黃曙方，李 萍，丁 紅，劉 珍，肖定璋，陳 景，陳少賢，孟錦繡，余細(xì)勇

由于目前遺傳病尚無有效的治療方法，在出生前對胎兒進(jìn)行檢查，降低遺傳病的發(fā)生對家庭、社會(huì)造成的危害顯得尤為重要。隨著產(chǎn)前診斷的廣泛開展，預(yù)防了大量的嚴(yán)重先天性出生缺陷兒的出生。細(xì)胞遺傳學(xué)診斷是應(yīng)用最廣泛且非常準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷方法，最常用的為羊水及臍血染色體的產(chǎn)前診斷?，F(xiàn)對2003年6月—2011年12月進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷的1 945例病例進(jìn)行分析，探討染色體異常與年齡、孕周、手術(shù)指征、手術(shù)方式、胎兒結(jié)局等臨床特點(diǎn)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院接受產(chǎn)前診斷有指征的孕婦1 956例，孕婦年齡20～45歲，孕周為16～39周，其中16～23+6周者1 270例，24周及以上者686例。經(jīng)知情同意簽字后行羊膜腔穿刺或臍血管穿刺。

1.2 方法

1.2.1 羊水培養(yǎng)及染色體分析的方法 16～23+6周者行羊水穿刺，24周及以上者行臍血管穿刺。在無菌條件下B超定位后行羊膜腔穿刺術(shù)，開始1 ml羊水棄去，再抽取羊水20～25 ml分裝3支Falcon無菌離心管中1 800 r/min離心10 min，棄上清，每管留細(xì)胞沉淀及羊水0.5～1.0 ml，置于4 ml羊水完全培養(yǎng)基(GIBCO的A mino MAXTM-Ⅱ Complete，或以色列的BIO-AMF-2)，37 ℃ 5%CO2培養(yǎng)箱中靜止培養(yǎng)5～7 d后，在倒置顯微鏡下觀察，出現(xiàn)散在梭狀細(xì)胞貼壁生長，則換液。以后每天觀察，當(dāng)有3個(gè)以上較大克隆(5倍鏡下克隆占滿整個(gè)視野)且克隆中有較多透亮的圓形細(xì)胞時(shí)即可收獲。在收獲前3～4 h加入秋水仙素，用0.5% trypsin-EDTA消化3 min左右，專用刮刀刮下細(xì)胞，2 000 r/min離心，棄上清，0.075 mol/L氯化鈉低滲15 min，用3∶1甲醇∶冰醋酸預(yù)固定和固定后，滴片，常規(guī)G顯帶。每例標(biāo)本按照ISCN(1995)標(biāo)準(zhǔn)，油鏡下數(shù)20～30個(gè)中期分裂象，發(fā)現(xiàn)異?；蚯逗象w翻倍，必要時(shí)臍血染色體再次確認(rèn)，分析5個(gè)核型。

1.2.2 臍血培養(yǎng)及染色體分析方法 在超聲引導(dǎo)下行臍血管穿刺術(shù)，取臍血2 ml，置于肝素鈉抗凝的一次性取血管中，取0.5 ml接種于“益生菌”細(xì)胞培養(yǎng)液(5 ml)，每例接種2瓶，37 ℃培養(yǎng)72 h后加入秋水仙素，2 h后收獲，收獲、制備染色體標(biāo)本、分析、計(jì)數(shù)同羊水。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指征 孕中晚期胎兒染色體檢查總病例為1 956例，手術(shù)指征分為6大類(6類指征的病例之間無交叉)：(1)高齡，927例，占47.4%，其中染色體異常24例(如同時(shí)高齡且血清學(xué)異常，取高齡作為首要指征)。(2)血清學(xué)篩查異常，564例，占28.8%，其中染色體異常13例。(3)B超異常，331例，占16.9%，其中染色體異常30例。(4)不良生育史，74例，占3.8%(多數(shù)不良生育史有高齡，均歸為高齡指征內(nèi))。(5)父母一方為染色體異常攜帶者，10例，占0.5%，其中染色體異常5例。(6)其他原因50例，占2.6%。

2.2 細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果 羊水培養(yǎng)成功1 267例，培養(yǎng)成功率99.8%；臍血培養(yǎng)成功678例，培養(yǎng)成功98.8%，共1 945例。細(xì)胞培養(yǎng)失敗例數(shù)11例，占總例數(shù)0.6%，具體情況見表1。

