楊 鈺，姜春玉

自1991年首例腹腔鏡下結(jié)腸癌手術(shù)獲得成功以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌的治療中已經(jīng)是一種非常成熟的手術(shù)方式[1]。相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)[2]，但其操作復(fù)雜，手術(shù)技巧要求較高，且根治性結(jié)果一直存在爭(zhēng)議。我科自2006年起開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)，效果較為滿(mǎn)意，本研究旨在對(duì)比腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床療效，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年7月—2012年6月由我組手術(shù)醫(yī)生完成的結(jié)直腸癌根治術(shù)患者376例，術(shù)前均經(jīng)CT、MRI、結(jié)腸鏡檢查等明確診斷，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；術(shù)前及術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前腫瘤TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期[3]，腫瘤直徑<6 cm。排除合并腸梗阻、有腹部手術(shù)史、急診手術(shù)、鄰近臟器腫瘤受侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡液質(zhì)患者[4]。所有患者在完成術(shù)前溝通后選擇手術(shù)方式，并簽署知情同意書(shū)，開(kāi)始入組治療。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為腹腔鏡手術(shù)組196例和開(kāi)腹手術(shù)組180例，兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類(lèi)型及術(shù)前腫瘤TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值；1=左半結(jié)腸切除術(shù)，2=右半結(jié)腸切除術(shù)，3=乙狀結(jié)腸切除術(shù)，4=直腸切除術(shù)，5=會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備并完善相關(guān)檢查，腹腔鏡手術(shù)組患者按照開(kāi)腹大腸癌及直腸癌、直腸系膜全切除術(shù)診治規(guī)范切除病變范圍，遵循2009年衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《結(jié)直腸癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行手術(shù)：患者取截石位，頭低腳高，于臍下行小切口，插入12 mm的Trocar管，建立人工氣腹，氣腹壓力為15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，之后在右鎖骨中線(xiàn)與兩髂前上棘連線(xiàn)的交點(diǎn)處置入12 mm的Trocar管作為主操作孔，在左、右鎖骨中線(xiàn)平臍水平分別置入5 mm的Trocar管作為輔助操作孔，選擇左側(cè)操作孔作為取標(biāo)本切口；腹腔鏡下游離腸段和系膜，清掃系膜血管根部及附近淋巴結(jié)。行腸吻合術(shù)患者需要在腹壁行小切口，在體外完成右半結(jié)腸或乙狀結(jié)腸的切除，行回腸與結(jié)腸吻合術(shù)；行直腸切除術(shù)患者在肛門(mén)放置吻合器完成直腸吻合術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，在分離系膜時(shí)應(yīng)先分離直腸乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜，再行右側(cè)系膜分離，兩邊匯合后分離直腸后壁與骶前間隙，根據(jù)腫瘤位置確定分離水平。術(shù)中注意事項(xiàng)：系膜血管高位根部結(jié)扎，避免對(duì)瘤體的擠壓，切除足夠長(zhǎng)度的腫瘤遠(yuǎn)端腸管，清除系膜血管根部淋巴結(jié)及脂肪組織，完整切除直腸系膜[6]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)手術(shù)情況及腫瘤情況，手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況；腫瘤情況包括切除腫瘤直徑、切除腫瘤長(zhǎng)度、直腸癌Dixon術(shù)遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、切除淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。(2)腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，前者包括排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間。(3)并發(fā)癥及死亡情況，并發(fā)癥包括切口感染、吻合口漏、肺部感染、泌尿系感染、尿潴留、腸梗阻。(4)隨訪(fǎng)情況[7]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及腫瘤情況 開(kāi)腹手術(shù)組180例患者中，有21例患者為腹腔鏡手術(shù)中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為9.7%。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率(腹腔鏡手術(shù)組107例，開(kāi)腹手術(shù)組153例，χ2=40.669，P=0.000)、切除淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而切除腫瘤直徑、切除腫瘤長(zhǎng)度、Dixon術(shù)遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間 兩組患者排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3 并發(fā)癥及死亡情況 兩組患者切口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而吻合口漏、肺部感染、泌尿系感染、尿潴留、腸梗阻發(fā)生率及死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

2.4 隨訪(fǎng)情況 對(duì)兩組患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為8～60個(gè)月，平均35個(gè)月；腹腔鏡手術(shù)組失訪(fǎng)25例，開(kāi)腹手術(shù)組失訪(fǎng)31例；腹腔鏡手術(shù)組有1例患者出現(xiàn)切口種植轉(zhuǎn)移，開(kāi)腹手術(shù)組無(wú)一例出現(xiàn)。兩組中TNM Ⅱ期患者(χ2=0.682，P=0.641，見(jiàn)圖1)、TNM Ⅲ期患者(χ2=0.541，P=0.713，見(jiàn)圖2)累積生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Table3 Comparison of time of intestinal function recovery and hospital stay between the two groups

組別例數(shù)排氣時(shí)間排便時(shí)間進(jìn)食時(shí)間住院時(shí)間腹腔鏡手術(shù)組1962.4±1.53.5±2.62.4±1.813.4±1.8開(kāi)腹手術(shù)組1803.2±1.24.8±2.74.2±1.420.0±2.3t值-3.253-2.604-1.628-3.091P值0.0030.0060.0010.002

表2 兩組患者手術(shù)情況及腫瘤情況比較

表4 兩組患者并發(fā)癥及死亡情況比較〔n(%)〕

圖1 TNM Ⅱ期患者生存曲線(xiàn)

