蘇婷婷，許龍龍，王 爽，吳 彬，陳 瑩，楊 瑾，朱亮亮，齊殿君，何旖旎，郎 朗，施 萍，于曉松

Portfolio的本義是公文包，在醫(yī)學(xué)教育中常被翻譯為成長(zhǎng)記錄袋或檔案袋，其作為一種學(xué)習(xí)工具和評(píng)價(jià)方法在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中[1-4]。已經(jīng)證實(shí)Portfolio能夠支持以學(xué)習(xí)者為中心的學(xué)習(xí)和形成性評(píng)價(jià)，通過(guò)目標(biāo)制定、自我發(fā)現(xiàn)和反思、反饋和評(píng)價(jià)以及目標(biāo)修正等不斷促進(jìn)個(gè)人和專業(yè)成就的進(jìn)步，但目前我國(guó)尚罕見(jiàn)Portfolio在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)用的研究報(bào)道。本研究于2011年9—12月在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師社區(qū)基地培訓(xùn)期間探索了基于Portfolio的學(xué)習(xí)和評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用，旨在充分發(fā)揮住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)住院醫(yī)師反思性學(xué)習(xí)，幫助住院醫(yī)師在實(shí)踐中不斷提高臨床綜合能力，實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)要求。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2008年我院受遼寧省衛(wèi)生廳委托定向招收來(lái)自本省7個(gè)地級(jí)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的10名學(xué)員為研究對(duì)象。其中男女比例為3∶7，年齡23～35歲，工作時(shí)間為1～10年，既往專業(yè)包括全科醫(yī)學(xué)、內(nèi)科、外科、神經(jīng)內(nèi)科、婦科。

1.2 研究方法 (1)采用半結(jié)構(gòu)訪談法了解住院醫(yī)師在社區(qū)實(shí)踐基地培訓(xùn)期間的培訓(xùn)需求。(2)采用文獻(xiàn)研究法了解國(guó)外Portfolio在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，并結(jié)合需求調(diào)查結(jié)果設(shè)計(jì)Portfolio建立的原則和內(nèi)容。(3)采用問(wèn)卷法和訪談法了解住院醫(yī)師對(duì)應(yīng)用Portfolio的看法。

1.3 Portfolio設(shè)計(jì)原則

1.3.1 在2008年啟動(dòng)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目準(zhǔn)備階段，研究小組借鑒國(guó)外相關(guān)研究成果，根據(jù)社區(qū)全科醫(yī)生工作要求、全科醫(yī)學(xué)基本原則和衛(wèi)生部《全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》提出了社區(qū)全科醫(yī)師的核心能力要求，并運(yùn)用以能力為本的教育理論設(shè)計(jì)了以核心能力為主線，三年一貫?zāi)K化體系結(jié)構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，確定了在社區(qū)實(shí)踐基地培訓(xùn)期間實(shí)施以Portfolio為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和評(píng)價(jià)的培訓(xùn)策略。全科醫(yī)師核心能力(core competencies)要求是設(shè)計(jì)培訓(xùn)出口標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)，包括基本醫(yī)療服務(wù)與管理、基于實(shí)際環(huán)境和背景的健康照顧、臨床預(yù)防服務(wù)、慢性病與健康管理、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)5個(gè)方面內(nèi)容，共24項(xiàng)能力要求[5]。

