何 坪，劉 平，潘傳波，杜 渝，黃 靜，舒 群，鐘 宇

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)功能的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生單位，主要由政府舉辦?；鶎俞t(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革(以下簡稱綜合改革)是將基本醫(yī)療保障、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等改革任務(wù)進(jìn)行銜接，目的是徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，重新構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“堅(jiān)持公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性”新的體制機(jī)制。渝中區(qū)自2011年在轄區(qū)內(nèi)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面推行基本藥物制度，開展“藥物零差率銷售、績效考核、一般診療費(fèi)用、財(cái)政合理補(bǔ)償”等綜合配套改革。本研究通過定量與定性調(diào)查，全面總結(jié)渝中區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合配套改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合配套改革提供決策依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以重慶市渝中區(qū)內(nèi)所轄12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象，開始本研究的時間為2012年3月。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)法 通過專業(yè)數(shù)據(jù)庫的檢索及相關(guān)網(wǎng)站，查詢近3年相關(guān)文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)年鑒、醫(yī)改監(jiān)測數(shù)據(jù)、重點(diǎn)聯(lián)系城市監(jiān)測數(shù)據(jù)等。研究比較本地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合配套改革前后的主要變化和各地區(qū)主要做法與經(jīng)驗(yàn)，為我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合配套改革提供借鑒與參考。

1.2.2 調(diào)查法 問卷調(diào)查實(shí)施“績效考核、藥品零差率、一般診療費(fèi)”前后渝中區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在“財(cái)務(wù)收支、基本公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)”等運(yùn)行現(xiàn)狀和服務(wù)效率以及居民滿意度；對市(區(qū))衛(wèi)生局2人、藥品生產(chǎn)與配送企業(yè)各1人、基層醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)責(zé)人3人、藥劑科科長2人共8人(平均年齡為37.4歲，本科學(xué)歷占3/8，副高職稱占4/8)深入訪談，了解他們對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合配套改革實(shí)踐中存在的主要問題與建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料采用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件雙人雙錄入，經(jīng)邏輯檢查無誤后采取統(tǒng)計(jì)描述與統(tǒng)計(jì)推斷，定性資料采用類屬分析和景情分析。

2 結(jié)果

2.1 渝中區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本情況 渝中區(qū)是重慶市中心城區(qū)，是全市商貿(mào)、金融、信息、文化中心和水陸客運(yùn)交通樞紐。截至2011年底，居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占全區(qū)戶籍人數(shù)94.50%(53.30萬人/56.40萬人)[1]。全區(qū)總面積23.71平方公里，轄12個街道、76個居委會，城鎮(zhèn)化率100%。每個街道設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共12家(舉辦主體：政府8個、股份制2個、企業(yè)2個)，服務(wù)63.96萬常住人口。每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均服務(wù)5.33萬人口，平均業(yè)務(wù)用房1 861.64 m2，平均床位數(shù)9.75張，平均在崗人員46.67人(臨聘人員占52.13%)，平均職工年收入3.86萬元，平均固定資產(chǎn)8 898萬元，基本設(shè)備配置率為92.85%，基本藥物占機(jī)構(gòu)所配藥品比例達(dá)91.85%(252.50/274.90)，均以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為第一名稱注冊，轄區(qū)內(nèi)已形成10 min醫(yī)療服務(wù)。目前，全區(qū)12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有醫(yī)生218人，其中高級職稱32人(占14.7%)、本科及以上學(xué)歷70人(占32.1%)；護(hù)士155人，其中本科及以上學(xué)歷7人(占4.5%)。近3年新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員91人(其中醫(yī)生36人、護(hù)士55人)，除6人退休外，26人主動離職(工齡最短為1個月，最長10年)。

2.2 綜合配套改革的具體內(nèi)容

2.2.1 重塑基層藥物供應(yīng)保障體系 全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一實(shí)施基本藥物制度和藥品零差率銷售。以“渝中區(qū)藥品集中采購平臺”軟件的支撐，采取集中詢價采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一銷售價格，取消藥品加成。全部配備國家基本藥物(307種)和重慶市衛(wèi)生局增補(bǔ)藥物(205種)，所有藥品(含中藥飲片)財(cái)政予以15%～30%的專項(xiàng)補(bǔ)助。