圖2 TNM Ⅲ期患者生存曲線(xiàn)

3 討論

腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)已用于臨床多年，具有創(chuàng)傷小、切口小、患者術(shù)后恢復(fù)快、皮膚美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)[8]，且腹腔鏡下視野開(kāi)闊，可以針對(duì)腹腔的各個(gè)小間隙進(jìn)行操作，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少了開(kāi)腹手術(shù)中紗布和術(shù)者手對(duì)腹腔的干擾[9]。

目前公布的4項(xiàng)大型臨床對(duì)照試驗(yàn)研究均證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)腸癌根治術(shù)中的術(shù)后復(fù)發(fā)率、患者生存率與開(kāi)腹手術(shù)相比，無(wú)明顯差異，在臨床已經(jīng)作為推薦的術(shù)式[10]；而德國(guó)Hohenberger教授提出的全結(jié)腸系膜切除(CME)理念指出，結(jié)腸癌根治術(shù)要在不破壞結(jié)腸系膜完整性基礎(chǔ)上，整塊切除腫瘤，最大限度地清掃區(qū)域淋巴結(jié)，為結(jié)腸癌的手術(shù)治療提供了標(biāo)準(zhǔn)化方式[11]。目前，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)在不同結(jié)直腸癌腫瘤TNM分期患者中的長(zhǎng)期生存預(yù)后方面的研究報(bào)道較少，根治性效果一直存在爭(zhēng)議。因此，本研究通過(guò)對(duì)比分析兩種術(shù)式結(jié)直腸癌患者手術(shù)情況及腫瘤情況、并發(fā)癥、不同腫瘤TNM分期患者生存情況等，進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的可行性。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、切除淋巴結(jié)數(shù)目與開(kāi)腹手術(shù)組比較，均有明顯差異，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)有助于減少患者術(shù)中出血量，同時(shí)由于切口較小，患者疼痛程度較輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯減少。而兩組患者切除腫瘤直徑、切除腫瘤長(zhǎng)度、Dixon術(shù)遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目比較，均無(wú)顯著性差異，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)能夠達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相似的腫瘤切除效果，能夠較為徹底地切除腫瘤，清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

兩組患者排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間比較，均有顯著性差異，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)能夠有效減少患者腸功能恢復(fù)時(shí)間，減輕患者痛苦，有效減少了患者住院時(shí)間，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，腹腔鏡手術(shù)組切口感染率低于開(kāi)腹手術(shù)組，其他如吻合口漏、肺部感染、泌尿系感染、尿潴留、腸梗阻等發(fā)生率比較，均無(wú)顯著性差異。由于腹腔鏡手術(shù)切口較小，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，因此能夠有效減少患者切口感染發(fā)生率，但由于本研究樣本例數(shù)有限，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥及死亡率之間的差異，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行研究。隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，兩組中TNM Ⅱ期患者、TNM Ⅲ期患者累積生存率比較，均無(wú)顯著性差異，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)在對(duì)患者創(chuàng)傷較小的前提下，保證了結(jié)直腸癌根治術(shù)效果，患者生存期不亞于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)。

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是腹腔鏡手術(shù)中不可避免的問(wèn)題，開(kāi)腹手術(shù)組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為9.7%，低于Jayne等[12]報(bào)道的19%～27%。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因較多，腫瘤浸潤(rùn)范圍較大、腹腔粘連、結(jié)腸結(jié)構(gòu)不清及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平等均會(huì)對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹造成一定的影響。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)將是臨床醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證基礎(chǔ)上，熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，積累操作經(jīng)驗(yàn)，可以安全地完成腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)；與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可以減輕患者痛苦，降低患者術(shù)后切口感染發(fā)生率，縮短患者腸功能恢復(fù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Martel G，Boushey RP.Laparoscopic colon surgery：past，present and future[J].Surg Clin North Am，2006，86(4)：867-897.

2 Lacy AM，Delgado S，Castells A，et al.The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for colon cancer[J].Ann Surg，2008，248(1)：1-7.

3 尹慕軍，王杉，葉穎江，等.腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床療效的比較[J].中華普通外科雜志，2009，24(7)：543-546.

4 沙洪存，洪曉明，倪開(kāi)元.腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌全系膜切除術(shù)的對(duì)照研究[J].中華普通外科雜志，2010，25(4)：287-290.

5 應(yīng)曉江，李振軍，沈毅，等.腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)臨床療效的對(duì)比研究[J].中華普通外科雜志，2011，26(10)：823-825.

6 王今，張忠濤，成秉祿，等.結(jié)直腸癌腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)近期療效比較[J].中華外科雜志，2008，46(23)：1792-1793.

7 鄭民華.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(9)：841-843.

8 吳殿超，劉麗芳，霍志斌.手輔助腹腔鏡與開(kāi)腹左半結(jié)腸切除術(shù)對(duì)照研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2012，29(2)：327-329.

9 余俊英，馮澤榮.應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)處理因結(jié)腸鏡診療所致的結(jié)直腸損傷12例分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(8)：710.

10 周總光，楊烈.結(jié)直腸癌外科實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展與展望[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2012，29(2)：172-175.

11 邱興烽，葉志堅(jiān)，閆峰，等.完整結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2012，27(3)：213-215.

12 Jayne DG，Guillou PJ，Thorpe H，et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma：3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J].J Clin Oncol，2007，25(21)：3061-3068.