程翎鸝，謝南姿，袁旻健，梁興倫

世界多國的醫(yī)學實踐證明，發(fā)展全科醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，是滿足我國構建和諧社會需要的[1]。而全科醫(yī)生是全科醫(yī)學團隊服務的主體和骨干力量[2]，因此，培養(yǎng)合格優(yōu)秀的全科專業(yè)人才是全科醫(yī)學發(fā)展的重要課題。上海自2004年起全面啟動全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)計劃，并逐步擴大為面向全國招生，迄今已招收9期學員。同濟大學附屬同濟醫(yī)院自2008年起被上海市衛(wèi)生局確認為全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)基地。為培養(yǎng)合格人才，調動教學雙方積極性，同濟醫(yī)院嘗試將新的臨床帶教模式——個性化教學法(personal based teaching，PBT)運用于全科醫(yī)學臨床教學實踐中，取得了一些成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月—2013年1月，納入同濟醫(yī)院全科醫(yī)師培訓基地22名學員，其分別來自全國15個省市自治區(qū)，20所醫(yī)學院校，均為大學本科學歷；16名(72.73%)為應屆畢業(yè)生，6名(27.3%)為非應屆畢業(yè)生，有1～2年的臨床工作經(jīng)驗；均通過上海市衛(wèi)生局統(tǒng)一筆試、面試后納入培訓。同時期另外選擇同樣是全科醫(yī)師培養(yǎng)基地的上海市某三級醫(yī)院的24名學員，其生源、學歷背景、納入培訓方式均同同濟醫(yī)院。

將同濟醫(yī)院全科醫(yī)師培訓基地22名學員列為研究組，采用PBT教學法，其中男10名，女12名，年齡在24～27歲，平均年齡25.5歲；將外院24名學員列為對照組，采用傳統(tǒng)教學法，其中男10名，女14名，年齡24～27歲，平均年齡25.5歲。兩組學員在年齡、性別上具有可比性。

1.2 研究方法 對照組采用傳統(tǒng)教學法。研究組采用PBT教學法，具體內容如下。

1.2.1 課堂多樣化講授 課堂上，充分利用多維式教學法、以問題為導向的教學方法(PBL)教學法、引導法、病案法等調動學員的學習積極性，靈活運用多媒體教學，避免單一的文字、背書講授形式。課下指導學員正確應用網(wǎng)絡與圖書館進行相關資料查詢，擴充對本學科的了解[3]。

1.2.2 專業(yè)基礎 因學員來自全國各地的醫(yī)學院校，其專業(yè)知識技能水平參差不齊，為技能方面薄弱的學員安排更多課時的理論學習以及實踐操作機會，如模擬系統(tǒng)演練、標準化病人等，實行帶教老師“一對一”教學輔導。

1.2.3 教回法 傳統(tǒng)教學模式單一化，“灌輸式”教育，缺乏教與學之間的互動，無法培養(yǎng)學生獨立思考、綜合思維和創(chuàng)新能力，無法確定教與學之間的溝通是否清晰[4]，因此本研究在個性化定制中加入“教回法”，即讓學員把每個階段學到的知識與技能回講給帶教老師聽。比如：在講授“感染性休克”的病因、發(fā)病機制及病理生理、臨床表現(xiàn)和治療五方面內容后，讓學員在一個月內將上述5點結合實際病例以PPT形式向同學及帶教老師匯報。教回法的運用更加偏重于考察教師是否很好地解釋了知識點及概念。同時，帶教老師指導學員把“教回法”作為醫(yī)師用來確認病患或家屬是否理解指示的工具，比如：創(chuàng)造一個對話機會，由醫(yī)師提供信息，然后要求病患作出回應，確認理解，然后再添加新信息，形成“教回法”閉合環(huán)。有文獻報道：“要求病患回憶和重述他們被告知的”是11種最好的基于科學證據(jù)的病患安全實踐之一[5]。

