馬國芳，張 靜，陳雙紅

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》提出，從2009 年開始逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案并實施規(guī)范管理。新疆某市最早于2004年開展針對社區(qū)慢性病患者健康檔案建立的試點工作，2009年隨著國家相關政策的提出，該市出臺了醫(yī)藥衛(wèi)生改革近期重點實施方案，從而該市社區(qū)健康檔案的工作得以全面開展。為了新疆全面實現社區(qū)健康檔案系統(tǒng)化，本研究通過對新疆某市65家社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)健康檔案運行現狀進行調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 居民健康檔案的建立根據屬地管理的原則進行，將居民的健康檔案建立在最基層的醫(yī)療服務機構，該市健康檔案的建立以社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室為主，最終匯總于其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。截止2012年初，該市共設有社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院73家，其中三家最近設立，運行不完善，還未進行相關社區(qū)健康檔案的建立工作。2012年4—5月本課題組對已開展社區(qū)健康檔案工作的70家社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行問卷調查，共發(fā)放問卷70份，回收69份，其中有效問卷65份，有效回收率為92.9%。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻調查法 查閱相關資料，梳理我國健康檔案管理歷史發(fā)展情況，熟悉各省健康檔案運行狀況，把握學者對健康檔案研究的角度和思路。

1.2.2 訪談法 對社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康檔案管理的一線工作人員進行訪談，了解健康檔案工作開展中存在的困難及問題。

1.2.3 問卷法 采用自行設計的《社區(qū)健康檔案運行現狀調查問卷》對該市社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康檔案的建檔率、利用率及健康檔案相關工作開展中居民的配合度和積極性等基本狀況進行調查。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行數據錄入和核查，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法包括描述性統(tǒng)計分析、非參數檢驗等。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況 該市65家社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中社區(qū)衛(wèi)生服務中心43家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院22家，其中公立性質的57家。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況見表1。

表1 65家社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況

Table1 The basic situation of 65 community health service centers and township hospital

機構數(所)轄區(qū)人口(人)轄區(qū)面積(平方公里)職工數(人)專職建檔人員(人)機構類型 社區(qū)衛(wèi)生服務中心4318768622575 395742604 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院22 21738215756 37533116機構性質 私立8303142604 0458443 公立57179110217727 725691677機構前身 鎮(zhèn)街醫(yī)院1821697614797 75256695 企業(yè)、單位醫(yī)院2610848942442 922398473 私人診所或醫(yī)院319748313 5216625 其他185948911077 571145127

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康檔案建立情況 社區(qū)衛(wèi)生服務中心所有人群和重點人群健康檔案的建檔率分別為50.9%、60.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有人群和重點人群健康檔案的建檔率分別為70.4%和69.3%，見表2、3。

表2 65家社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有人群健康檔案建立情況

Table2 The situation of all the people health records of 65 community health service centers and township hospital

機構類型轄區(qū)人口數(人)建檔數(份)建檔率(%)社區(qū)衛(wèi)生服務中心187686295467250 9鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 21738215300370 4

表3 65家社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點人群健康檔案建立情況

Table3 The situation of key groups health records of 65 community health service centers and township hospital

重點人群數(人)建檔數(份)建檔率(%)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 65歲以上老年人14979611701478 1 0～36個月兒童559813896969 6 孕婦270031304548 3 重型精神病患者4922202441 1 高血壓患者1502226773545 1 糖尿病患者619383099050 0 合計44986226977760 0鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 65歲以上老年人158361400388 4 0～36個月兒童8726714181 8 孕婦1804151383 9 重型精神病患者36517347 4 高血壓患者195271030052 7 糖尿病患者6021312551 9 合計522793625569 3

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就健康檔案相關工作開展的認知 該市社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建檔人員98%以上經過培訓；在建檔中，大多數社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為居民對健康檔案的認知度、居民建檔的積極性及居民的配合度都一般，而且95%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建一份檔案花費時間是30 min及以上；在健康檔案的利用方面，52.3%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為一般。見表4。

2.4 不同因素對健康檔案相關工作開展的認知對比分析 分別以機構類型、機構性質及機構前身為分組因素對65家基層醫(yī)療機構就健康檔案工作開展的相關認知進行分類變量統(tǒng)計描述分，經非參數檢驗，不同機構類型、不同機構性質及不同機構前身就居民配合度的認知差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同機構類型就居民建檔積極性的認知差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5、6。

