楊 敏，楊東東，肖 文

流行病學調(diào)查資料表明，我國抑郁癥患病率為10‰～15‰。根據(jù)抑郁癥社會與經(jīng)濟負擔組織的研究結(jié)果，我國每年的抑郁癥疾病負擔至少為300億人民幣，占精神疾病負擔的47%，在中國疾病經(jīng)濟負擔排位中居第二位。單純的西藥治療抑郁癥花費較高、易產(chǎn)生依賴、治療周期長、停藥后易復發(fā)，且長期服藥副作用明顯，令患者難以堅持服藥。因此現(xiàn)今中西醫(yī)結(jié)合治療備受廣大醫(yī)者及患者的關注，臨床試驗研究結(jié)果多表明中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療更能提高治療療效、減少不良反應。為進一步評價中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥的臨床療效和安全性，本研究檢索中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥的臨床隨機對照試驗來進行Meta分析，以尋找循證醫(yī)學證據(jù)，判定中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西藥治療相比是否能夠提高抑郁癥的臨床治療療效及減少不良反應的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 (1)研究類型：所有隨機對照試驗或半隨機對照試驗研究；(2)研究對象：需符合抑郁癥的診斷標準，文獻中所選患者無嚴重的軀體疾病及內(nèi)分泌疾?。?3)干預措施：對照組使用西藥抗抑郁藥物(種類不限)，試驗組在對照組的基礎上加用中藥治療，中藥可包括水煎劑、成藥、制劑、提純注射制劑；(4)預期獲得的結(jié)局判定標準明確，至少包括漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分(以具體評分或以痊愈、顯效、有效、無效表示)、有效率、治療過程中的不良反應發(fā)生率中的一項。

1.1.2 排除標準 (1)非隨機對照試驗；(2)研究病例無明確公認的診斷及測量標準；(3)數(shù)據(jù)有誤、數(shù)據(jù)不完整或無法獲得數(shù)據(jù)；(4)重復發(fā)表的文獻；(5)組間基線資料有差異或無可比性。

1.2 文獻檢索和數(shù)據(jù)提取 計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、清華同方中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索發(fā)表時間范圍為2010-01-01—2012-07-10。中文檢索詞：抑郁、中西醫(yī)、中藥、中醫(yī)；并運用布爾邏輯詞進行組合，分別檢索。外文檢索詞：Depressiveness，Chinese and Western medicine，Traditional Chinese medicine；并運用布爾邏輯詞進行組合，分別檢索MEDLINE;同時在臨床試驗報告論文或綜述的參考文獻中追蹤查閱相關文獻。手工檢索《中醫(yī)雜志》。

文獻的篩檢和數(shù)據(jù)提取由兩名評價員獨立閱讀文題、摘要和全文，剔除重復發(fā)表和資料不全的文獻，按照納入標準和排除標準篩選研究并提取資料，提取數(shù)據(jù)輸入Excel供分析使用。臨床試驗的方法學質(zhì)量評價按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0.20評價隨機對照試驗質(zhì)量，評價內(nèi)容包括：(1)隨機分組序列產(chǎn)生方法；(2)是否分配隱藏；(3)是否采用盲法；(4)是否存在不完整資料偏倚；(5)是否選擇性報道結(jié)果；(6)是否存在其他影響真實性的因素。由兩名評價員獨立完成。數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價不一致處由第三位研究者協(xié)助裁決。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量采用加權均數(shù)差(WMD)，分類變量采用相對危險度(RR)，兩者效應量均用95%CI表示。在臨床和方法學具有一致性的前提下，通過RevMan 5.0提供的方法進行異質(zhì)性分析，以P值及I2值評估統(tǒng)計學異質(zhì)性，一般認為，I2>50%提示存在實質(zhì)性的異質(zhì)性；P>0.1表示研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義，相反，P<0.1表示研究間存在異質(zhì)性。若各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義，則采用固定效應模型進行合并分析；若存在異質(zhì)性，則應考察異質(zhì)性的來源，進行亞組分析或應用隨機效應模型進行合并分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 按檢索策略和資料收集方法，共查到中文文獻335篇，均為期刊論文。英文文獻為12篇，其中3篇為英文摘要，有相應中文全文對應。具體文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價

2.2.1 納入文獻基本特征 共納入隨機對照試驗17篇，納入研究對象1 378例，其中試驗組為694例，對照組684例。單個研究樣本量為30～72例；發(fā)表時間為2010—2012年；診斷標準：15篇[2-10，12-17]文獻參考中國《精神障礙分類與診斷標準第3版》(CCMD-3)，2篇[2，11]文獻按照《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的抑郁癥診斷標準；中醫(yī)證型：11篇[2-4，6，8，10-12，15-17]文獻明確說明了納入病例的中醫(yī)證型，余文獻未報道。納入研究的基本特征見表1。

2.2.2 文獻質(zhì)量評價 (1)隨機方法：納入的17篇研究均提及“隨機”字樣，其中2篇[12，14]采用隨機數(shù)字表，其余15篇提及隨機但未描述具體隨機方法。(2)分配隱藏：17篇均未描述隨機隱藏方法。(3)盲法：17篇均未描述盲法。(4)結(jié)局數(shù)據(jù)完整性：2 篇[6，15]報告了失訪、退出、剔除例數(shù)及其原因，其余15篇未提及失訪和退出及其處理方式。(5)選擇性報告結(jié)局：17篇均未提示是否選擇性報告結(jié)局。