1.2.4 性格特點 學員來自不同的省市自治區(qū)，其性格迥異、個性鮮明。院全科醫(yī)學系為學員選定了一支理論知識豐富、操作技能強、具有較強醫(yī)患溝通能力的中級以上職稱的帶教師資隊伍。比如，一名來自江蘇的男學員，其性格內向、不善言談、邏輯推理差，則首先考慮安排性格外向、開朗，邏輯思維強，有溝通藝術的老師帶教。

1.2.5 學生興趣，求全求專 在保證完成市衛(wèi)生局統(tǒng)一的全科培養(yǎng)大綱的基礎上，培養(yǎng)學員對某一?？粕钊胙芯康哪芰?。根據(jù)學員興趣，為學員選定相關科室的帶教老師為其第二導師，三年中為其“一對一”指導。比如，一名學員對心血管系統(tǒng)感興趣，則為她選定心血管內科的一名副主任醫(yī)師為其第二導師，三年中隨時為其解答心血管系統(tǒng)相關問題，包括特殊病例、疑難病例的診斷與治療，也包括該學科科研能力的培養(yǎng)。這樣保證了對全科醫(yī)師的培養(yǎng)既有橫向發(fā)展又有縱向深入，即求全求專。

1.2.6 業(yè)余愛好與特長 當今社會對全科醫(yī)生的要求不僅僅是專業(yè)知識，更要求同時具備較好的人文情懷、藝術修養(yǎng)，豐富的知識儲備等，因此鼓勵學員充分發(fā)揮自己的愛好與特長。比如選送口才好的學員參加市級演講比賽，為文筆好的學員向報刊、院刊投稿，選送有文藝特長的學員參加院及市衛(wèi)生系統(tǒng)的文藝匯演等。

1.2.7 三問法 為了提升學員對全科醫(yī)學重要性的認知以及明確自己在以后的工作中所肩負的責任，增強學員與帶教老師之間的有效溝通，本研究在個性化定制中引入“三問法”，即學員每月向帶教老師提3個問題，比如：什么是我最主要的問題？我需要做什么？做這個對我來說為什么這么重要？ 老師在幫助回答的同時，也幫助學員了解他們應該問什么問題，及時掌握學員的思想動態(tài)。帶教老師還指導學員把“三問法”應用到與患者的溝通中，通過患者向醫(yī)生提問，可以幫助醫(yī)生回顧有關基本疾病知識，提高醫(yī)生對該疾病的認知，幫助他們設計良好的溝通框架。

1.3 評估指標 評估方法采取雙向評估[6]。首先，教師對學員評估，包括學員考試成績(出科考試+執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試+畢業(yè)考試)、病例分析能力、論文水平，做統(tǒng)計學分析。教師根據(jù)以下幾個方面來綜合評定學員的成績[7]：(1)對課堂上提出的綜合性問題回答的準確性、全面性；(2)對某一專科的研究進展的了解情況；(3)實踐環(huán)節(jié)中的動手能力、知識運用的能力、溝通能力及綜合素質的表現(xiàn)情況；(4)討論環(huán)節(jié)及病歷分析中知識的掌握程度；(5)考試成績；(6)論文的撰寫能力；(7)培訓后的個人發(fā)展。其次，學生對PBT教學模式評估，采用問卷調查的形式。

2 結果

2.1 出科考試成績比較 研究組平均成績?yōu)?86.4±7.6)分，對照組平均成績?yōu)?72.5±11.3)分，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.41,P<0.05)。

2.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試比較 兩組學員在培訓第2年均全部通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。

2.3 畢業(yè)考試成績比較 在培訓第3年結束時全部通過上海市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織的畢業(yè)考核，其中研究組理論筆試成績、基本技能和操作成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

Table1 Comparison of the test scores in paper and basic skills&operation between two groups

組別例數(shù)理論筆試成績基本技能和操作成績研究組2288 7±6 593 6±3 4對照組2478 7±8 063 6±11 4t值 2 13 2 72P值<0 05<0 05

2.4 病例分析能力比較 研究組平均成績?yōu)?82.4±8.9)分，對照組平均成績?yōu)?65.3±13.5)分，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.52,P<0.05)。

