姜 濤，尚 文，文 禎，付月月

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指排除酒精以外的其他因素導致的肝臟彌漫性脂肪浸潤，它代表了一組以三酰甘油(TG)在肝內過度貯積而引起的臨床病理綜合征，其范疇包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪肝炎(nonalcoholic steaohepatitis，NASH)及NASH相關性肝硬化[1]。肝臟是調節(jié)和控制糖脂代謝的重要器官，文獻報道NAFLD患者血糖、血脂等水平均高于健康者，且脂肪肝與2型糖尿病相互影響加重[2-3]。鑒于NAFLD與代謝性疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生和預后密切相關[3-5]，因此臨床上全面了解NAFLD人群體內血糖波動的特點，勾勒其血糖譜，對合理干預措施的制定有著重要意義。本研究通過對NAFLD患者進行72 h動態(tài)血糖監(jiān)測，旨在對糖耐量正常(NGT)的NAFLD患者的血糖波動特點進行初步探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在2011年11月于我院體檢中心進行體檢的北京鐵路局職工中，采用單純隨機抽樣方法選取無糖尿病的NAFLD患者30例，其中男18例，女12例；年齡25～62歲，平均(49±10)歲。根據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果，分為NAFLD合并糖耐量異常(IGT)組(NA-IGT組)15例，其中男8例，女7例；NAFLD合并NGT組(NA-NGT組)15例，其中男10例，女5例。另外隨機選取同期無NAFLD的NGT對照者(NGT組)10例，其中男2例，女8例；年齡31～54歲，平均(43±8)歲。NA-IGT組既往有高血壓者1例，高脂血癥者2例，肝酶異常者2例；NA-NGT組既往有高血壓者1例，高脂血癥者2例，肝酶異常者1例；NGT組既往有高血壓者0例，高脂血癥者2例，肝酶異常者0例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 糖尿病診斷標準 按照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準[6]篩選研究對象。OGTT空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，糖負荷后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L可診斷為糖尿?。籉PG<6.1 mmol/L，且OGTT中2 hPG≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L可診斷為IGT；FPG<6.1 mmol/L，且OGTT中2 hPG<7.8 mmol/L可診斷為NGT。

1.2.2 NAFLD診斷標準 需符合以下3條：(1)無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性<140 g/周、女性<70 g/周；(2)除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾??；(3)肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準[1]。因肝活檢在臨床上推廣較難，多以B超檢查來代替。B超診斷標準：(1)肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減；(2)肝內管道結構顯示不清；(3)肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；(4)彩色多普勒血流顯像提示肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常；(5)肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第1項及第2～4項中一項者為輕度脂肪肝，具備上述第1項及第2～4項中兩項者為中度脂肪肝，具備上述第1項及第2～4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。飲酒史定義：超過5年的長期飲酒史，折合乙醇量男性>140 g/周，女性>70 g/周。乙醇量換算公式為：乙醇量(g)=飲酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8(乙醇比重g/cm3)。

1.2.3 排除標準 慢性病毒性肝炎史；飲酒量男性>140 g/周、女性>70 g/周；自身免疫性肝病和遺傳性疾病史；甲亢、糖尿病、惡性腫瘤、藥物性肝病史；全胃腸外營養(yǎng)史；嚴重肝腎功能衰竭；心腦血管疾病等。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床病史采集 所有研究對象均根據(jù)統(tǒng)一調查表進行問診，包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、既往慢性病史(如糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病、血脂異常、病毒性肝炎、肝毒性藥物、腫瘤、手術、輸血史等)、服藥史、家族史(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、血脂異常、脂肪肝、肥胖及遺傳病史)。

1.3.2 體格檢查 由有經(jīng)驗的內科醫(yī)師測量研究對象的身高、體質量、腰圍(WC)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，計算體質指數(shù)(BMI)。