1.3.2 Portfolio的設(shè)計(jì)原則：(1)總則是遵循科學(xué)性、客觀性、動(dòng)態(tài)性、可行性、實(shí)用性的原則。(2)建立復(fù)合型Portfolio，具備展示、存檔、評(píng)價(jià)等多種功能，能夠體現(xiàn)培訓(xùn)過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和結(jié)果，作為形成性評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容之一。(3)要求定期更新，及時(shí)反饋，關(guān)注住院醫(yī)師成長(zhǎng)、進(jìn)步與成就，重點(diǎn)分析住院醫(yī)師是否在培訓(xùn)期間取得了進(jìn)步。住院醫(yī)師是否達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)通過(guò)總結(jié)性評(píng)價(jià)進(jìn)行考核。(4)真實(shí)記錄住院醫(yī)師的表現(xiàn)和努力過(guò)程，鼓勵(lì)自我反思、同伴評(píng)價(jià)和指導(dǎo)教師反饋，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的能力。(5)形式簡(jiǎn)單，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范，方便使用，采用固定表格書(shū)寫(xiě)形式以盡可能地減少文字工作。(6)內(nèi)容與評(píng)估方法：①每名住院醫(yī)師根據(jù)10個(gè)日常接診的案例，完成10份接診記錄〔SOAP(S-就診者的主觀資料，O-就診者的客觀資料，A-評(píng)估，P-處置計(jì)劃)格式〕和個(gè)人反思，要求從接診內(nèi)容、體格檢查、全科醫(yī)療思維、診療規(guī)范性、臨床最佳證據(jù)應(yīng)用、人際交往、溝通能力等方面進(jìn)行自我反思和評(píng)價(jià)，分析不足和優(yōu)勢(shì)，制定提升目標(biāo)；②每名住院醫(yī)師完成3份健康檔案和5份個(gè)人健康管理報(bào)告；③每周組織一次小組學(xué)習(xí)或病例討論，進(jìn)行自我評(píng)價(jià)、同伴互評(píng)和指導(dǎo)教師反饋；④在社區(qū)實(shí)踐基地培訓(xùn)開(kāi)始和結(jié)束前，提供兩次接診錄像；⑤采用病歷審閱方法評(píng)估接診記錄、居民健康檔案、個(gè)人健康管理報(bào)告所體現(xiàn)的相關(guān)能力，采用迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX)方法評(píng)價(jià)臨床綜合能力。病例審閱評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由研究小組自行設(shè)計(jì)，每次滿分為100分；mini-CEX評(píng)分表在參閱美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)mini-CEX評(píng)分表和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院編譯評(píng)分表的基礎(chǔ)上[6]，研究組進(jìn)行了部分調(diào)整，包括病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷與處理、溝通技能、組織效能和整體表現(xiàn)7個(gè)方面，1～3分為有待提高，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。Portfolio的設(shè)計(jì)融合了多種評(píng)估方法，以期能全面、客觀地評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐的綜合能力，反映住院醫(yī)師成長(zhǎng)的真實(shí)過(guò)程。不同方法評(píng)價(jià)全科醫(yī)生核心能力的側(cè)重點(diǎn)不盡相同，見(jiàn)表1。

表1 Portfolio與核心能力評(píng)估對(duì)應(yīng)關(guān)系

Table1 The corresponding relationship between Portfolio evaluation methods and the core competency assessment

全科醫(yī)師核心能力接診記錄個(gè)人反思表健康檔案?jìng)€(gè)人健康管理報(bào)告案例討論接診錄像基本醫(yī)療服務(wù)與管理√√√基于實(shí)際環(huán)境和背景的健康照顧√√√√臨床預(yù)防服務(wù)√√√√慢性病與健康管理√√√√基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)√√√

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩次mini-CEX評(píng)分結(jié)果，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有住院醫(yī)師(10/10)均按要求完成Portfolio設(shè)計(jì)要求的內(nèi)容，內(nèi)容齊全，記錄字跡工整，病例真實(shí)可信。個(gè)人反思記錄中能體現(xiàn)培訓(xùn)過(guò)程中存在的主要問(wèn)題，住院醫(yī)師能認(rèn)真設(shè)定提升目標(biāo)，并能較好地完成預(yù)設(shè)目標(biāo)。

2.2 病歷審閱結(jié)果 采用事先確定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估住院醫(yī)師接診記錄、個(gè)人健康管理報(bào)告與居民健康檔案完成情況和效果。評(píng)估的重點(diǎn)在于住院醫(yī)師是否采用全科醫(yī)學(xué)的基本理論、知識(shí)和技能，恰當(dāng)運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)的臨床思維方法，處理社區(qū)的常見(jiàn)病、多發(fā)病以及開(kāi)展健康管理與慢性病管理服務(wù)。評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 mini-CEX評(píng)估結(jié)果 在患者知情同意的前提下，分別將10名住院醫(yī)師在社區(qū)實(shí)踐基地培訓(xùn)開(kāi)始和即將結(jié)束的接診過(guò)程進(jìn)行錄像，采用mini-CEX評(píng)分表評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的接診能力。評(píng)估內(nèi)容包括mini-CEX涉及的6項(xiàng)具體內(nèi)容和過(guò)程整體印象評(píng)價(jià)，側(cè)重現(xiàn)患問(wèn)題的臨床判斷與處理，關(guān)注點(diǎn)是兩次評(píng)價(jià)結(jié)果是否有進(jìn)步，而住院醫(yī)師是否達(dá)到了培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)要求則通過(guò)總結(jié)性評(píng)價(jià)進(jìn)行考核。兩次6項(xiàng)具體內(nèi)容的mini-CEX評(píng)分差值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表3)。