2.2.2 建立政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性管理體制 一是核定編制、實(shí)行崗位績效工資。2010—2011年全區(qū)核定政府舉辦8個中心按服務(wù)人口核定編制385人，較2009年增加96人，實(shí)施“托底削峰”績效工資政策，將其退休人員的工資、生活補(bǔ)貼等費(fèi)用，全部由財(cái)政全額承擔(dān)。二是全區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含非政府舉辦)，作為公益性單位，主要提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，政府按國家規(guī)定核撥基本建設(shè)、設(shè)備購置和承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)等業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，實(shí)施統(tǒng)一管理。近3年全區(qū)財(cái)政共投入3 000萬，區(qū)內(nèi)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；按承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、居民滿意度等指標(biāo)考核后核撥公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。三是設(shè)立一般診療費(fèi)。將現(xiàn)有的掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)(含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi))以及藥事服務(wù)成本合并為一收取。全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一按9元/人次標(biāo)準(zhǔn)(財(cái)政承擔(dān)8元、個人承擔(dān)1元)實(shí)行一般診療費(fèi)。

2.2.3 建立競爭上崗全員聘任的用人機(jī)制和體現(xiàn)績效的內(nèi)部分配機(jī)制 一是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)人按照公平、競爭、平等、公開、擇優(yōu)原則，采取招考和民主推薦的方式聘用，實(shí)施任期目標(biāo)責(zé)任制和年度目標(biāo)考核制，任期考核不合理重新聘任，年度目標(biāo)考核不合格與其津貼直接掛鉤。二是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科學(xué)合理設(shè)置崗位，按崗聘用、合同管理、定期考核，考核結(jié)果與個人分配掛鉤，建立按崗定酬、按工作業(yè)績?nèi)〕甑膬?nèi)部分配激勵機(jī)制。三是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常年聘用1～2名具有高級職稱的離退休專家教授坐診和查房，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基層工作人員進(jìn)行傳、幫、帶，有力促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生工作人員服務(wù)水平和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。

2.2.4 落實(shí)全科醫(yī)生制度，開展“團(tuán)隊(duì)式服務(wù)、家庭式管理、個性化指導(dǎo)”的簽約式服務(wù) 全區(qū)建立了以全科醫(yī)師為核心，公共醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士等組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任團(tuán)隊(duì)69個，面向社區(qū)全體居民，開展“團(tuán)隊(duì)式服務(wù)、家庭式管理、個性化指導(dǎo)”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，改善居民遵醫(yī)就醫(yī)行為和健康水平，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率和滿意度，切實(shí)緩解群眾“看病難和看病貴”，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向主動式服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，并逐步實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)。

2.3 綜合配套改革前后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況

2.3.1 2009—2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政收支變化情況 (1)2011年財(cái)政投入占機(jī)構(gòu)總收入的56.70%，比2009年增長6.09%，比2010年略有下降。(2)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)收入2011年為3 074.78萬元，比2009年增長15.69%，比2010年增長48.57%。其中，醫(yī)保收入2009年占業(yè)務(wù)收入的18.95%、2010年22.91%、2011年37.69%。(3)實(shí)施藥品零差率后藥品銷售量(讓利)2011年較2009年增長514.94%(658.40%)，較2010年增長88.22%(92.47%)。(4)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目從10項(xiàng)增至24項(xiàng)，人均費(fèi)用從17元增至25元和31元。(5)嚴(yán)格控制次均診療費(fèi)用和次均處方費(fèi)用在70.76元和46.47元內(nèi)，轄區(qū)內(nèi)連續(xù)3年無明顯增長。(6)全區(qū)居民滿意率2011年為92.07%，較2010年(91.83%)增長0.24%，較2009年(89.05%)增長3.02%。見表1、2。

表1 2009—2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助情況

注：表格中數(shù)據(jù)來自2009年衛(wèi)生部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系城市監(jiān)測數(shù)據(jù)

表2 2009—2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品銷售與次均處方費(fèi)用情況

Table2 Drug sales and average prescription cost of primary health care institutions from 2009 to 2011

年度次均處方費(fèi)用(元)藥品銷售金額(含中藥飲片)(萬元)讓利(萬元)200935 35 281 00 37 33 201045 88 918 08147 09201146 471727 99283 11