2.3 染色體核型分析 發(fā)現(xiàn)胎兒異常核型74例，其中羊水34例，臍血40例，具體情況見表2、3。其中21三體29例(占異常核型74例的39.2%)(包含3例嵌合體)；13三體4例(5.4%)；18三體11例(14.9%)；45，X 5例(6.8%)；47，XXX 3例(4.1%)；47，XYY 3例(5.4%)(其中有1例嵌合體)；含有標(biāo)志染色體mar的嵌合染色體2例(2.7%)(1例46，XX，嵌合的mar證實(shí)為部分18號染色體；另1例45，X，嵌合的mar證實(shí)為部分Y染色體)；其他異常染色體18例(24.3%)。非整倍體染色體(數(shù)目異常)共56例，占異常染色體的75.7%。

表1 11例細(xì)胞培養(yǎng)失敗病例的具體情況

表2 34例羊水異常染色體核型患者的具體情況

表3 40例臍血異常染色體核型患者的具體情況

發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異態(tài)性101例(占培養(yǎng)成功1 945例的5.2%)。其中46，XN，inv(9)27例(占異態(tài)總例數(shù)101例的26.7%)；46，XY，Yqh+ 31例(30.7%)；46，XY，Yqh- 1例(1.0%)；其他次縊痕及隨體異態(tài)42例(41.6%)。

2.4 染色體異常的妊娠結(jié)局 本研究中發(fā)現(xiàn)胎兒異常核型74例(占培養(yǎng)成功1 945例的3.8%)。因染色體異常終止妊娠58例，占異常染色體的78.4%。廣東省人民醫(yī)院自2003年后恢復(fù)開展介入性產(chǎn)前診斷，至2011年，共穿刺1 956例。其中穿刺術(shù)后早產(chǎn)1例，胎死宮內(nèi)1例，手術(shù)相關(guān)妊娠丟失率為0.1%。

3 討論

本研究在發(fā)現(xiàn)的胎兒異常染色體中，由羊水檢出的共34例，占羊水的2.7%；臍血檢出異常40例，占臍血檢查的5.9%。臍血的染色體異常率高于羊水，推測可能與手術(shù)指征有關(guān)。由表格可看出抽取羊水檢查的手術(shù)指征多為高齡、唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)，而抽取臍血檢查的手術(shù)指征以B超異常為主。越來越多研究表明，超聲在染色體異常的檢出中起著非常重要的作用。國外有研究發(fā)現(xiàn)48%產(chǎn)前超聲異常胎兒通過產(chǎn)前診斷證實(shí)存在染色體異常[1]。國內(nèi)有研究甚至發(fā)現(xiàn)因超聲胎兒結(jié)構(gòu)異常而行胎兒染色體檢查的染色體異常率最高，高達(dá)50%[2]。在本研究中共有56例數(shù)目異常，因B超異常而行染色體的共計(jì)26例，其中21三體(包括嵌合)8例，占該病例的27.6%(74例染色體異常中21三體共29例，其中8例是B超發(fā)現(xiàn)的異常而行產(chǎn)前診斷)；13三體3例，占該病例的75%(74例中13三體共有4例，有三例是B超發(fā)現(xiàn)的)；18三體(包括嵌合)7例，占該病例的63.6%(74例中11例18三體，由B超發(fā)現(xiàn)的有7例)；特納氏綜合征(包括嵌合)4例，占該病例的100%(74例中45，X有 4例均由B超發(fā)現(xiàn))；47，XXY 1例，占該病例的33.3%(74例中47，XXY有3例，1例由B超發(fā)現(xiàn))；47，XYY 1例，占該病例的33.3%(74例中47，XYY有3例，1例由B超發(fā)現(xiàn))；嵌合mar 2例，占該病例的100%(2例均由B超發(fā)現(xiàn)而行產(chǎn)前診斷)。由此可見，超聲在胎兒非整倍體的檢出中非常敏感，國外也多有研究，對非整倍體染色體病超聲診斷也形成一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。在18三體、13三體及性染色體數(shù)目異常中尤其表現(xiàn)出突出的作用。而在21三體的檢出中占的比例相對較低，可能原因是在因高齡、唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)已檢出大部分，且該病特征是以智力低下為主，外觀的異常及臟器畸形并不太突出，非常有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生才能發(fā)現(xiàn)軟指標(biāo)異常，提示須行胎兒染色體檢查。對于在24周前已有指征(如高齡、唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn))而不愿意做產(chǎn)前診斷的孕婦，在孕中后期詳細(xì)的B超檢查起到了很好的把關(guān)作用，減少了許多的出生缺陷兒的出生。