1.3.3 實驗室指標檢測 禁食水8～12 h，于次日清晨經(jīng)肘靜脈抽血，由本院檢驗科統(tǒng)一檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、TG、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、FPG、空腹胰島素(FINS)，然后5 min內將250 ml溶有75 g無水葡萄糖的水服完，留取0.5、2 h靜脈血檢測血糖(0.5 hPG、2 hPG)、胰島素(0.5 hINS、2 hINS)，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、早時相胰島素分泌指數(shù)(△I30/△G30)。HOMA-IR=FPG×FINS/22.5，△I30/△G30=糖負荷后0.5 h胰島素升高值(△I30)/糖負荷后0.5 h血糖升高值(△G30)[3]。

1.3.4 B超檢查 采用日本產(chǎn)Aloka α10超聲顯像儀，探頭頻率為3.5 MHz，由體檢中心影像學主治醫(yī)師以上人員操作。

1.3.5 動態(tài)血糖監(jiān)測

1.3.5.1 儀器及步驟 動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)使用美國美敦力公司(Medtronic MiniMed公司)CGMS System Gold MMT-7102W，指尖血糖采用羅氏公司血糖儀測定。安裝步驟如下：將感受器從4 ℃冰箱取出，室溫下放置30 min；患者平臥位，注射部位用75%乙醇消毒2次，自然晾干；使用助針器將感受器注入腹部皮下，將感受器與主機相連；待電流信號穩(wěn)定且在5～200 nA時拔出針芯，使用3M膠布固定感受器；每日四次輸入空腹及睡前指尖血糖值校正，每日三次餐前輸入“FOOD”就餐事件。

1.3.5.2 患者教育 采用固定的?？漆t(yī)生進行相關知識的教育，具體內容包括：使每一位受試者均能操作血糖儀測定指尖血糖，并且按照推薦的時間范圍完成測定并正確輸入CGMS。每天至少正確輸入四個指尖血糖值；所有受試者在佩戴CGMS期間要求一日三餐定時定量；正確填寫患者日志，如進食第一口飯的時間以及運動等。

1.3.5.3 數(shù)據(jù)準確性要求 當指尖血糖值之間的差值≥5.6 mmol/L時，平均絕對差(MAD)≤28%且相關系數(shù)≥0.79；當指尖血糖之間的差值<5.6 mmol/L時，MAD≤18%。佩戴3 d后，取下動態(tài)記錄器，通過專用軟件下載CGMS數(shù)據(jù)并進行分析。

1.3.5.4 CGMS的評估參數(shù) (1)血糖水平：平均血糖水平(MBG)：24 h血糖的平均值；血糖≥7.8 mmoL/L的時間百分率(PT7.8)；血糖≤3.9 mmoL/L的時間百分率(PT3.9)；早、午、晚三餐前1 h的平均血糖值(早、午、晚餐前1 h血糖)；早、午、晚三餐后3 h的平均血糖值(早、午、晚餐后3 h血糖)。(2)日內血糖波動：最大血糖波動幅度(LAGE)：日內最大和最小血糖值之差；血糖水平標準差(SDBG)：取受試者連續(xù)48 h血糖標準差；平均血糖波動幅度(MAGE)：取受試者CGMS 48 h監(jiān)測期間血糖波動幅度大于1個標準差的為有效波動，以波動峰值到谷值的方向計算血糖波動幅度，取所有有效波動血糖波動幅度的平均值；有效血糖波動頻率(FGE)：所有有效波動的波動次數(shù)。(3)日間血糖波動：日間血糖平均絕對差(MODD)：是受試者2個連續(xù)24 h監(jiān)測期間CGMS相匹配測定值間的平均絕對差。

2 結果

2.1 3組一般情況比較 3組研究對象的BMI、WC、ALT、AST、TG、0.5 hPG、2 hPG、2 hINS、HOMA-IR間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組間兩兩比較顯示，NA-IGT組的BMI、WC、ALT、AST、TG、0.5 hPG、2 hPG、2 hINS、HOMA-IR與NGT組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；NA-IGT組的AST、2 hPG與NA-NGT組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NA-NGT組的BMI、WC、TG與NGT組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 3組一般情況比較

