秦江梅，張艷春，張麗芳，吳 寧，毛 璐，芮東升

2004—2010年我國惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病的死亡率的年平均增長速度分別為1.62%、2.64%、2.35%和-1.99%[1]，其原因與不良生活方式(家庭人均每日食鹽攝入量超過6 g、食用油攝入量超過25 g、蔬菜水果攝入量不足400 g分別占72.6%、83.4%和52.8%)[2]、不良行為習慣(男性吸煙率、居民缺少鍛煉率分別為世界排位第14和15)[3]及生物危險因素的持續(xù)上升(2004—2010年人群高血壓、肥胖發(fā)生率分別以年7.0%和9.0%速度上升)有關(guān)。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為城市基層醫(yī)療的網(wǎng)底，承擔著“六位一體”的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務功能，是城市居民的健康守門人，也是城市慢性病防控的第一道防線。社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀、存在的問題已經(jīng)成為當前關(guān)注的焦點，本研究利用2011年典型城市居民健康詢問抽樣調(diào)查和機構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)進行相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 (1)2011年課題組進行的杭州、合肥、武漢、成都、無錫、銅陵、寶雞和石河子市居民健康詢問調(diào)查數(shù)據(jù)；(2)8個城市90個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的機構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)；(3)《中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告2010》。

1.2 抽樣設(shè)計 城市的確定：利用各省推薦的80個城市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革典型材料，將其中各項改革開展較為完整、做法有特色、改革有動力的城市篩選出來，并按照東中西部地理分布狀況，從中抽取杭州、合肥、武漢、成都、無錫、銅陵、寶雞和石河子市8個城市。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)抽取：每個城市抽取12個社區(qū)衛(wèi)生服務中心(城市低于12個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的，將城市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心均納入)，共抽取90個社區(qū)衛(wèi)生服務中心。住戶抽?。阂猿槿∩鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心覆蓋的居民小區(qū)為基礎(chǔ)，按隨機抽樣原則選取一個居民小區(qū)，每個小區(qū)調(diào)查50戶家庭，每個城市按規(guī)定抽取600戶居民家庭，考慮到失訪，每個小區(qū)多抽取5%，8個城市實際調(diào)查4 915戶。

1.3 研究內(nèi)容 居民健康詢問調(diào)查問卷：包括社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務人員是否給家人建立健康檔案、是否患有高血壓和糖尿病、近3個月是否有社區(qū)醫(yī)務人員對病人進行高血壓和糖尿病健康指導等。機構(gòu)調(diào)查問卷：包括服務轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝跀?shù)、健康檔案(規(guī)范化)累計建檔數(shù)、登記高血壓和糖尿病病人數(shù)及按要求進行規(guī)范化管理人數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.0建數(shù)據(jù)庫，對調(diào)查數(shù)據(jù)進行雙錄入和邏輯檢錯，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。人群某病確診比例=自報患病率/監(jiān)測患病率，漏診率=(1-確診比例)×100%；實際指導率=確診比例×自報患病的指導率。

2 結(jié)果

2.1 城市居民高血壓患病率與估計的漏診率 居民健康詢問調(diào)查顯示：居民高血壓患病率為18.7%，高血壓病人健康指導率為72.4%，與2010年中國慢性病危險因素監(jiān)測高血壓患病率34.7%相比，漏診率為 46.1%，其中18～44歲高血壓病人漏診率高達93.9%；按自報高血壓病人健康指導率推算，實際高血壓病人的健康指導率為39.0%，其中18～44歲高血壓病人的健康指導率僅為3.5%，見表1。機構(gòu)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示：規(guī)范化管理的高血壓病人數(shù)占社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轄區(qū)人口數(shù)的4.8%，與2010年監(jiān)測高血壓患病率34.7%相比，推算高血壓病人實際規(guī)范化管理率為13.8%。

2.2 城市居民糖尿病患病率與估計的漏診率 居民健康詢問調(diào)查顯示：居民糖尿病患病率為5.7%，糖尿病病人健康指導率為66.5%，與2010年中國慢性病危險因素監(jiān)測糖尿病患病率12.3%相比，糖尿病病人漏診率為 53.7%，其中18～44歲糖尿病病人漏診率高達95.2%；按自報糖尿病病人健康指導率推算，實際糖尿病病人的健康指導率為30.8%，其中18～44歲糖尿病病人的健康指導率僅為2.7%，見表2。

機構(gòu)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示：規(guī)范化管理的糖尿病病人數(shù)占社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轄區(qū)人口數(shù)的1.3%，與2010年監(jiān)測糖尿病患病率12.3%相比，推算糖尿病病人實際規(guī)范化管理率為10.6%。

