徐 清，徐文煒，張玉琦，堵 強(qiáng)，陸春英，蔣幸衍，吳 越，朱建中，李鵬鵬

阿爾茨海默病(AD)是一種進(jìn)行性、不能逆轉(zhuǎn)的以癡呆為主的大腦變性疾病。目前全球約有3 500萬(wàn)人患有AD，在美國(guó)，約有530萬(wàn)人患AD[1]，伴隨著腦血管疾病的增多，血管性癡呆(VD)已經(jīng)成為僅次于AD的癡呆類(lèi)型[2]。Zhang等[3]在北京、上海、成都、西安4個(gè)主要城市對(duì)55歲及以上老年人進(jìn)行癡呆患病率調(diào)查，結(jié)果表明65歲以上老年人AD患病率男性為3.4%，女性為7.7%，總患病率為5.9%，65歲以上老年人VD患病率男性為1.4%，女性為1.2%，總患病率為1.3%。腦電圖(EEG)特別是定量腦電圖(QEEG)作為一種實(shí)用、簡(jiǎn)便、價(jià)廉和無(wú)創(chuàng)傷工具，能夠反映大腦生物電活動(dòng)的變化，可用于認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。以往研究發(fā)現(xiàn)AD、VD患者常規(guī)EEG的表現(xiàn)為δ和θ波活動(dòng)增多，α和β波活動(dòng)減少[4-7]，但δ和θ波增加的程度國(guó)內(nèi)外尚無(wú)參考標(biāo)準(zhǔn)，隨著腦電圖儀器的發(fā)展，現(xiàn)可以對(duì)腦電圖進(jìn)行定量分析，因此，本研究探討QEEG能否成為AD與VD鑒別診斷的有用工具，把視覺(jué)EEG和QEEG的有用性進(jìn)行比較，對(duì)AD、VD智能損傷程度與視覺(jué)及QEEG異常程度之間的聯(lián)系進(jìn)行分析，與正常老年人對(duì)照研究，探索AD與VD腦電圖波頻的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心2012年3月—2013年2月的門(mén)診及住院患者為研究對(duì)象。AD組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(NINCDS-ADRDA)[8]阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表[9](MMSE)≤24分；(3)缺血指數(shù)量表(HIS)≤4分；(4)年齡≥60歲；(5)右利手；(6)排除精神疾病(如抑郁癥、精神分裂癥)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦血管病、帕金森病、亨廷頓病、硬膜下血腫、正常顱壓腦積水、腦瘤)、其他影響認(rèn)知功能的軀體疾病(如甲狀腺功能減退、維生素B12或葉酸缺乏、煙酸缺乏、低鈣血癥、神經(jīng)梅毒、HIV感染)，以及在2周內(nèi)服用對(duì)EEG有影響的精神活性藥物。VD組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中研究所與瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際協(xié)會(huì)(NINCDS-AIREN)[10]血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥60歲；(3)MMSE≤24分；(4)HIS≥7分；(5)腦部CT或MRI示腦梗死灶證據(jù)；(6)目前和過(guò)去無(wú)明顯精神疾病(如抑郁癥、精神分裂癥)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病、亨廷頓病、正常顱壓腦積水、腦瘤)、其他影響認(rèn)知功能的軀體疾病(如甲狀腺功能減退、維生素B12或葉酸缺乏、煙酸缺乏、低鈣血癥、神經(jīng)梅毒、HIV感染)，以及在2周內(nèi)服用對(duì)EEG有影響的精神活性藥物。對(duì)照組為我院退休職工及社區(qū)老年人，對(duì)照組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)認(rèn)知功能正常：無(wú)主觀(guān)記憶困難、詳細(xì)醫(yī)學(xué)檢查無(wú)記憶缺陷的證據(jù)；(3)MMSE≥26分；(4)腦部CT或MRI無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；(5)目前和過(guò)去無(wú)明顯精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其他影響認(rèn)知功能的軀體疾病，2周內(nèi)未服用對(duì)EEG有影響的精神活性藥物。研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。AD組30例，其中男14例，女16例；年齡60～88歲，平均(72±9)歲；病程0.8～8.0年，平均(3.9±2.6)年；小學(xué)16例，中學(xué)10例，高中以上4例；MMSE(8.7±6.9)分。VD組30例，其中男10例，女20例；年齡62～94歲，平均(71±8)歲；病程0.8～6.0年，平均(3.6±2.7)年；小學(xué)15例，中學(xué)10例，高中以上5例；MMSE(10.9±5.1)分。對(duì)照組30例，其中男17例，女13例；年齡60～86歲，平均(68±7)歲；小學(xué)14例，中學(xué)9例，高中以上7例；MMSE(29.5±0.7)分。3組性別、年齡、文化程度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MMSE評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.79,P<0.01),其中AD、VD組與對(duì)照組比較差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值分別為16.39、19.64，P<0.01)；AD與VD組病程間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 定量腦電圖檢查方法：在安靜、半暗、電屏蔽檢查室內(nèi)進(jìn)行，受試者于上午早餐后，在保持安靜、閉目、舒適坐位狀態(tài)下檢測(cè)，由同一個(gè)腦電圖醫(yī)師進(jìn)行檢查。采用北京太陽(yáng)電子科技公司研制的SALAR1848型數(shù)字化腦電監(jiān)護(hù)儀檢查，采用18電極4.3制神經(jīng)掃描采集 EEG信號(hào)，用500 Hz頻率采集與常見(jiàn)Fz電極有關(guān)的0.15～70 Hz波段樣本，阻抗水平≤5 kΩ，描記時(shí)間20～25 min，記錄參數(shù)：速度3 cm/s，時(shí)間常數(shù)0.3 s，濾波30。選用頭皮盤(pán)狀電極，按國(guó)際10-20系統(tǒng)放置電極，做16導(dǎo)單極導(dǎo)聯(lián)采樣(FP1、FP2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6)，A1、A2為參考電極。將EEG分成額(FP1、FP2、F3、F4)、顳(F7、F8、T3、T4、T5、T6)、頂(P3、P4)、枕(O1、O2)、中央(C3、C4)、左額(FP1、F3)、左顳(F7、T3、T5)、左頂(P3)、左枕(O1)、左中央(C3)、右額(FP2、F4)、右顳(F8、T4、T6)、右頂(P4)、右枕(O2)、右中央(C4)電極區(qū)域進(jìn)行分析；EEG信號(hào)以8 s為一個(gè)采樣單元，采集10個(gè)單元，對(duì)無(wú)偽差跡的信號(hào)進(jìn)行分析。計(jì)算出各個(gè)頻帶的絕對(duì)功率值及(δ+θ)/(α+β)值。功率譜劃分：δ(0.8～4.0 Hz)、θ(4.0～7.8 Hz)、α(7.8～12.8 Hz)、β(13.0～20.0 Hz)，以(δ+θ)/(α+β)值作為觀(guān)察評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行比較。