2.3.2 2009—2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)工作量變化情況 (1)全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診總數(shù)2011年為439 738人次，較2009年和2010年分別增長65.89%和25.67%；其中中醫(yī)藥服務(wù)人次2011年為100 425人次(占門急診人次數(shù)的22.84%)，較2009年和2010年分別增長26.60%和11.82%。(2)2011年醫(yī)保服務(wù)人數(shù)較2009年和2010年分別增長49.48%和2.97%。(3)出診服務(wù)人次2011年較2009年和2010年分別增長186.90%和33.12%。(4)2011年全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療人均工作量為406.41和820，較2009年和2010年分別增長22.15%(38.98%)和40.12%(28.13%),基本醫(yī)療服務(wù)量相比于公共衛(wèi)生服務(wù)增長略顯緩慢。(5)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職工年平均收入2011年為3.86萬元/人，較2009年2.82萬元/人增加36.88%。見表3、4。

表3 2009—2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療工作量分析

Table3 Analysis of basic medical workload of primary health care institutions from 2009 to 2011

年度門急診總?cè)舜螖?shù) 中醫(yī)藥服務(wù)人次數(shù) 醫(yī)保對象服務(wù)人次數(shù)出診服務(wù)人次數(shù)轉(zhuǎn)診人次數(shù)住院床日數(shù)(d)人均工作量(人次/人·年)?2009265071 79327 151191 6528 2596-5902010349922 89811 21949714069 788 7349 640201143973810042522600718729111510721820

注：*人均工作量=(門急診總?cè)舜螖?shù)+出診服務(wù)人次數(shù)+住院床日數(shù)+轉(zhuǎn)診人次數(shù))/機(jī)構(gòu)總職工人數(shù)；-為無

表4 2009—2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)工作量分析

注：△為70歲以上；*人均工作量=各項(xiàng)服務(wù)人次數(shù)之和(不含80歲以上老年、高血壓、糖尿病、重型精神病和健康檔案)/機(jī)構(gòu)職工總?cè)藬?shù)[1]

2.3.3 2009—2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)和公共衛(wèi)生人員變化情況 2011年12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，醫(yī)技人員占機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的82.9%(464/560)，醫(yī)生結(jié)構(gòu)(不含聘任專家14人)從高到低依次為公共衛(wèi)生32.6%(71/218)、中醫(yī)29.8%(65/218)、全科24.8%(54/218)、口腔4.6%(10/218)，其他8.2%(18/218)；與2009年比較，中醫(yī)和公共衛(wèi)生人員分別增加8.3%(5/60)和24.6%(14/57)。

2.4 訪談結(jié)果 通過對8人的深入訪談了解到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合配套改革實(shí)踐中存在的問題主要有：(1)待遇較低，高素質(zhì)人才較少，人員流動性較大。(2)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量不斷增加，嚴(yán)重影響基本醫(yī)療業(yè)務(wù)開展，機(jī)構(gòu)超過半數(shù)收入來至于基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本藥物零差率的財(cái)政補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)，從過去的“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以防保養(yǎng)醫(yī)”。(3)現(xiàn)有基本藥物運(yùn)行和管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際工作需要不相適應(yīng)。

3 討論

3.1 新的籌資方式促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)快速發(fā)展，控制了醫(yī)療用費(fèi) (1)財(cái)政投入增加，2011年財(cái)政投入比2009年增長6.09%，比2010年略有下降，這與當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)推進(jìn)有關(guān)。(2)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)收入增加，醫(yī)保收入占業(yè)務(wù)收入比例也逐年增加，這與本區(qū)居民醫(yī)療保險覆蓋率和居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的報銷比例增加有關(guān)。(3)實(shí)施藥品零差率后藥品銷售量(讓利)逐年增加。(4)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容與經(jīng)費(fèi)逐年增加。(5)次均診療費(fèi)用和次均處方費(fèi)用3年內(nèi)無明顯變化。(6)全區(qū)居民滿意度逐年增加。初步實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的預(yù)期目標(biāo)，保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性質(zhì)，一定程度上緩解了居民看病貴的問題。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)效率明顯提高，職工收入增加 (1)全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診總數(shù)呈現(xiàn)遞增趨勢，2011年較2009年和2010年分別增長了65.89%和25.67%，其中中醫(yī)藥服務(wù)人次逐年上升。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的醫(yī)保人群所占比例逐年增加。(3)出診服務(wù)人次2011年較2009年和2010年均有增長。(4)2011年全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療人均工作量較2009年和2010年分別增長22.15%(38.98%)和40.12%(28.13%)。分析其原因，一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，好的環(huán)境吸引居民愿意到社區(qū)就診；二是藥品零差率銷售，低價格讓老百姓看得起病；三是設(shè)施設(shè)備大力改善，提高了機(jī)構(gòu)服務(wù)能力；四是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大力推行中醫(yī)藥適宜技術(shù)，增加社區(qū)服務(wù)內(nèi)涵；五是推進(jìn)改變服務(wù)模式，由坐診變?yōu)橹鲃由祥T服務(wù)，貼近老百姓生活；六是積極開展居民健康教育，增加居民防病意識。(5)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職工年平均收入增加，2011年較2009年增加36.88%。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力顯著加強(qiáng)，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者減少 通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，使轄區(qū)內(nèi)每個街道設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每個中心平均業(yè)務(wù)用房1 861.64 m2，平均在崗人員46.67人，基本設(shè)備配置率為92.85%，基本藥物占藥品種類比例達(dá)91.85%。2011年中醫(yī)和公共衛(wèi)生人員與2009年比較分別增加了8.33%和24.56%，適應(yīng)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和中醫(yī)適宜技術(shù)在社區(qū)的開展，增強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010年和2011年向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次數(shù)均較2009年減少，一定程度上也反映了本區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力得到了加強(qiáng)。