注：NA-IGT組=非酒精性脂肪肝(NAFLD)合并糖耐量異常(IGT)組，NA-NGT組=NAFLD合并糖耐量正常(NGT)組，NGT組=無NAFLD的NGT組，BMI=體質指數(shù)，WC=腰圍，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，ALT=丙氨酸氨基轉移酶，AST=天門冬氨酸氨基轉移酶，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL=低密度脂蛋白，F(xiàn)PG=空腹血糖，0.5 hPG=糖負荷后0.5 h血糖，2 hPG=糖負荷后2 h血糖，F(xiàn)INS=空腹胰島素，0.5 hINS=糖負荷后0.5 h胰島素，2 hINS=糖負荷后2 h胰島素，△I30/△G30=糖負荷后0.5 h胰島素升高值(△I30)/糖負荷后0.5 h血糖升高值(△G30)，HOMA-IR=胰島素抵抗指數(shù)；與NGT組比較，*P<0.05；與NA-NGT組比較，▲P<0.05

2.2 3組血糖波動特征比較 (1)血糖水平：3組研究對象的MBG、早餐后3 h血糖、晚餐前1 h血糖、晚餐后3 h血糖、PT7.8間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組間兩兩比較顯示，NA-IGT組的MBG、早餐后3 h血糖、晚餐前1 h血糖、晚餐后3 h血糖及PT7.8與NGT組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；晚餐前1 h血糖、晚餐后3 h血糖與NA-NGT組比較，差異亦均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NA-NGT組的早餐后3 h血糖與NGT組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)日內血糖波動：3組研究對象的LAGE、MAGE、SDBG間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，F(xiàn)GE間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組間兩兩比較顯示，NA-IGT組的LAGE、MAGE、SDBG與NGT組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；NA-NGT組的SDBG與NGT組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(3)日間血糖波動：3組研究對象的MODD間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 3組CGMS血糖圖比較 NGT組全天血糖波動在4.97～6.03 mmol/L，血糖曲線比較平緩。NA-NGT組全天血糖波動在4.72～7.13 mmol/L，基線血糖水平上移。NA-IGT組血糖波動在5.45～7.68 mmol/L，基線血糖水平較NA-NGT組略有升高。三組餐后血糖均出現(xiàn)3個高峰，且最高峰均位于晚餐后，NA-IGT組及NA-NGT組存在明顯的餐后血糖高峰。三組血糖低谷均在3～4點間，但凌晨0～4點NA-NGT組血糖最低。血糖在0：00～4：00維持在較低水平，3組空腹血糖接近。從圖1中可以看出，NA-IGT組血糖波動幅度較大，NA-NGT組次之。

表2 3組血糖波動特征比較

注：MBG=平均血糖水平，PT7.8=血糖≥7.8 mmol/L的時間百分率，PT3.9=血糖≤3.9 mmol/L的時間百分率，LAGE=最大血糖波動幅度，MAGE=平均血糖波動幅度，SDBG=血糖水平標準差，F(xiàn)GE=有效血糖波動頻率，MODD=日間血糖平均絕對差；與NGT組比較，*P<0.05；與NA-NGT組比較，▲P<0.05

注：CGMS=動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)

圖1 3組動態(tài)血糖波動圖

Figure1 Dynamicglucose fluctuations among three groups

3 討論

NAFLD是指除外酒精和其他明確損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征，目前NAFLD的患病率在逐漸升高。在西方國家，NAFLD的患病率在普通人群中為10%～24%，我國2005年上海地區(qū)成人NAFLD的患病率為17.29%[7]，在過去的10年，我國發(fā)達地區(qū)成人NAFLD的患病率增加了一倍[8-9]。

