魏晶晶，莊則豪，莊嘉元，唐杜鵬，曾以琳，王承黨

胃食管反流病(GERD)是一種目前發(fā)病率迅速上升的疾病，但仍缺乏公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論是內(nèi)鏡、pH值監(jiān)測(cè)或阻抗監(jiān)測(cè)，當(dāng)前可供應(yīng)用的GERD客觀檢查手段均缺乏足夠的特異度及敏感度，因此，GERD的診斷在很大程度上仍是以癥狀為基礎(chǔ)，而GERD問(wèn)卷的作用就顯得極為重要。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)的GERD問(wèn)卷有14種以上，但由于不同語(yǔ)言對(duì)GERD癥狀的描述存在差異，使得翻譯使用其他語(yǔ)種問(wèn)卷的過(guò)程中可能存在理解上的誤差。反流癥狀中文問(wèn)卷(Chinese GerdQ,CGQ)[1]是目前惟一基于中文的GERD問(wèn)卷，由香港大學(xué)學(xué)者在持廣東方言為主的香港地區(qū)人群中研究開(kāi)發(fā)。由于中國(guó)幅員廣大，不同地域使用的方言存在很大差別，僅在福建1省，就存在語(yǔ)言現(xiàn)象差異極大的閩中、閩南、閩北、閩東、莆仙和客家6類方言，彼此間幾乎無(wú)法直接對(duì)話。CGQ在中國(guó)非廣東方言地區(qū)的適用情況如何，相關(guān)調(diào)查較少。

客家人群是具有顯著特征的漢族分支族群之一，在閩西地區(qū)，使用客家方言的客家人群喜聚族而居，形成了獨(dú)特的土樓文化及飲食習(xí)慣。目前，該地區(qū)的GERD發(fā)病情況相關(guān)數(shù)據(jù)較少。本研究選擇CGQ與國(guó)際流行的周食管反流病問(wèn)卷(GerdQ)[2]中文翻譯版本對(duì)具有300年歷史的永定土樓——承啟樓中的客家人群進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)比不同問(wèn)卷對(duì)客家人群GERD的發(fā)現(xiàn)情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2010年7月對(duì)福建永定高頭鄉(xiāng)高北村具備典型客家土樓結(jié)構(gòu)和族群特征的承啟樓客家居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。居民納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，男女不限；(2)以客家方言為主要日常交流語(yǔ)言，居住時(shí)間≥5年；(3)小學(xué)以上文化水平，可獨(dú)立閱讀并理解或在工作人員指導(dǎo)下理解問(wèn)卷內(nèi)容者。

根據(jù)GERD流行病學(xué)調(diào)查，福建省人群GERD發(fā)病率為8.76%[3]，取等效標(biāo)準(zhǔn)為15%，把握度90%，本研究的樣本量應(yīng)超過(guò)122例。

1.3 調(diào)查內(nèi)容和方法

1.3.1 調(diào)查內(nèi)容 被調(diào)查者同時(shí)填寫CGQ(香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院B.C.Y.Wong教授設(shè)計(jì))及中文版GerdQ(原文為英文)，兩問(wèn)卷調(diào)查的先后順序以隨機(jī)數(shù)字表確定。按癥狀有無(wú)及程度輕重自行評(píng)分，對(duì)兩種問(wèn)卷陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以原文為中文并經(jīng)過(guò)信效度分析的CGQ評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算GerdQ的靈敏度、特異度及約登指數(shù)等指標(biāo)。由研究人員記錄居民分別完成問(wèn)卷的應(yīng)答時(shí)間。

1.3.2 調(diào)查方法 采用面對(duì)面函詢法，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的消化內(nèi)科醫(yī)師及研究生、高年級(jí)醫(yī)學(xué)本科生共14人，2人一組入戶調(diào)查。調(diào)查過(guò)程中使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)并對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行相應(yīng)的解釋，以提高應(yīng)答率及調(diào)查質(zhì)量。各組CGQ和GerdQ的發(fā)放順序采用隨機(jī)數(shù)字表事先確定，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 記錄CGQ的嚴(yán)重程度及密集程度，嚴(yán)重程度按“從來(lái)沒(méi)有”、“輕微不適”、“明顯不適”、“影響日常生活”及“需休息”分別記為1～5分；密集程度按“過(guò)去1年沒(méi)有發(fā)生”、“幾個(gè)月發(fā)生1次”、“每月至少發(fā)生1次”、“每周至少發(fā)生1次”及“每天至少發(fā)生1次”分別記為1～5分，總得分為兩部分的總和。GerdQ評(píng)分則包括陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀和陽(yáng)性影響3方面，3部分總和為總得分。

1.4.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CGQ總得分≥12分、GerdQ總得分≥8分判為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放CGQ及GerdQ問(wèn)卷208份并全部回收。有效問(wèn)卷203份，應(yīng)答率為97.6%。其中男104例，占51.2%；女99例，占48.8%；男∶女為1.05∶1。年齡18～82歲，中位年齡45歲。