3 討論

3.1 社區(qū)健康檔案建立情況 該市目前要求健康檔案建檔率要達到75%，重點人群建檔率達到100%。而表2、表3顯示，該市社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有人群及重點人群的建檔率都未達到目標要求，離預期目標的實現還有一定差距。結合調查，我們發(fā)現差距產生的主要原因如下：一是該市相關部門對健康檔案的宣傳力度不夠，居民知曉度、認知度和配合度普遍不高；二是基層建檔人員工作量大，基層衛(wèi)生機構中專職建檔人員少；三是由于居民平時上班，周末又有可能外出等原因，使得基層建檔人員入戶建檔時，時間的不確定性因素很大，時間得不到保障；四是政府針對健康檔案的建檔資金配備不到位，這在一定程度上也影響了預期建檔率的實現。

表4 65家社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就健康檔案工作開展的相關認知情況

Table4 The cognitions for heath records work from 65 community health service center/township hospitals

衛(wèi)生機構數(家)構成比(%)衛(wèi)生機構數(家)構成比(%)收集時間居民建檔積極性 30min以內3147 7 非常好00 30min～1h3249 2 很好11 5 1h以上23 1 好1015 4建檔人員培訓與否 一般3046 2 是6498 5 差2436 9 否11 5居民配合度健康檔案合格情況 非常好00 非常好00 很好11 5 很好57 7 好1523 1 好3960 0 一般3553 9 一般2030 8 差1421 5 差11 5健康檔案利用情況居民認知度 非常好00 非常好00 很好00 很好23 1 好2030 8 好69 2 一般3452 3 一般4366 2 差1116 9 差1421 5

表5 65家基層醫(yī)療機構就建檔中居民配合度的認知對比〔n(%)〕

Table5 The cognitions comparison for the residents′ support of heath record work from 65 community medical institute

居民配合度非常好 很好 好 一般 差 Z值P值機構類型-4 3810 000 社區(qū)衛(wèi)生服務中心00 3(7 0)27(62 8)13(30 2) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院01(4 5)12(54 5)8(36 4)1(4 5)機構性質-2 3350 020 私立00 0 4(50 0)4(50 0) 公立01(1 8)15(26 3)31(54 4)10(17 5)機構前身-0 018 鎮(zhèn)街醫(yī)院00 9(50 0)8(44 4)1(5 6) 企業(yè)、單位醫(yī)院00 2(7 7)17(65 4)7(26 9) 私人診所或醫(yī)院00 0 2(66 7)1(33 3) 其他01(5 6)4(22 2)8(44 4)5(27 8)

注：“-”表示本組數據經過多個獨立樣本的非參數檢驗，Z值缺失

表6 65家基層醫(yī)療機構就居民建檔積極性的認知對比〔n(%)〕

Table6 The cognitions comparison for the residents′ positive attitudes of health record establishment work from 65 community medical institute

居民建檔積極性非常好 很好 好 一般 差 Z值P值機構類型-3 0190 003 社區(qū)衛(wèi)生服務中心003(7 0)20(46 5)20(46 5) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院01(4 5)7(31 8)10(45 5)4(18 2)

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建檔工作開展現狀 目前該市統(tǒng)一的健康檔案表主要由個人基本情況和健康體檢表兩部分組成，調查表格多、內容龐雜、耗時耗力，有些信息入戶收集可操作性差，導致大多數社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建一份檔案需要30 min至1 h時間；90%以上的建檔人員經過了培訓，同時，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務機構通過入戶收集、就診時收集、體檢時收集與義診收集等多種途徑結合的形式建立所轄區(qū)域檔案，從而60.0%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為收集來的健康檔案質量好；目前全市健康檔案工作的開展大多處于健康信息的收集階段，所以大多數社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為當前健康檔案的利用情況一般；由于宣傳的缺位及健康檔案的實效性暫時未體現出來，以致大多數社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為居民對健康檔案的認知度、積極性和配合度一般。