視覺(jué)EEG評(píng)分：按照傳統(tǒng)可見(jiàn)方式進(jìn)行評(píng)定，采用Gawel等[11]的方法根據(jù)慢波數(shù)量將EEG分為8個(gè)等級(jí)：(1)1分(正常)：沒(méi)有慢波；(2)2分(邊緣狀態(tài))：?jiǎn)蝹€(gè)θ波(6～7 Hz)或持續(xù)時(shí)間<1 s的θ波達(dá)5%；(3)3分(微量變化)：短暫、零星的持續(xù)θ波(6～7 Hz)達(dá)5%～10%；(4)4分(輕度變化)：持續(xù)時(shí)間<1 s和1～3 s短θ波(4～7 Hz)達(dá)10%～20%；(5)5分(中度變化)：持續(xù)時(shí)間>3 s θ波達(dá)20%～30%和單個(gè)δ波；(6)6分(較大變化)：持續(xù)時(shí)間>3 s θ波和δ波達(dá)30%～40%；(7)7分(顯著變化)：持續(xù)時(shí)間>3 s θ波和δ波達(dá)40%～60%；(8)8分(嚴(yán)重變化)：持續(xù)時(shí)間>3 s的慢波>60%，或連續(xù)的慢波活動(dòng)。視圖由一名不知道患者診斷的腦電圖醫(yī)師分析。認(rèn)知功能評(píng)定：采用MMSE對(duì)所有入組者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用的統(tǒng)計(jì)方法有方差分析、成組t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組(δ+θ)/(α+β)值及視覺(jué)EEG評(píng)分的比較 3組在(δ+θ)/(α+β)值及視覺(jué)EEG評(píng)分上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中AD組全腦、額葉、顳葉、頂葉、枕葉、中央、左額葉、左顳葉、左頂葉、左枕葉、左中央、右額葉、右顳葉、右頂葉、右枕葉、右中央的(δ+θ)/(α+β)值及視覺(jué)EEG評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VD組除右顳葉及右中央，其余各觀(guān)察區(qū)域的(δ+θ)/(α+β)值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而視覺(jué)EEG評(píng)分兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AD組與VD組各觀(guān)察區(qū)域(δ+θ)/(α+β)值間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 3組大腦各觀(guān)察區(qū)域左右對(duì)稱(chēng)部位(δ+θ)/(α+β)值比較 VD組除枕葉，其余觀(guān)察區(qū)域(δ+θ)/(α+β)值左右間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AD組、對(duì)照組各觀(guān)察區(qū)域的左右對(duì)稱(chēng)部位(δ+θ)/(α+β)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。