2.2 不同性別陽(yáng)性情況 CGQ陽(yáng)性25例，陽(yáng)性率為12.3%；GerdQ陽(yáng)性10例，陽(yáng)性率為4.9%。兩種問(wèn)卷陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.035，P=0.008)。CGQ及GerdQ陽(yáng)性率在男性分別為13.5%(14/104)和8.7%(9/104)，女性分別為11.1%(11/99)和1.0%(1/99)。不同性別CGQ陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.259，P=0.610)；男性GerdQ陽(yáng)性率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)。

2.3 不同年齡陽(yáng)性情況 不同年齡組CGQ及GerdQ陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CGQ：χ2=4.101，P=0.535；GerdQ：χ2=2.813，P=0.729，見(jiàn)表1)。

表1 不同年齡組CGQ及GerdQ陽(yáng)性率比較(例)

Table1 Comparison of the positive rate of CGQ and GerdQ in different age groups

年齡(歲)例數(shù)CGQ陽(yáng)性GerdQ陽(yáng)性18～110020～292030～355240～438350～283260～5773合計(jì)2032510

注：CGQ=反流癥狀中文問(wèn)卷，GerdQ=胃食管反流病問(wèn)卷

2.4 問(wèn)卷應(yīng)答時(shí)間 被調(diào)查者完成CGQ和GerdQ的應(yīng)答時(shí)間分別為(3.2±0.8)min、(5.4±0.6)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.215，P<0.05)。

2.5 GerdQ篩查GERD的評(píng)價(jià)指標(biāo) 以CGQ為標(biāo)準(zhǔn)，GerdQ篩查GERD的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、總符合率、約登指數(shù)、陽(yáng)性似然比、陰性似然比分別為40.0%、97.8%、71.4%、92.1%、90.6%、0.378、18.2和0.6(見(jiàn)表2)。

2.6 GerdQ篩查GERD的ROC曲線 ROC曲線下面積為0.701，95%CI為(0.572，0.829)，P=0.001(見(jiàn)圖1)。

表2 CGQ與GerdQ檢出GERD陽(yáng)性的比較(例)

Table2 Comparison of GERD symptom positive proportion surveyed by CGQ and GerdQ

GerdQCGQ陽(yáng)性 陰性合計(jì)陽(yáng)性10414陰性15174189合計(jì)25178203

圖1 GerdQ篩查GERD的ROC曲線

3 討論

GERD在西方國(guó)家很常見(jiàn)，患病率為10%～20%[4]，亞洲國(guó)家患病率相對(duì)較低，約5%[5]，但在全球范圍內(nèi)GERD的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)[6]。越來(lái)越多亞洲發(fā)展中國(guó)家接受并轉(zhuǎn)向高脂、高蛋白等西方生活方式可能是其在亞洲發(fā)病率上升的原因之一[7]。

近期一項(xiàng)采用反流診斷問(wèn)卷(RDQ)進(jìn)行的福建省人群GERD患病率調(diào)查顯示，GERD患病率為8.76%[3]，介于本研究?jī)煞N問(wèn)卷檢出GERD的陽(yáng)性率之間(12.3%和4.9%)。本調(diào)查中兩種問(wèn)卷顯示的高北村客家地區(qū)GERD患病率有所不同，這與抽樣人群樣本量較小可能有關(guān)，但由于客家語(yǔ)言及文化的獨(dú)特性使該人群對(duì)兩種問(wèn)卷的理解和評(píng)估不同可能是重要的原因。因此，有必要繼續(xù)了解當(dāng)?shù)厝巳簩?duì)兩種問(wèn)卷的接受度，從而選擇適合的問(wèn)卷，提高應(yīng)答率和調(diào)查結(jié)果的可靠性。

一份良好的篩查問(wèn)卷應(yīng)當(dāng)盡可能降低其漏診率，GERD問(wèn)卷尤其如此。因?yàn)楹Y查后可通過(guò)使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗(yàn)、內(nèi)鏡、測(cè)酸或阻抗監(jiān)測(cè)等方法進(jìn)一步在初篩陽(yáng)性的患者中明確診斷，從而最大限度地降低漏診、誤診率；從患者的角度考慮，由于GERD是一種良性疾病，通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熌軌蛎黠@改善患者的生活質(zhì)量。提高初篩的陽(yáng)性率并不會(huì)造成患者過(guò)多的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)腺癌的高危因素，早期給予積極干預(yù)。因此，本調(diào)查認(rèn)為使用陽(yáng)性應(yīng)答比例更高的問(wèn)卷有助于從一般人群中篩查出GERD患者，降低漏診率。本調(diào)查結(jié)果顯示，使用GerdQ篩查GERD陽(yáng)性人群的敏感度為40.0%，約登指數(shù)為0.378，ROC曲線下面積僅為0.701，其應(yīng)用價(jià)值并不理想，相比之下，CGQ篩查得到土樓人群GERD陽(yáng)性率高達(dá)12.3%，其作為一種初篩工具更能夠避免漏診。