3.4 存在的問題及建議

3.4.1 高職稱人才缺乏，全科醫(yī)師數(shù)量不足，隊(duì)伍極不穩(wěn)定 主要原因是：一是缺乏臨聘人員轉(zhuǎn)為正式編制的激勵機(jī)制；二是社區(qū)文化氛圍不濃致使職工對社區(qū)缺乏認(rèn)同感；三是待遇普遍較低，缺乏吸引力。全區(qū)有全科醫(yī)師54人，實(shí)際注冊全科醫(yī)師33名(僅占基層注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的3.97%)，平均每萬居民擁有全科醫(yī)師數(shù)較低，距離2～3人/萬人口的國家標(biāo)準(zhǔn)甚遠(yuǎn)[2-3]。全科醫(yī)師的缺乏、診療行為不規(guī)范、醫(yī)防分離式服務(wù)、信息建設(shè)滯后已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療功能不強(qiáng)和服務(wù)效率不高的主要原因。此外，現(xiàn)行的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度和分配制度呈“二元化”結(jié)構(gòu)，且失衡現(xiàn)象嚴(yán)重[4]。全區(qū)核定編制385人，編制使用比例較低，臨聘人員比例高，分配未能體現(xiàn)崗位公平，導(dǎo)致收入與正式員工差距較大。建議：深化人事制度改革，實(shí)現(xiàn)同工同酬。在人才培養(yǎng)方面，采取外地引進(jìn)和內(nèi)源培養(yǎng)相結(jié)合，吸收高素質(zhì)全科人才。一是適當(dāng)放寬高端人才引入條件(如年齡與學(xué)歷)，對高端人才給予專項(xiàng)補(bǔ)助，制定配偶、住房、子女升學(xué)等切實(shí)可行的優(yōu)惠政策，營造干事創(chuàng)業(yè)的良好環(huán)境，彌補(bǔ)高級職稱人數(shù)不足難題。二是在分配制度改革上，實(shí)行臨聘人員與在編人員職工同酬，采取“等級基本工資定期增長幅度”，保障醫(yī)務(wù)人員合法的薪酬福利待遇，對在社區(qū)工作5年及以上的優(yōu)秀職工在轉(zhuǎn)入正式編制的招錄中給予適當(dāng)趨斜，吸引優(yōu)秀人才到社區(qū)，穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍。三是嚴(yán)格內(nèi)部考核和分配制度，真正實(shí)現(xiàn)一流人才、一流業(yè)績、一流報酬；結(jié)合全科醫(yī)師制度制定具有發(fā)展前景的防治結(jié)合型全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、使用、考核與管理政策，吸引高學(xué)歷、高技能全科醫(yī)師主動到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，形成社區(qū)文化，增加職工對社區(qū)認(rèn)同和職業(yè)歸宿感。四是實(shí)行全面全員聘用制，因事設(shè)崗，按崗聘人，實(shí)現(xiàn)人事管理從身份向崗位過渡，最大限度的開發(fā)社區(qū)人力資源。