在我院產(chǎn)前診斷的細(xì)胞培養(yǎng)成功率是較高的。其中羊水培養(yǎng)成功率99.8%；臍血培養(yǎng)成功率98.8%。均超過衛(wèi)生部及衛(wèi)生廳的要求，也高于國內(nèi)的一般水平[4-5]。對此筆者也有些心得。在培養(yǎng)羊水的過程中，換液時(shí)將棄液繼續(xù)留下培養(yǎng)，如果第一批細(xì)胞最后制片后可分析的分裂相少，則棄液可種下1周左右換液，換液2 d后再次收獲，還有機(jī)會(huì)得到理想的效果，成功發(fā)出報(bào)告。因此本研究的羊水培養(yǎng)成功率是較高的。臍血培養(yǎng)失敗8例，有5例是胎兒水腫，推測可能因?yàn)樗[導(dǎo)致培養(yǎng)的條件的改變而培養(yǎng)失敗。

本研究中胎兒染色體異常率為3.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近[6-7]。高于新生兒染色體異常率7‰[8]?？赡茉?yàn)樾杞槿胄援a(chǎn)前診斷的孕婦均有高危因素，且有染色體異常兒，在孕期可能會(huì)出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、引產(chǎn)等情況，使得胎兒染色體異常的檢出率高于新生兒。

本研究中共有14例平衡易位的胎兒(0.71%)，略高于臺(tái)灣學(xué)者的一項(xiàng)研究報(bào)道(0.53%)[9]。除1例有嚴(yán)重的唇腭裂引產(chǎn)外，其余分娩，追蹤結(jié)局新生兒外觀均正常。在這14例平衡易位胎兒，有5例因?yàn)殡p親一方有平衡易位而手術(shù)。另外9例因高齡、唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)、B超異常而行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)，追蹤家系有2例與父母無關(guān)，余7例均遺傳自父母。在此1 956例中，有10例因雙親之一染色體異常手術(shù)，胎兒染色體異常5例，染色體異常率在各手術(shù)指征中最高，為50%，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相似。因此在夫婦多次自然流產(chǎn)后需行染色體檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，在孕中期必須行產(chǎn)前診斷[10]，如與親代染色體核型一致，致畸的風(fēng)險(xiǎn)較低[11]，可繼續(xù)妊娠。如平衡易位為新發(fā)，則B超監(jiān)測顯得尤為重要。因?yàn)樵谝孜贿^程中，可能會(huì)有一些微小的遺傳物質(zhì)的缺失和重排，而常規(guī)G顯帶染色體檢查不能發(fā)現(xiàn)，但B超可觀察到胎兒畸形。值得注意的是除了發(fā)現(xiàn)染色體數(shù)目異常外，在發(fā)現(xiàn)其他染色體異常(如異態(tài)性、平衡易位等)時(shí)，首先并不是急于建議引產(chǎn)，而應(yīng)行父母雙方的染色體檢查，結(jié)合B超檢查才給孕婦指導(dǎo)意見。

近十年廣東省人民醫(yī)院進(jìn)行有針對性的胎兒染色體檢測，極大地減少了出生缺陷兒的出生，對避免許多家庭悲劇，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)做出不小的貢獻(xiàn)。但是在工作中也發(fā)現(xiàn)，介入性產(chǎn)前診斷在社會(huì)中的宣傳普及也有很多不夠之處，許多孕婦及其家人對產(chǎn)前診斷的認(rèn)識不足或片面，只著重于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)而對染色體病的危害視而不見；而許多臨床醫(yī)生對產(chǎn)前診斷手術(shù)指征的把握尚不清晰。在全社會(huì)宣傳產(chǎn)前診斷是優(yōu)生優(yōu)育的重要手段，使產(chǎn)前診斷的必要性深入民心，仍需醫(yī)務(wù)工作人員乃至全社會(huì)共同努力。

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