表2 全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師病歷審閱評(píng)分情況(分)

Table2 The rating results of medical record review for residents in general practice

住院醫(yī)師編號(hào)接診記錄?1 2 3 4 5個(gè)人健康管理報(bào)告1 2 3 4 5居民健康檔案1 2 320080150556568716063656970606570200802515360636862636567736063682008035558626873616566727760687020080455566768756065686672646877200805555865687060666764756270802008065255586065606165687261656820080751576062636062656666636873200808556061667260616565666065662008095155656668616569657165667620081055606670786368667279656377

注：*為10次接診記錄均有評(píng)分，評(píng)分1為第一次和第二次評(píng)分的均值，評(píng)分2為第三次和第四次評(píng)分的均值，依次類推

Table3 Comparison of the two difference mini-CEX score between the begining and near the end of training

評(píng)分差值95%CIt值P值病史采集-2 1±0 8(-2 6810，-1 5590)-8 5480 000體格檢查-2 2±1 0(-2 9480，-1 4520)-6 6530 000人文關(guān)懷-1 9±1 1(-2 6232，-1 0968)-5 5130 000臨床判斷與處理-2 4±1 0(-3 0132，-1 7068)-8 1730 000溝通技能-2 3±1 2(-3 1322，-1 4678)-6 2520 000組織效能-2 9±0 6(-3 2705，-2 4495)-15 7600 000

注：mini-CEX=迷你臨床演練評(píng)估

2.4 住院醫(yī)師對(duì)應(yīng)用Portfolio的看法 本研究在社區(qū)實(shí)踐基地培訓(xùn)結(jié)束后，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和訪談方式，主要調(diào)查了住院醫(yī)師對(duì)Portfolio應(yīng)用的看法。結(jié)果顯示，所有住院醫(yī)師(10/10)均認(rèn)同建立Portfolio的必要性以及Portfolio應(yīng)用的原則與內(nèi)容，均認(rèn)為Portfolio有助于促進(jìn)指導(dǎo)教師和住院醫(yī)師之間的交流；9/10的住院醫(yī)師認(rèn)為Portfolio對(duì)促進(jìn)學(xué)習(xí)和反思、培養(yǎng)溝通交流能力有重要作用。所有住院醫(yī)師(10/10)認(rèn)可mini-CEX能夠全面考核包括人文關(guān)懷和溝通交流技能在內(nèi)的臨床綜合技能，均認(rèn)為指導(dǎo)教師反饋及時(shí)，有助于促進(jìn)住院醫(yī)師反思和進(jìn)步，提高學(xué)習(xí)效率，適合全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)使用。住院醫(yī)師均認(rèn)為mini-CEX有利于全科醫(yī)療臨床思維能力的培養(yǎng)，尤其是開(kāi)放式問(wèn)診技巧，提高了社區(qū)常見(jiàn)病多發(fā)病的處理能力。經(jīng)過(guò)兩次mini-CEX評(píng)估后，住院醫(yī)師均認(rèn)為自己具備合格全科醫(yī)生應(yīng)具備的核心能力，能獨(dú)立開(kāi)展工作，以人為中心、以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)居民提供綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本研究中所有住院醫(yī)師均通過(guò)了總結(jié)性評(píng)價(jià)，取得了全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書(shū)。