2.3 AD組、VD組MMSE評(píng)分與各區(qū)域(δ+θ)/(α+β)值、視覺(jué)EEG評(píng)分的相關(guān)性分析 AD、VD組MMSE評(píng)分與各區(qū)域(δ+θ)/(α+β)值、視覺(jué)EEG評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1 3組(δ+θ)/(α+β)值及視覺(jué)EEG評(píng)分的比較

注：*為與對(duì)照組比較，P<0.05；EEG=腦電圖，AD=阿爾茨海默病，VD=血管性癡呆

表2 3組大腦各觀(guān)察區(qū)域左右對(duì)稱(chēng)部位(δ+θ)/(α+β)值比較

表3 AD、VD組MMSE評(píng)分與各區(qū)域(δ+θ)/(α+β)值、視覺(jué)EEG評(píng)分的相關(guān)性

注：MMSE=簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)定

3 討論

傳統(tǒng)的腦電圖分析方法是采用目測(cè)分析法，只能進(jìn)行定性分析或者半定量分析，難以滿(mǎn)足臨床及科研的需要。定量腦電圖功率譜分析技術(shù)是借助計(jì)算機(jī)，采用快速傅立葉轉(zhuǎn)換(FFT)等方法，將原始腦電圖腦電波幅隨時(shí)間的變化轉(zhuǎn)化為腦電功率隨頻率的變化，從而直接觀(guān)察α、β、θ、δ頻段腦電波的分布與變化情況[12]。具體方法為：通過(guò)數(shù)字化腦電圖/腦電地形圖儀按照常規(guī)方法采集腦電波后，人工選擇一定時(shí)間段具有代表性的原始腦電波，借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行快速傅立葉轉(zhuǎn)換，將腦電圖信號(hào)從時(shí)域轉(zhuǎn)換到頻域，即可得到腦電功率隨頻率變化的頻譜圖(表)。本研究中數(shù)據(jù)計(jì)算的方法是腦電圖信號(hào)采集后借助計(jì)算機(jī)軟件行快速傅立葉轉(zhuǎn)換得出每個(gè)頻帶的絕對(duì)功率值。由于絕對(duì)功率在個(gè)體中變異甚大，很難制定一個(gè)完善的診斷標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)功率值也就是各腦區(qū)某一頻段值占總功率值的百分比，這樣可以使各個(gè)頻段處于同一基線(xiàn)水平，消除干擾，是一個(gè)比較穩(wěn)定的指標(biāo)。Gawel等[11]也采用相對(duì)功率值作為腦電圖觀(guān)察指標(biāo)。

AD最顯著的特征是膽堿能神經(jīng)元突觸的退行性改變，這種改變與癡呆的嚴(yán)重性相關(guān)聯(lián)。在AD的早期由于老年斑塊的積蓄和神經(jīng)纖維的纏結(jié)導(dǎo)致神經(jīng)元的萎縮，繼而使乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶的含量下降58%～90%。結(jié)果使乙酰膽堿水平降低，特別是在顳葉。根據(jù)膽堿能理論，突觸膽堿平衡失調(diào)是癡呆的病理基礎(chǔ)。VD患者的腦組織病變可為彌漫性，多數(shù)局限性或多發(fā)腔隙性，可為皮質(zhì)損害，或以皮質(zhì)下病變?yōu)橹鳎绕涫亲髠?cè)皮層缺血及丘腦、海馬的缺血改變密切相關(guān)，其機(jī)理可能為大腦皮質(zhì)區(qū)是語(yǔ)言、記憶、命令、人格、認(rèn)知功能的中樞，這些重要部位受損，可導(dǎo)致廣泛神經(jīng)細(xì)胞衰變而出現(xiàn)智能障礙，受損腦組織越多癡呆癥狀越重。EEG改變可反映由各種原因造成的大腦電生理變化和功能性異常，是腦細(xì)胞功能的最直接反映，對(duì)了解腦功能及病情變化有著重要價(jià)值[13]。EEG基本節(jié)律減慢是腦功能衰退的重要標(biāo)志之一，彌漫性慢波增加，θ波和δ波頻帶能量值相對(duì)增高，可能與大腦神經(jīng)元代謝降低、神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度變慢，神經(jīng)元退化變性和缺失有關(guān)。EEG信號(hào)反映了突觸電位的變化，乙酰膽堿功能下降是突觸電位同步紊亂的重要原因，腦的病理性活動(dòng)可能以慢波形式來(lái)反映乙酰膽堿的不足[14]。Court等[15]研究發(fā)現(xiàn)VD患者腦脊液中的乙酰膽堿下降40%。隨著癡呆程度的加重，慢波數(shù)量增加更為突出。以往研究發(fā)現(xiàn)AD、VD患者常規(guī)EEG的表現(xiàn)為δ和θ波活動(dòng)增多，α和β波活動(dòng)減少[4-7]，因此，本研究采用(δ+θ)/(α+β)值作為觀(guān)察指標(biāo)。(δ+θ)/(α+β)值增大，表示慢波頻帶的增多或快波頻帶的減少。反之，(δ+θ)/(α+β)值減小，可以理解為慢波頻帶的減少或快波頻帶的增多。定量腦電圖功率譜分析技術(shù)可以觀(guān)察各頻段腦波的功率信息，可以對(duì)腦波進(jìn)行定量分析，是傳統(tǒng)腦電圖分析方法的重要補(bǔ)充與改進(jìn)，是臨床科研的得力手段，但必須與原始腦電圖記錄相結(jié)合，否則會(huì)得出錯(cuò)誤的結(jié)論，故本研究引入了Gawel采用的8級(jí)評(píng)分。