目前認為NAFLD與代謝綜合征(MS)密切相關[10-12]，2004年世界胰島素抵抗研討會決定將NAFLD列入構成MS的主要條件，NAFLD被認為是MS在肝臟的表現(xiàn)。NAFLD的發(fā)生發(fā)展與肥胖、2型糖尿病、高脂血癥及心血管疾病等相關危險因素密切相關，NAFLD相關的疾病譜在不斷擴大[13-15]。Fan等[16]將3 175例人群分為NAFLD組和非NAFLD組，發(fā)現(xiàn)NAFLD組的年齡、BMI、WC、血壓均高于非NAFLD組，且肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常的發(fā)生率均高于對照組。本研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD組較非NAFLD組的BMI、WC、TG及餐后血糖升高，與文獻報道一致，提示NAFLD與MS及各組分關系密切，兩者互為因果。在NAFLD患者中，存在胰島素抵抗、氧化應激、脂質過氧化和炎癥損傷等誘發(fā)和加重外周胰島素抵抗和全身的低度炎性反應，促進2型糖尿和動脈硬化的發(fā)病[17]。此外，肥胖、高胰島素血癥、高血糖以及脂肪因子改變及其所致肝脂肪變同樣也參與其他慢性肝病患者肝臟炎癥和纖維化的發(fā)病[18]。

糖代謝主要分為糖的分解代謝(包括糖酵解、糖的有氧氧化)、糖原合成與分解、糖異生以及其他個別代謝途徑(包括磷酸戊糖途徑、糖醛酸途徑等)。正常時，血液中的葡萄糖水平在3.9～6.1 mmmol/L波動。血糖的來源主要有從腸道吸收、肝糖原分解和肝臟的糖異生，其去路則為各組織細胞的攝取利用。另外，脂肪代謝和氨基酸代謝與血糖水平也密切相關。這些代謝途徑的調節(jié)主要依靠激素的作用，其中最主要的是胰島素和胰高血糖素。胰島素可促進周圍組織細胞對葡萄糖的攝取利用，加速糖原合成和糖的有氧氧化；抑制糖原的分解，抑制糖異生，減少脂肪酸動員向葡萄糖轉化，由此降低血糖[19]。肝臟是代謝的重要器官，對血糖水平的調節(jié)有至關重要的作用。肝臟對血糖的調節(jié)主要表現(xiàn)在糖原合成分解、糖異生及其貯藏和對作為能源的葡萄糖的攝取、利用及釋放。肝臟攝取來自腸道吸收的葡萄糖，這個過程主要是借助肝細胞膜內外的葡萄糖濃度差進行單純擴散，葡萄糖進入肝細胞后由葡萄糖輸送體加以轉運。肝臟攝取葡萄糖量的多少和快慢取決于血糖值、葡萄糖輸送體的數(shù)目和活性及葡萄糖激酶活性等。進入肝細胞內的葡萄糖的代謝率、糖原合成分解及糖異生則受激素(尤其是胰島素和胰高糖素)的調節(jié)。胰島素與靶細胞膜上胰島素受體結合后可發(fā)生一系列變化，激素與受體結合形成復合物，在局部被包被而內部化，其后可能通過磷酸化連鎖或第二信使而發(fā)揮生物學效應。肝臟對激素代謝亦發(fā)揮一定作用。胰島分泌的胰島素、胰高糖素、生長抑素、胰多肽等肽類激素，它們均在糖代謝中起重要作用。這些激素分泌后，直接經(jīng)門脈系統(tǒng)進入肝臟，肝臟成為這些激素的第一作用器官。肝臟疾病時，由于側支循環(huán)建立、肝功能狀態(tài)等的改變影響上述激素作用的發(fā)揮和代謝，給糖代謝帶來一定影響[19]。