3 討論

Portfolio是以建構(gòu)主義和學(xué)習(xí)者為中心、學(xué)習(xí)原理為基礎(chǔ)，其關(guān)鍵要素是目標(biāo)設(shè)定、自我反思和發(fā)現(xiàn)、反饋、成就展示和目標(biāo)修訂。因此，作為一種學(xué)習(xí)工具和評(píng)價(jià)方法，其具有重要價(jià)值。以Portfolio為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和評(píng)價(jià)作為一個(gè)教育過(guò)程，支持以學(xué)習(xí)者為中心的學(xué)習(xí)和形成性評(píng)價(jià)，促進(jìn)住院醫(yī)師反思性學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)自我評(píng)價(jià)、同伴評(píng)價(jià)和教師反饋，幫助住院醫(yī)師理解培訓(xùn)的目標(biāo)和內(nèi)容，批判地學(xué)習(xí)，并能夠?qū)⒁延械闹R(shí)遷移到新的情境中，建立已有知識(shí)與新知識(shí)的聯(lián)系，在實(shí)踐中不斷進(jìn)步，最終實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)要求[1,7-8]。全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)包括在綜合醫(yī)院臨床培養(yǎng)基地培訓(xùn)和基層實(shí)踐基地培訓(xùn)兩個(gè)階段，包括理論培訓(xùn)、臨床技能培訓(xùn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐三部分內(nèi)容。其中，在基層實(shí)踐基地培訓(xùn)是培訓(xùn)中最后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師需要在此期間將前一階段學(xué)習(xí)的相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)和臨床基本技能綜合應(yīng)用于基層的全科醫(yī)療、居民健康管理和公共衛(wèi)生實(shí)踐中，樹(shù)立以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎(chǔ)的觀念，培養(yǎng)全科醫(yī)療臨床思維以及為個(gè)體與群體提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、人性化服務(wù)等能力，最終成為一名合格的全科醫(yī)師。鑒于Portfolio的原理及其教育價(jià)值，Portfolio可以作為全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中的一個(gè)有價(jià)值的學(xué)習(xí)和評(píng)價(jià)方法，國(guó)外的相關(guān)研究成果證實(shí)了這一觀點(diǎn)[1]。本研究結(jié)果也支持上述觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，基于Portfolio的學(xué)習(xí)和評(píng)價(jià)有助于住院醫(yī)師全科醫(yī)學(xué)臨床思維的培養(yǎng)以及臨床綜合能力的提高。病歷審閱結(jié)果顯示隨著培訓(xùn)過(guò)程的不斷推進(jìn)，住院醫(yī)師的接診記錄、個(gè)體健康管理報(bào)告和健康檔案的評(píng)分均呈逐漸提高趨勢(shì)，并達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。說(shuō)明住院醫(yī)師的臨床思維得到了鍛煉，并逐漸趨于成熟；其接診能力、健康管理與慢性病管理能力水平也明顯提高。通過(guò)個(gè)人反思記錄顯示，住院醫(yī)師普遍認(rèn)為Portfolio幫助大家記錄在實(shí)踐過(guò)程中的珍貴的經(jīng)歷，是從醫(yī)道路上很重要的記憶，有的住院醫(yī)師認(rèn)為還有必要增加Portfolio的內(nèi)容。通過(guò)個(gè)別訪談的結(jié)果顯示，每周一次的小組學(xué)習(xí)和案例討論十分必要，住院醫(yī)師討論的病例來(lái)自他們真實(shí)的臨床實(shí)踐，提出的臨床問(wèn)題具有針對(duì)性和實(shí)用性，同伴和指導(dǎo)教師往往能發(fā)現(xiàn)自己察覺(jué)不到的不足之處，討論中集思廣益，促進(jìn)了住院醫(yī)師之間以及與指導(dǎo)教師之間的互動(dòng)，促進(jìn)了住院醫(yī)師不斷進(jìn)步和完善，多數(shù)住院醫(yī)師認(rèn)為從指導(dǎo)教師的評(píng)價(jià)中受益更多。所有住院醫(yī)師均認(rèn)為基于實(shí)際表現(xiàn)的mini-CEX評(píng)估較其他評(píng)估方法更能反映住院醫(yī)師的實(shí)際能力，不僅能夠病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷與處理、溝通技能、組織效能多方面展示和考核住院醫(yī)師在接診過(guò)程中所體現(xiàn)的知識(shí)、技能和態(tài)度，而且能夠通過(guò)同伴評(píng)價(jià)和反饋提高學(xué)習(xí)效率。另外，本研究從審閱每名住院醫(yī)師的Portfolio的完整性等一般情況中能體現(xiàn)出每名住院醫(yī)師的重視程度和認(rèn)真的工作態(tài)度，這應(yīng)該是他們?nèi)〉眠M(jìn)步的最重要因素。本研究?jī)H是Portfolio在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中的一次初步探索，其設(shè)計(jì)原則和內(nèi)容還需進(jìn)一步完善，小組學(xué)習(xí)和案例討論的病例還需調(diào)整以盡可能涵蓋培訓(xùn)要求中的主要病種，今后還需開(kāi)發(fā)電子版的Portfolio，以期更具有可行性、實(shí)用性和靈活性。

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