2.3 城市居民高血脂患病率與估計的漏診率 居民健康詢問調(diào)查顯示：居民高血脂患病率為0.3%，與2010年中國慢性病危險因素監(jiān)測的高膽固醇患病率4.2%相比，漏診率達92.9%，并且各年齡組漏診率均在90%以上，見表3。

表1 2011年城市社區(qū)居民高血壓患病率、指導率與估計的漏診率(%)

Table1 Prevalence,rate of accepting medical guidance and estimated rate of missed diagnosis of hypertension patients of urban residents in 2011

年齡組(歲)監(jiān)測患病率?城市居民高血壓患病率 指導率估計城市高血壓病人漏診率 實際指導率18～4418 1 1 1 58 393 9 3 5 45～5946 116 972 163 326 460～67 739 173 142 242 2合計34 718 772 446 139 0

注：*監(jiān)測患病率來源于2010年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告中城市數(shù)據(jù)

表2 2011年城市社區(qū)居民糖尿病患病率、指導率與估計的漏診率(%)

Table2 Prevalence,rate of accepting medical guidance and estimated rate of missed diagnosis of diabetes patients of urban residents in 2011

年齡組(歲)監(jiān)測患病率?城市居民糖尿病患病率 指導率估計城市糖尿病病人漏診率 實際指導率18～44 6 2 0 3 55 695 2 2 7 45～5916 2 5 0 61 669 119 060～25 012 168 451 633 1合計12 35 766 553 730 8

注：*監(jiān)測患病率來源于2010年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告中城市數(shù)據(jù)

表3 2011年城市社區(qū)居民高血脂患病率和估計的漏診率(%)

Table3 Prevalence and estimated rate of missed diagnosis of hyperlipemia patients of urban residents in 2011

年齡組(歲)監(jiān)測的高膽固醇患病率?城市居民高血脂患病率 指導率估計城市高血脂病人漏診率 實際指導率18～442 40 0-100 0-45～596 30 5- 92 1 -60～6 40 6- 90 6 -合計4 20 3- 92 9 -

注：*監(jiān)測患病率來源于2010年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告中城市數(shù)據(jù)；-為無

3 討論

3.1 我國社區(qū)慢性病管理存在的問題 首先是作為網(wǎng)底的城市社區(qū)慢性病防控效果未充分顯現(xiàn)。一方面人群高血壓、糖尿病及高血脂病人確診率低，分別有46.1%、53.7%和92.9%的病人不知道自己罹患相關(guān)慢性疾病，而高血脂確診率最低，其原因與血脂指標未納入基本公共衛(wèi)生均等化項目有一定關(guān)系；另一方面高血壓和糖尿病病人的管理率低，利用8個城市居民健康詢問調(diào)查結(jié)果推算，我國城市社區(qū)高血壓和糖尿病病人的實際規(guī)范管理率分別為13.8%和10.6%；其次是我國社區(qū)衛(wèi)生服務慢性病干預仍然以單因素或按項目管理為主，尚未形成慢性病及其危險因素的綜合干預方案。

3.2 社區(qū)慢性病管理相關(guān)政策建議 (1)開展以病人為中心的、以社區(qū)為基礎(chǔ)且可持續(xù)的核心慢性病綜合干預。部分中、低收入國家地區(qū)已經(jīng)開始將慢性病整合到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中，并獲得了一定進展[4-6]。有研究表明，針對高血壓、高血糖及血脂異常等采取綜合危險因素干預，能獲得更好的效果，基于我國國情綜合的干預方法能夠促進有限資源獲得更有效的利用[7-8]。(2)加強健康體檢或篩檢，提高居民高血壓、高血糖、高血脂等疾病的確診率，將血脂相關(guān)指標納入國家基本公共衛(wèi)生項目，重點加強職業(yè)人群慢性病防治。

1 王宇.全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集(2010)[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社,2012.

2 中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心.中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告(2010)[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社,2012.

3 World Health Organization.Global status report on noncommunicable diseases 2010[R].Geneva,2011.

4 World Health Organization.Global initiative for scaling up management of chronic diseases[R].Geneva,2005.

5 World Health Organization.Prevention of recurrent heart attacks and strokes in low and middle income populations:Evidence based recommendations for policy-makers and health professionals [R].Geneva,2003.

6 Mendis S,Abegunde D,Yusuf S,et al.WHO study on Prevention of Recurrences of Myocardial Infarction and Stroke(WHO-PREMISE)[J].Bull World Health Organ,2005,83(11):820-829.

7 World Health Organization.Reducing risks,promoting healthy life[R].World Health Report,2002.

8 World Health Organization.Cardiovascular risk[R].Geneva,2007.