heisler M.Different models to mobilize peer support to improve diabetes self-management and clinical outcomes:Evidence,logistics,evaluation considerations and needs for future research[J].Family practice,2010,27(Suppl1):23-32.

15 仲學(xué)鋒,Fisher EB.糖尿病自我管理影響因素及健康教育干預(yù)研究進(jìn)展[J].健康教育與健康促進(jìn),2010,5(2):133-138.

16 中國衛(wèi)生部疾控局.中國慢病防治工作規(guī)劃(2012-2015)[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/pub-licfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s5878/201205/5475.htm.

17 卜新瑩，孫高峰，郝敬貢.烏魯木齊市慢性非傳染性疾病防治現(xiàn)狀及對策[J].地方病通報，2006，21(2)：59-60.

18 李再欽，王俊基，王化敏，等.社區(qū)慢性病防治工作現(xiàn)存的問題與對策[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2002，10(5)：221-223.