2.5 論文水平比較 研究組平均成績?yōu)?78.8±6.3)分，對照組平均成績?yōu)?70.2±8.1)分，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.09,P<0.05)。

2.6 培訓后個人發(fā)展 2012年上海市青年醫(yī)師培養(yǎng)計劃在全市已完成全科醫(yī)學規(guī)范化培養(yǎng)的學員中遴選，研究組22名學員中有4人入選該計劃，對照組24名學員中有2人入選，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.982，P>0.05)。

2.7 問卷調查 對學員采用不記名方式問卷調查，發(fā)放問卷46份，收回46份，有效回收率100%。結果提示研究組學員對PBT教學方式滿意度為95.5%，對照組學員對傳統(tǒng)教學法滿意度為87.5%，經(jīng)檢驗兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.915，P>0.05)。

3 討論

近幾年來，全科醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展受到了國家和醫(yī)學界的普遍關注和高度重視，發(fā)展全科醫(yī)學，開展社區(qū)衛(wèi)生服務，是深化我國醫(yī)療體制改革的重要內容[8]。國家十二五規(guī)劃中提出了“加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設”的政策，因此，培養(yǎng)科研和實踐能力過硬的、綜合素質較高的、滿足社會發(fā)展需求的全科醫(yī)學人才是發(fā)展全科醫(yī)學專業(yè)的關鍵之所在，PBT教學的定制在全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度下應運而生。PBT模式是在人本主義理論、建構主義理論和多元智能理論的指導下，運用現(xiàn)代教育技術手段，綜合已有教學模式優(yōu)點，通過從多種角度根據(jù)不同的教學內容進行多層次、多手段的教學，以激發(fā)學員的學習興趣和學習動機，提高教學效果，培養(yǎng)復合型人才的一種現(xiàn)代教學模式。

當前，結合醫(yī)療改革的形勢變化，要及時調整臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)目標和方案，并建立健全教學資源庫，使教學資源系統(tǒng)豐富全面[9]。PBT模式在全科醫(yī)師專業(yè)塑造中的應用極大的培養(yǎng)了學員發(fā)展多元化的臨床思維方式，改變單向的機械思維模式，增強了學員的動手能力和創(chuàng)新能力，改變學員由被動變主動的學習態(tài)度，提升了學員對知識的掌握度，提高了學員的溝通能力，也使學員在實踐中充分認識到全科醫(yī)學的重要性以及自己在以后的工作中所肩負的責任。因此，PBT教學法在全科醫(yī)師專業(yè)塑造中值得推廣。就入選青年醫(yī)師培養(yǎng)計劃這個問題，本研究未發(fā)現(xiàn)PBT教學法與傳統(tǒng)教學法的差異；同樣未體現(xiàn)學員對2種教學法滿意度的差異，這樣的統(tǒng)計結果與樣本量小有一定關系，計劃繼續(xù)擴大樣本進一步研究。

1 楊輝.推開基層衛(wèi)生隊伍的窗口，看全科醫(yī)學發(fā)展的遠景[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(3)：689.

2 線福華，路孝琴，呂兆豐.全科醫(yī)生培養(yǎng)模式及其實施中相關問題的思考[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(8)：2498.

3 趙丹，宋波，牟海軍.多維式教學方法在寄生蟲學中的應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9(26)：81-82.

4 王星月，朱方，劉戰(zhàn)培，等.住院醫(yī)師對規(guī)范化培訓的需求調查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2008，18(9)：1310-1312.

5 AHRQ.2001 Report，Marking Health Care Safer[Z].2001.

6 黃琛.淺談如何做好個性化的臨床教學工作[J].醫(yī)學信息，2010，23(10)：3534.

7 黃晉炎.臨床實習中的常規(guī)化帶教與個性化帶教[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16(15)：2178.

8 譚文學，王文局.對我國全科醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀的探析與思考[J].中外醫(yī)療，2011，30(16)：138.

9 劉戰(zhàn)培，黎峰.臨床科室實施規(guī)范化住院醫(yī)師培訓的思考[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(10)：17-19.