糖尿病和NAFLD關系密切，NAFLD是2型糖尿病的重要危險因素。NAFLD患者常有血糖升高，Bae等[2]在對無糖尿病的人群進行隨訪4年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病的總發(fā)生率在基線無NAFLD人群中為3.7%,在基線患NAFLD的人群中達到9.9%。NAFLD能夠明顯增加2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率。無NAFLD的2型糖尿病患者中冠狀動脈疾病、腦血管疾病和周圍血管疾病的患病率分別為18.3%、13.3%和10%，而合并NAFLD的2型糖尿病患者中上述疾病的患病率上升至26.6%、20%和15.4%[20]。本研究結果顯示，雖然NAFLD患者糖耐量正常階段OGTT結果與非NAFLD患者無差別，但是其餐后血糖已經(jīng)較非NAFLD患者升高，并且提示胰島素抵抗及胰島素分泌的指標也高于非NAFLD患者。本研究通過72 hCGMS發(fā)現(xiàn)在糖耐量正常的患者中，其MBG、三餐前1 h的血糖、午餐及晚餐后3 h的血糖高于非NAFLD患者，但差異無統(tǒng)計學意義；早餐后3 h血糖高于非NAFLD患者，差異明顯。這說明在NAFLD患者中，雖然其OGTT結果未達到診斷IGT的標準，但是在糖耐量正常的NAFLD患者就已經(jīng)存在血糖升高的情況。國內卞華等[3]報道，應用磁共振波譜分析測定肝臟脂肪含量發(fā)現(xiàn)，在糖代謝和脂質代謝正常的人群中約有30%的人肝臟脂肪含量超過正常，并且發(fā)現(xiàn)這部分受試者的TG水平和全天血糖譜開始正常范圍內升高，高密度脂蛋白膽固醇水平開始正常范圍內降低，提示肝臟脂肪沉積2型糖尿病的發(fā)病機制，支持上述的觀點。這就提示我們應對NAFLD患者進行早期干預、積極有效的治療，延緩或阻止糖耐量異常及糖尿病的發(fā)生。

血糖波動是血糖水平在峰-谷值之間震蕩的非穩(wěn)定狀態(tài)，既包括1 d之內患者血糖變化狀況，也包括在較長一段時間內比較顯著的血糖變化。血糖波動評價指標包括日內和日間血糖波動的指標。日內血糖波動的主要原因是進餐引起的餐后血糖波動，主要評價指標為MAGE和SDBG。其中MAGE是指24 h內血糖波動幅度大于1倍SDBG的有效波動幅度的均值，計算方向為第一個有效波動方向[5]。由于“濾波”作用去除了其他干擾因素引起血糖波動的影響，MAGE是目前客觀反映血糖波動特性的首選指標，且不依賴于整體血糖水平的變化。SDBG反映所有血糖測定值的離散程度。日間血糖波動包括空腹血糖波動和餐后血糖波動，成因包括每天飲食量、種類、進餐開始時間、進餐持續(xù)時間、加餐方式不同以及降糖藥物的藥代動力學因素等，其主要評價指標為MODD。MODD是指相鄰2 d相匹配的血糖數(shù)值絕對差的平均值，反映日間各點血糖變化的均量，不依賴于日內血糖的波動；正常人由于胰島功能健全，外周組織對胰島素敏感，一系列的神經(jīng)內分泌調控機制協(xié)同作用，血糖波動于一個相對狹窄的波譜范圍內。本研究發(fā)現(xiàn)，與非NAFLD者相比，NAFLD患者的血糖波動幅度增大，通過對3組血糖波動的特征進行分析發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者血糖波動指標均較非NAFLD患者升高，其MBG、LAGE、MAGE、SDBG、三餐前1 h的血糖、三餐后3 h的血糖均高于對照組，且早餐后3 h血糖和SDBG有差異。這說明在NAFLD患者糖耐量正常階段，不僅血糖水平升高，并且血糖波動幅度增大，提示我們不僅要對NAFLD患者早期干預、積極治療，防止IGT的發(fā)生；而且對于這部分患者雖然OGTT結果正常、但是其早餐后3 h血糖已經(jīng)與非NAFLD患者有明顯差異者，監(jiān)測早餐后3 h血糖評估糖代謝情況有重要臨床意義及實用價值。所以，本研究認為在NAFLD患者糖耐量正常階段就有高血糖及血糖波動幅度增大，不僅要對NAFLD患者進行早期干預，還要注意其早餐后3 h血糖監(jiān)測，這對于盡早發(fā)現(xiàn)這部分患者糖代謝異常情況有重要指導意義和實用價值。

1 中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)[J].中華肝臟病雜志，2010，18(3)：1632-1666.