本調(diào)查選擇的兩種問(wèn)卷在初始研制的人群中皆有良好的信度和效度[1-2,8]，造成客家方言人群中兩種問(wèn)卷癥狀陽(yáng)性比例差異的原因很大程度與該人群對(duì)問(wèn)卷本身的理解有關(guān)。因此有必要分析兩種問(wèn)卷的語(yǔ)言表述問(wèn)題。

語(yǔ)言習(xí)慣不同常影響人們對(duì)詞句的不同理解。在馬來(lái)西亞，多數(shù)中國(guó)人和馬來(lái)人用“風(fēng)”一詞概括整個(gè)上消化道不適癥狀，然而這個(gè)詞在西方卻是一個(gè)很窄的定義[9]。國(guó)內(nèi)外在使用GERD量表進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，鑒于文化和語(yǔ)言的差別，有些地區(qū)的人群無(wú)法正確理解“heartburn”一詞，在漢語(yǔ)中，“燒心”并沒(méi)有更為形象和直接的翻譯和解釋。波士頓一項(xiàng)多民族針對(duì)“heartburn”一詞理解的研究發(fā)現(xiàn)，35%高加索人及54%美國(guó)黑人能正確將該詞概括自身的癥狀，而僅13%的亞洲人能夠正確領(lǐng)悟其含義[10]，這種差異一定程度上作為不同國(guó)家地區(qū)GERD患病率不同的原因之一。本調(diào)查所使用的CGQ中，Wong等[8]根據(jù)中國(guó)人常用的語(yǔ)言習(xí)慣，將“燒心”一詞表達(dá)為“一種胸骨后燒灼痛或從胸前直達(dá)喉嚨的不適”，將“反酸”一詞表達(dá)為“感覺(jué)有胃酸從胃涌上喉嚨”，更符合漢語(yǔ)習(xí)慣，可能易于為多數(shù)中國(guó)患者所接受。對(duì)承啟樓客家人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作人員對(duì)該份問(wèn)卷的解釋時(shí)間及當(dāng)?shù)鼐用窕卮饡r(shí)間少于GerdQ，提示CGQ較GerdQ更符合當(dāng)?shù)鼐用竦恼Z(yǔ)言習(xí)慣，一定程度上能解釋兩種問(wèn)卷篩查陽(yáng)性率存在差別的原因。

GerdQ是一種在西方國(guó)家已被證實(shí)為有效的GERD診斷工具。本調(diào)查中，與CGQ比較，GerdQ診斷GERD的特異度為97.8%，提示其對(duì)正確識(shí)別GERD具有一定的優(yōu)勢(shì)，但其敏感度低，因此并不適于初篩。造成GerdQ陽(yáng)性率低下的原因可能與GerdQ的問(wèn)題設(shè)計(jì)有關(guān)：(1)回顧時(shí)間段較短：該問(wèn)卷僅詢問(wèn)被調(diào)查者過(guò)去1周的癥狀，雖有利于減少回憶偏倚，但短期的陰性癥狀可能降低了該量表篩查的陽(yáng)性率；(2)對(duì)癥狀表述的中文翻譯理解程度欠佳：相比CGQ，“燒心”一詞不符合當(dāng)?shù)鼐用竦恼Z(yǔ)言習(xí)慣，調(diào)查對(duì)象無(wú)法正確理解該詞所代表的不適癥狀，錯(cuò)誤的領(lǐng)悟亦可能是陽(yáng)性比例低下的原因之一；(3)癥狀譜偏窄：GERD患者若表現(xiàn)為不典型的食管外癥狀如胸悶、僅有胸骨后疼痛、咽部異物感、牙侵蝕及不明原因哮喘，但燒心、反酸不明顯，極易漏診。有研究認(rèn)為胸痛是我國(guó)GERD患者最主要的食管外表現(xiàn)[7]，因此癥狀不典型可能是造成GerdQ漏過(guò)該項(xiàng)目評(píng)分，從而影響了對(duì)陽(yáng)性癥狀的篩出。

綜上所述，盡管CGQ與GerdQ是各具特色的GERD診斷工具，但在用于患者初篩時(shí)，CGQ敏感度高，提示以中文為基礎(chǔ)的CGQ更符合客家地區(qū)人群的語(yǔ)言習(xí)慣，有利于GERD的檢出；另一方面，隨著近年來(lái)GERD患者不典型癥狀的多樣化，擴(kuò)大癥狀譜、將不典型癥狀納入計(jì)分范疇以改進(jìn)問(wèn)卷可能有利于提高GERD篩查的陽(yáng)性率。

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