3.3 就不同因素建檔中居民配合度的認知對比分析 居民對建檔工作配合度的高低會影響建檔工作的質量和效率，表5顯示，不同機構類型、不同機構性質和不同機構前身的基層醫(yī)療服務機構就居民配合度的認知有差異。其中，就居民配合度的評價鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，公立性質衛(wèi)生機構高于私立性質衛(wèi)生機構。從機構類型看差異產生的主要原因如下：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心來說，專職建檔人員比例較大，轄區(qū)人口數較少，對轄區(qū)居民的宣傳及建檔的落實工作比較到位；二是鄉(xiāng)和村相對來說是一個“熟人社會”，而城市相對來說是一個“陌生人社會”，從而鄉(xiāng)村居民對社區(qū)建檔人員入戶收集基本信息行為警惕性相對城市居民較低，配合度要高；三是鄉(xiāng)村居民相對城市居民來說，建檔時間與工作時間只有在農忙時沖突，生活節(jié)奏慢，在家時間較多，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康檔案工作的開展提供了寬泛的時間。從機構性質來看，主要因為人們一般對公立機構的信任度高于私立醫(yī)療機構，認為私立醫(yī)療機構以營利為目的，輕視社會效應。

3.4 就不同機構類型居民建檔積極性的認知對比分析 表6顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心對居民建檔積極性的評價低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。綜合考慮，產生這一結果的主要原因如下：一是居民所在地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構分布不同，社區(qū)居民進行醫(yī)療消費的選擇多，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心不形成依賴，對健康檔案的認知度不高，而農村地區(qū)醫(yī)療服務提供機構單一，居民依賴性強，主觀積極性強；二是社區(qū)衛(wèi)生服務中心下設各社區(qū)衛(wèi)生服務站對轄區(qū)居民熟悉度與了解度均低于村衛(wèi)生室，從而影響到居民建檔的積極性。

4 建議及對策

4.1 加強宣傳力度，提高居民建檔的意識 一個好的居民家庭健康檔案可以為醫(yī)生提供患者全面的基礎資料。當前，居民對健康檔案的重視程度還不夠，應加大宣傳力度，擴大宣傳范圍，使居民真正認識到健康檔案存在的必要性，積極配合衛(wèi)生部門建立自己的健康檔案[1]。調查中發(fā)現社區(qū)居民普遍存在以下心理：要么對健康檔案不信任認為健康檔案對疾病的診斷、治療和康復的意義不大；要么年輕人認為自己年輕，沒必要建立健康檔案等，這集中反映了該市居民建檔意識薄弱、對健康檔案功能不了解甚至質疑的現狀。對此現象，市相關部門應充分發(fā)揮廣電、報刊、網絡等媒體作用，充分利用全國高血壓日、健康知識大講堂等多種形式的宣傳活動，結合當地轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同建立起完整的宣傳促進系統(tǒng)，從而提高居民健康和建檔意識。加強宣傳、消除疑慮、取得社區(qū)居民的信任是建立居民健康檔案的前提。

4.2 積極聯(lián)系轄區(qū)居委會、街道辦及派出所，聯(lián)合做好入戶調查前的宣傳工作 一方面，由于居委會、街道辦長期進行居民的服務管理工作，與居民關系更好，因此通過居委會推廣健康檔案是解決問題的辦法之一[2]；另一方面，由于社會詐騙案屢發(fā)，居民對外人非常警惕，提高派出所對建檔工作的支持力度，有助于建檔工作的開展。對此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在政府部門應該將所屬轄區(qū)的建檔工作納入到轄區(qū)居委會、街道辦及派出所績效考核中來，提高其對建檔工作的重視力度。

4.3 提高建檔人員的溝通技能 溝通貫穿于整個健康檔案過程，溝通技能是提高健康檔案質量的保證[3]。在與居民交流過程中注意溝通技巧，要善于運用非語言交流技巧，注意傾聽對方談話，在傾聽時要進行恰當引導，用簡短的插話、點頭、面部表情變化等及時對談話內容給予反饋，注意儀表及言談舉止，尊重居民隱私及意愿，從而確保收集到全面的信息，提高健康檔案的準確性。