3.4.2 “以防養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)人”現(xiàn)象突出 目前本區(qū)政府舉辦的8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍為差額撥款，正式職工工資核撥標(biāo)準(zhǔn)為60%，不足部分由單位自籌解決；聘用人員工資由用人單位全額支付。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一方面要想方設(shè)法養(yǎng)活職工，另一方面又要積極解決群眾“看病難、著病貴”問題，并承擔(dān)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件與醫(yī)療救治、政策性降低醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)療欠費(fèi)等社會責(zé)任，生存和發(fā)展面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取以服務(wù)補(bǔ)償為主、政府補(bǔ)償為輔的雙重補(bǔ)償模式，且政府補(bǔ)償水平逐年有下降趨向[5]，必然使其存在追求經(jīng)濟(jì)利益的內(nèi)在需求。此外，實(shí)行一般診療費(fèi)后，體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)技術(shù)價值的服務(wù)收費(fèi)較低，而公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目又逐年增加，醫(yī)務(wù)人員(特別是全科醫(yī)師)在相對不足情況下[6]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只愿意完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)而不愿開展有風(fēng)險而無效益的基本醫(yī)療服務(wù)，致使醫(yī)療服務(wù)效率較低，41%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償超過基本醫(yī)療收入，出現(xiàn)“醫(yī)防分離”、“以防養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)人”現(xiàn)象[6]。建議：拓寬社區(qū)衛(wèi)生籌資渠道，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)活力。一是可以參照教育系統(tǒng)在編職工全額撥款，聘用職工按核定人數(shù)由政府以購買服務(wù)形式給予一定比例的財(cái)政補(bǔ)助，同時，根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目增加和居民基本醫(yī)療的衛(wèi)生需求動態(tài)調(diào)整人員編制標(biāo)準(zhǔn)，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。二是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行全額預(yù)算管理財(cái)政供養(yǎng)制度，“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的預(yù)算管理辦法[7]，收支差額由財(cái)政兜底，按財(cái)政預(yù)算70%預(yù)先撥款，其余30%經(jīng)績效考核后結(jié)算，保障公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的順利開展。三是實(shí)行“養(yǎng)人與養(yǎng)事相結(jié)合”，對專項(xiàng)業(yè)務(wù)和政策性虧損給予定額補(bǔ)助。為保證衛(wèi)生資源分配的公平合理，按服務(wù)人口醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用需要，加大各級政府公共財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支付，如積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌[8]，將全科醫(yī)生與居民簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入門診統(tǒng)籌范圍。四是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價值，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康發(fā)展[9-10]。五是建立長效性的財(cái)政保障機(jī)制，明確補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)的年度增長標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立穩(wěn)定的公益性運(yùn)行體制。

3.4.3 基本藥物目錄不合理、藥品供銷斷檔與配送不及時 2011年執(zhí)行重慶市基本藥物制度(512種，包含國家的307種)，2011年全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均配備252.50種基本藥物和34.25種非基本藥物，全部實(shí)行零差率銷售。然而，居民對此認(rèn)可度并不高，一是現(xiàn)有基本藥物目錄結(jié)構(gòu)不合理，缺乏社區(qū)常用婦兒科及慢性病用藥，致使原本在社區(qū)就診的居民不得不到大醫(yī)院就診與開藥，影響醫(yī)療服務(wù)的方便性和可及性。在國家307種基本藥物目錄基礎(chǔ)上重慶新增205種基本藥物，其中10%不適用于本區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，包含：抗寄生蟲、抗腫瘤、全麻醉藥、抗精神病藥、抗結(jié)核病藥、碘類造影劑等。二是部分中標(biāo)藥物配送率較低。首先，現(xiàn)行基本藥物招標(biāo)體系中以低價中標(biāo)的缺陷，95%以上的原因是廠家競標(biāo)時不理性定價或惡意壓價，例如“西地蘭”、“頭孢曲松鈉”等，中標(biāo)價僅為零售價的3～5折，違背藥品價格原則，同時還要承擔(dān)原材料上漲致使藥品成本增加等風(fēng)險，必然出現(xiàn)部分中標(biāo)藥品廠家不愿生產(chǎn)而缺貨。其次，配送企業(yè)因利益驅(qū)動導(dǎo)致“中端攔截”。再次，集中招標(biāo)采購后，留給配送企業(yè)時間較緊，面向數(shù)目采購數(shù)量少、眾多較為分散的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，配送企業(yè)為降低成本，將多批一起送貨，導(dǎo)致配送不及時[5]。建議：規(guī)范管理，完善基本藥物制度。一是，建立科學(xué)的基本藥物目錄的遴選機(jī)制，可根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生需求及國家賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，動態(tài)調(diào)整基本藥物目錄，應(yīng)增加基層用藥者或藥學(xué)專家比例(達(dá)到80%以上)，保證基本藥物目錄的科學(xué)性和實(shí)用性，提高基本藥物增選質(zhì)量。二是，對生產(chǎn)基本藥物的廠家，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)償或者合理動態(tài)定價，遵循藥物生產(chǎn)的價格規(guī)律，保證生產(chǎn)穩(wěn)定和藥品配送，利于企業(yè)發(fā)展，也保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居民的用藥。三是，同一品種的藥品應(yīng)確定不少于3家中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)，以便斷檔時選擇替代。四是，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥量較大的基本藥物，可選擇本地優(yōu)質(zhì)國有企業(yè)試行定點(diǎn)生產(chǎn)，在保證基層主要用藥基礎(chǔ)上，促進(jìn)本地企業(yè)發(fā)展并良好地履行國有企業(yè)的社會責(zé)任。五是，加強(qiáng)監(jiān)管，完善制度，對不按約定要求生產(chǎn)、配送的企業(yè)進(jìn)行限制和處理(如對替代藥品價格補(bǔ)差等)，情節(jié)嚴(yán)重者終止合同退出平臺或不續(xù)合同。