本研究發(fā)現(xiàn)，AD組各觀(guān)察區(qū)域的(δ+θ)/(α+β)值高于對(duì)照組，VD組除右顳葉及右中央，其余各觀(guān)察區(qū)域的(δ+θ)/(α+β)值高于對(duì)照組，提示AD、VD患者δ和θ波活動(dòng)增多，α和β波活動(dòng)減少，這與既往研究一致[4-7]。AD組與VD組各觀(guān)察區(qū)域(δ+θ)/(α+β)值無(wú)差異；在大腦各觀(guān)察區(qū)域左右對(duì)稱(chēng)部位(δ+θ)/(α+β)值比較中，VD組左額葉、左顳葉、左頂葉及左中央(δ+θ)/(α+β)值高于右側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，這與VD患者左側(cè)皮層缺血損傷改變多見(jiàn)病理特點(diǎn)一致，而AD組、對(duì)照組各觀(guān)察區(qū)域的左右對(duì)稱(chēng)部位(δ+θ)/(α+β)值無(wú)差異，提示對(duì)AD、VD的鑒別診斷中有重要意義。AD組的視覺(jué)EEG評(píng)分高于對(duì)照組，VD組與對(duì)照組視覺(jué)EEG評(píng)分無(wú)差異，AD組、VD組MMSE得分與視覺(jué)EEG評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示視覺(jué)EEG評(píng)分可協(xié)助判斷癡呆程度，但對(duì)AD、VD的診斷、鑒別無(wú)幫助，這與Gawel等[11]的研究結(jié)果一致。AD、VD組MMSE得分與各區(qū)域(δ+θ)/(α+β)值負(fù)相關(guān)，提示患者M(jìn)MSE得分越低、癡呆程度越嚴(yán)重，其EEG的慢節(jié)律改變程度就越明顯，這與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究結(jié)果大致吻合[5,16-17]，提示定量腦電圖能客觀(guān)地反映AD、VD患者腦功能的損害程度，對(duì)臨床診斷和判斷癡呆程度有重要的作用。

定量腦電圖將原始腦電圖數(shù)量化，克服了傳統(tǒng)的肉眼分析的主觀(guān)性判斷，使腦電圖的結(jié)果能用定量數(shù)字進(jìn)行表達(dá)[18]，與常規(guī)腦電圖相比更簡(jiǎn)單、客觀(guān)、量化。腦電圖檢查雖不及CT或MRI的定位、定性準(zhǔn)確率高，不能作為診斷AD、VD的惟一依據(jù)，但定量腦電圖作為一種無(wú)創(chuàng)的功能性檢查方法，大多數(shù)情況下腦電圖異常的部位常提示腦部的病灶部位，因此定量腦電圖檢查對(duì)病灶定位和定側(cè)仍有重要的意義[19-21]，且可了解患者的腦功能狀態(tài)，判斷患者腦功能性損害程度。腦梗死一般要24～72 h后，梗死區(qū)的組織水腫、壞死，CT方可表現(xiàn)為急性梗死灶。在梗死發(fā)生24 h內(nèi)，腦生理功能有損害但尚無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性改變時(shí)，EEG檢查就已能在梗死相應(yīng)區(qū)內(nèi)出現(xiàn)異常改變[22-23]，因而病變?cè)缙贓EG檢查自有其較明顯的優(yōu)勢(shì)。其變化往往先于形態(tài)學(xué)的改變，變化的嚴(yán)重程度與腦組織的損傷程度成平行。

綜上所述，定量腦電圖對(duì)AD、VD早期診斷、鑒別診斷及病情監(jiān)測(cè)有重要的價(jià)值，且其操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、指標(biāo)客觀(guān)量化，值得在基層醫(yī)院推廣。

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