4.4 加強健康檔案的保密工作 基于健康檔案中個人信息的全面性，使得居民擔心個人信息泄露，擔心會被不法分子利用。對此，一方面加強對建檔專職人員的保密意識教育，并制定出明確的崗位職責，嚴防工作失誤，尤其隨著社區(qū)居民人口的不斷變化，健康檔案也將不斷地更新，對于過期檔案也要形成規(guī)范的保存和銷毀制度[4]。另一方面通過法律和技術手段實現醫(yī)療健康檔案中的隱私保護，鑒于我國個人隱私權保護現狀的不完善，參照國外做法，應出臺個人信息保護相關法律、法規(guī)；鑒于醫(yī)療健康檔案中健康信息的機密性不僅受到不正當接觸、儲存信息的威脅，也面臨在傳輸過程中被截取、篡改的危險，對此數據中心應通過一定技術手段來實現良好的安全環(huán)境及安全管理措施[5]。通過多維角度加強健康檔案隱私的保密工作，解除居民的后顧之憂，最終提高建檔率，實現全面健康檔案。

4.5 確保建檔工作開展中人、財、物等資源保障 一方面由于社區(qū)工作量較大，涉及面廣，人才缺乏、醫(yī)務人員缺少、工作人員流動性比較大，造成部分工作不能夠很好的銜接開展，對此應適當增加基層醫(yī)療機構專職建檔人員，確保社區(qū)健康檔案的真實性、客觀性及連續(xù)性。另一方面將健康檔案的保管保存、日常運行維護、人員工資、補貼及培訓、信息系統(tǒng)建設等費用應當納入財政預算，保證相關經費投入。再一方面有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)面積大、居民居住分散、道路不通暢、尤其是交通工具缺乏等問題突出，入戶花在路途的時間比建健康檔案的時間長，工作人員的安全性沒有保障，給實際的建檔工作造成了很大的不便，對此應給予建檔人員交通工具的配備或交通補助。

4.6 加強健康檔案的動態(tài)管理與信息化管理 完善的健康檔案機制應是一動態(tài)過程，應是健康信息的建立、使用及完善的過程。但目前健康檔案工作開展中卻出現健康檔案的建立和使用相脫離現象，部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現“死檔”局面。對此，面對當今社區(qū)居民身份復雜，住所易變，租住戶多，流動性大，居民建立健康檔案之后人戶分離，易造成漏建檔和重復建檔等現狀，應該逐步實行健康檔案的流動機制，形成檔案與人同步流動的系統(tǒng)，逐步減少“死檔”發(fā)生率，借助高效的電子信息系統(tǒng)，及時完成健康檔案的后期追蹤內容，提高檔案完整度和信息的連續(xù)性，從而減少健康檔案的重復建檔情況。

4.7 關于社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建檔的相關建議 就社區(qū)衛(wèi)生服務中心來說，健康檔案的建立應該從以下兩方面結合當地居民狀況積極開展：第一，對健康人群盡量做到每年體檢一次，不僅能夠激發(fā)健康人群的建檔率，更能及時初篩患者，同時在建檔過程中將健康咨詢、健康教育、免費檢查項目及送醫(yī)送藥等服務結合起來，給居民帶來實際的方便與實惠，從而提高建檔率及居民配合度。第二，盡快落實首診負責制，將健康檔案與醫(yī)保結合起來，使居民切實感受到健康檔案的實用性，提高居民建檔積極性。就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)地域遼闊，醫(yī)護人員少，居民居住地分散，且外出打工人員眾多，考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際情況相關建議如下：首先，應該配備專職建檔人員對村醫(yī)工作進行有效的指導，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依托各個村衛(wèi)生室建檔，但由于村衛(wèi)生室人員不足且大部分都是農民，家中都有土地，而且文化水平不高，歲數偏大，讓他們建檔及學習電子建康檔案困難太大，因此配備專職建檔人員尤為重要。其次，落實專項資金的到位，提高村醫(yī)建檔積極性。最后，積極開展建檔經驗交流，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏上級單位經常性下鄉(xiāng)指導，不利于提高健康檔案質量。

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2 高濤，任小霞，尹春容.居民健康檔案建立的實踐與體會[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(5)：1491.

3 王慧，劉月林，吳新花.建立社區(qū)居民健康檔案的探討[J].中外醫(yī)療，2008，3(24):101.

4 劉利群，郭浩巖.居民健康檔案管理中需要回答的十個問題[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(11)：3475.

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