1 重慶市渝中區(qū)統(tǒng)計(jì)局.2011年渝中區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報[EB/OL].http://www.stats-cqyz.gov.cn/Portals/default/Sites/TJSJ/TJSJ.aspx?catalog_id=42c8e1b37e4c4503883a6353f48493e0.

2 關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》的通知[Z].衛(wèi)婦社發(fā)[2006]239號.2006.

3 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見[Z].中央編辦發(fā)[2006]96號.2006.

4 高開焰.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革現(xiàn)狀及分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2012，29(1)：4-8.

5 王海棠.合肥市基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的現(xiàn)狀分析及對策研究[D].合肥：合肥工業(yè)大學(xué)，2011.

6 陶瑞波,王磊,單恩惠.山東莒縣實(shí)施基本藥物制度的實(shí)踐探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011，289(5)：10-12.

7 王震，于光輝.啟動綜合改革撬動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體發(fā)展[J].中國醫(yī)療前沿，2010，3(5)：88-89.

8 王行健,喬見.門診統(tǒng)籌進(jìn)展情況及下一步重點(diǎn)把握問題[J].中國醫(yī)療保險，2012，5(12)：34-36.

9 陳金喜，伍廉君，陳韋冰.城市化進(jìn)程中基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)踐與思路[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2009，2(9)：1-3.

10 徐競?cè)?，傅鴻鵬.市場機(jī)制下基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為軌跡分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7)：2143.

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基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系一個最為薄弱的環(huán)節(jié)。2010年8月19日，在首屆中國衛(wèi)生論壇上，原衛(wèi)生部部長陳竺指出，衛(wèi)生部將積極推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合配套改革，建立人員管理和人事分配制度，進(jìn)行多渠道綜合補(bǔ)償和績效考核制度，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制。財(cái)政部副部長王軍指出，要在堅(jiān)決取消不合理、不合法收入的前提下，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革發(fā)生的經(jīng)常性收支差額，將采取機(jī)構(gòu)內(nèi)部消化、醫(yī)?；鹧a(bǔ)償、財(cái)政補(bǔ)助等多渠道補(bǔ)償?shù)霓k法，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度后能夠正常和良好地運(yùn)轉(zhuǎn)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的基本原則：(1)堅(jiān)持公益性質(zhì)。注重社會效益，強(qiáng)化政府職責(zé)，完善財(cái)政保障機(jī)制，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，突出重點(diǎn)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)改革。(2)堅(jiān)持綜合改革。推進(jìn)人事制度、收入分配制度、財(cái)政補(bǔ)償、藥物制度、保障制度和管理體制等綜合改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，建立充滿活力的長效機(jī)制。(3)堅(jiān)持綜合考核。堅(jiān)持公平、公正、公開，建立健全以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)的績效綜合考核評價制度，促進(jìn)運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。(4)堅(jiān)持惠澤群眾。不斷提高服務(wù)能力，落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，逐步建立國家基本藥物制度，確保人民群眾得到更多的實(shí)惠。最終使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性的管理體制和運(yùn)行機(jī)制基本建立，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)顯著提高，滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。