2.3 有效性和安全性評價

2.3.1 臨床療效 共有14篇[1-2，4，6，8-17]研究采用了有效率評價臨床療效，其中12篇[1-2，4，6，9-15]文獻以HAMD量表評分減分率為分級標準；其中3篇[8，16-17]參考國家中醫(yī)管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行療效評價。1篇[17]同時使用了以上兩種療效評價標準。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義(P=0.89，I2=0%)，故采用固定效應模型進行合并。Meta分析結(jié)果，提示中西醫(yī)結(jié)合治療組臨床療效高于單純西藥治療組〔RR=3.13，95%CI(2.16，4.53)，見圖2〕。

圖1 文獻篩選流程圖

Figure1 Flow chart showing number of studies identified by searches，reports excluded and number of studies included

圖2 中西醫(yī)結(jié)合與單純西藥治療抑郁癥的臨床療效比較

Figure2 Comparison of efficacy between integrative medicine group and western medicine group

2.3.2 HAMD評分 納入的17篇研究均采用了HAMD評分方法。研究分析結(jié)果顯示數(shù)據(jù)存在高度異質(zhì)性(P<0.01，I2=99%)。經(jīng)Meta回歸分析，嘗試進行亞組分析后并不能降低亞組內(nèi)的異質(zhì)性。故采用隨機效應模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合合治療較單純西藥治療更能減低患者的HAMD評分〔WMD=3.55，95%CI(2.64，4.47)，見圖3〕。

2.3.3 不良反應 有9篇[2-3，5，8-9，11-12，15，17]研究報告了中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥的不良反應。出現(xiàn)的不良反應包括頭暈、惡心、口干、便秘、食欲減退、心悸、出汗等，均程度較輕，未經(jīng)特殊處理自行緩解。異質(zhì)性檢驗：P=0.50，I2=0，提示各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義，所以采用固定效應模型進行分析，Meta 合并分析顯示與對照組相比較中西醫(yī)結(jié)合治療不良反應發(fā)生更少〔RR=0.24，95%CI(0.16，0.35)，見圖4〕。

表1 納入研究的基本特征

注：結(jié)局指標：1=HAMD評分，2=不良反應，3=中醫(yī)證候；SSRIs=選擇性五羥色胺再攝取抵制劑

圖3 中西醫(yī)結(jié)合與單純西藥治療抑郁癥的HAMD評分比較

Figure3 Comparison of HAMD score between integrative medicine group and western medicine group

圖4 中西醫(yī)結(jié)合與單純西藥治療抑郁癥的不良反應比較

Figure4 Comparison of adverse reactions between integrative medicine group and western medicine group

2.4 發(fā)表偏倚分析 以臨床療效為指標進行漏斗圖分析，了解有無發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示圖形基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性小(見圖5)。

圖5 中西醫(yī)結(jié)合與單純西藥治療抑郁癥的臨床療效漏斗圖

Figure5 The funnel plot of integrative medicine group compared with western medicine alone

3 討論

本系統(tǒng)評價納入了17篇隨機對照試驗，Meta分析結(jié)果表明：(1)中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥與單純西藥相比其臨床療效更顯著；(2)中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療更能降低患者的HAMD評分；(3)中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥發(fā)生的不良反應較單純西藥治療少。

但是本系統(tǒng)評價依然存在著局限性。在證據(jù)強度方面，所納入的17篇隨機對照試驗中，Jadad記分有2篇為3分，2篇為2分，其余均為1分，總體研究質(zhì)量較低；大多數(shù)試驗只描述采用隨機分組，未詳細描述隨機化和隨機分配隱藏的操作方法；17篇研究均未提及盲法的應用，多篇文獻的試驗組和對照組服用的藥物外形不一致，不能良好地實施盲法；2篇研究報告了失訪、退出、剔除例數(shù)及其原因，其余15篇未提及失訪和退出及其處理方式，但從試驗前后的病例數(shù)情況來看，可能沒有發(fā)生失訪和退出；多數(shù)隨機對照試驗的樣本量偏小，沒有找到大樣本、多中心的協(xié)作研究，且沒有一項試驗提及樣本量的估算，這樣就容易影響檢驗效能，降低了結(jié)果的真實性和可靠性；部分文獻沒有詳細說明組間基線情況，難以判定組間的可比性。以上幾個方面均可能直接增加研究的選擇性偏倚、實施偏倚和測量性偏倚，容易造成陽性結(jié)局和夸大療效。療效判定方面，12篇文獻以HAMD量表評分減分率為分級標準；3篇參考國家中醫(yī)管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行療效評價。1篇同時使用了以上兩種療效評價標準?？偟膩碚f，療效評定指標較統(tǒng)一，對結(jié)論分析的影響較小。

總之，中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥較單純西藥更能提高臨床療效、減少HAMD評分，且不良反應發(fā)生率更少。但是考慮到所納入的研究樣本量較小且多未能實施盲法，故今后有必要進行更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機雙盲對照試驗進一步驗證中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥的有效性和安全性。

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