2 Bae JC,Rhee EJ,Lee WY,et al.Combined effect of nonalcoholic fatty liver disease and impaired fasting glucose on the development of type 2 diabetes:A 4-year retrospective longitudinal study [J].Diabetes Care,2011,34(3):727-729.

3 卞華，林寰東，饒圣祥，等.肝臟脂肪含量與胰島素抵抗及胰島β細胞功能的關系[J].中華內分泌代謝雜志，2010，26(7)：535.

4 周健，李紅，楊文英，等.正常糖調節(jié)人群早期相胰島素分泌與血糖波動的關系[J].中華糖尿病雜志，2009，1(2)：89-93.

5 Service FJ,Molnar GD,Rosevear JW,et al.Mean amplitude of glycemic excursions,a measure of diabetic instability[J].Diabetes,1970,19(9):644-655.

6 世界衛(wèi)生組織.2型糖尿病診斷標準[Z].1999.

7 范建高，朱軍，李新建，等.上海市成人脂肪肝患病率及其危險因素流行病學調查[J].中華肝臟病雜志，2005，13(2)：83-88.

8 Wang Z,Xia B,Ma C,et al.Prevalence and risk factors of fatty liver disease in the Shuiguohu district of Wuhan city,central China[J].Postgrad Med J,2007,83(977):192-195.

9 Fan JG,Li F,Cai XB,et al.The importance of metabolic factors for the increasing prevalence of fatty liver in Shanghai factory workers[J].J Gastroenterol Hepatol,2007,22(5):663-668.

10 Marchesini G,Bugianesi E,Forlani G,et al.Nonalcoholic fatty liver,steatohepatitis,and the metabolic syndrome[J].Hepatology,2003,37(4):917-923.

11 Hamaguchi M,Kojima T,Takeda N,et al.The metabolic syndrome as a predictor of nonalcoholic fatty liver disease[J].Ann Intern Med,2005,143(10):722-728.

12 Almeda-Valdes P,Cuevas-Ramos D,Aguilar-Salinas CA.Metabolic syndrome and non-alcoholic fatty liver disease[J].Ann Hepatol,2009,8(1):18-24.

13 范慧，張鵬睿，徐援.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝與胰島素抵抗及心血管病變發(fā)生的關系研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(1)：147.

14 Dixon JB,Bhathal PS,O′Brien PE.Nonalcoholic fatty liver disease:Predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese[J].Gastroenterology,2001,121(1): 91-100.

15 張喜婷，胡玲，王寧，等.2型糖尿病并發(fā)非酒精性脂肪肝的危險因素及其與糖尿病大血管病變的相關性研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(4)：1332.

16 Fan JG,Zhu J,Li Xj,et al.Prevalence of and risk factors for fatty liver in general population of Shang hai,China[J].J Hepatology,2005,43:508-514.

17 Fan JG.Impact of non-alcoholic fatty liver disease on accelerated metabolic complications [J].J Dig Dis,2008,9(2):63-67.

18 Bugianesi E.Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and cardiac lipotozicity: Mother piece of the puzzle[J].Hepatology,2008,47(1):24.

19 沈稚舟.肝臟疾病與糖代謝異常[J].國外醫(yī)學內科學分冊，1994，21(6)：248-250.

20 Targher G,Bertolini L,Padovani R,et al.Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and its association with cardiovascular disease among type 2 diabetic patients[J].Diabetes Care,2007,30(5):1212-1218.