王瑞龍

腦內(nèi)微小血管病變所導(dǎo)致的以腦微量出血為主要特征的腦微出血(cerebral microbleeds，CMB)是一種腦實質(zhì)亞臨床損害。目前研究尚不能確定CMB的臨床意義。有研究發(fā)現(xiàn)，CMB廣泛存在于腦血管疾病患者中，高血壓、高齡、腦白質(zhì)病等均可能是其相關(guān)因素[1]。磁共振梯度回波T2加權(quán)MRI序列在非腦溝區(qū)發(fā)現(xiàn)的低信號病灶，直徑為2～5 mm[2]。本研究選擇在我院住院的急性腦血管病患者275例及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者103例，對其臨床資料進(jìn)行分析，以期探討在不同人群中CMB的患病率及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院且就診資料完整的急性腦血管病患者275例，均符合各類腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均經(jīng)顱腦MRI證實，其中急性腦梗死244例、腦出血17例、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)14例。選擇同期非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者103例為對照組。275例急性腦血管病患者中男165 例，女110例；平均年齡(64.7±12.8)歲。對照組患者中男48例，女55例；平均年齡(59.3±16.1)歲。275例患者住院后須詳細(xì)詢問一般情況及既往病史、是否使用阿司匹林(患者入院前連續(xù)服用2周以上表示使用)。頸動脈粥樣硬化斑塊定義為頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)≥1.2 mm。無癥狀腔隙性腦梗死定義為患者無臨床癥狀，且患者入院后行顱腦磁共振梯度回波T2加權(quán)掃描提示為基底核或腦干存在邊界清楚的高信號病灶，直徑<15 mm，彌散成像(DWI)無急性梗死灶。

1.2 方法 所有患者行常規(guī)MRI和磁共振梯度回波T2加權(quán)MRI檢查，采用通用電氣公司1.5T MRI，軸位磁共振梯度回波的掃描參數(shù)為：采用快速小角度激勵序列TR/TE=800/26 ms，反轉(zhuǎn)角度20°，層厚5.0 mm，層距1.5 mm，矩陣256×256，共18層。CMB定義為磁共振梯度回波T2加權(quán)MRI序列顯示為直徑2～5 mm的圓形點狀低信號，且周圍無水腫[4]。MRI的判讀由2名臨床醫(yī)生(對患者病史不詳)及1名放射科醫(yī)生共同完成。3人對CMB的判斷意見最好一致，當(dāng)不一致時，須少數(shù)服從多數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。單因素及多因素分析均采用Logistic回歸分析，采用Enter全變量模型；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CMB發(fā)生的單因素Logistic 回歸分析 CMB的患病率分別為：腦出血患者82.3%，腦梗死患者45.9%，TIA患者21.4%，對照組13.4%；腦梗死、腦出血、TIA、對照組患者CMB患病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=48.417，P=0.000)；其中腦梗死、腦出血患者CMB患病率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有無高血壓、有無頸動脈粥樣斑塊、有無腦白質(zhì)病、有無無癥狀腔隙性腦梗死、是否使用阿司匹林患者CMB患病率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 CMB發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以CMB為應(yīng)變量，以腦梗死、腦出血、高血壓、腦白質(zhì)病、無癥狀腔隙性腦梗死為自變量，各自變量賦值見表2。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腦梗死、腦出血、高血壓、腦白質(zhì)病及無癥狀腔隙性腦梗死進(jìn)入回歸方程(見表3)。

表1 發(fā)生CMB的相關(guān)因素單因素Logistic回歸分析

注：CMB=腦微出血，TIA=短暫性腦缺血發(fā)作

表2 Logistic回歸分析各自變量賦值情況

Table2 The each variable assignment situation of Logistic regression analysis

自變量賦值腦梗死無=1,有=2腦出血無=1,有=2高血壓無=1,有=2腦白質(zhì)病無=1,有=2無癥狀腔隙性腦梗死無=1,有=2

表3 發(fā)生CMB的相關(guān)因素多因素Logistic回歸分析

Table3 The multiple factors Logistic regression analysis of related factors of the CMB

變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值腦梗死0.5980.2516.1582.211(1.181,4.009)<0.01腦出血2.7980.8998.64218.046(4.801,65.897)<0.01高血壓0.4900.2266.4502.216(1.231,4.010)<0.01腦白質(zhì)病1.7880.099 18.421 5.003(2.988,8.369)<0.01無癥狀腔隙性腦梗死0.6110.3027.2362.402(1.431,3.901)<0.01

3 討論

由于CMB急性期的脫氧血紅蛋白以及亞急性、慢性期的含鐵血黃素是磁性物質(zhì)，可造成磁場變化，從而導(dǎo)致局部磁場不均勻信號丟失。磁共振梯度回波序列對局部磁場不均勻高度敏感，可以檢測到常規(guī)MRI技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的CMB，從而越來越多的CMB患者被發(fā)現(xiàn)[5]。腦出血患者尸檢病理顯示，磁共振梯度回波序列顯示病灶直徑<200 μm的血管破裂與含鐵血黃素沉積有關(guān)[6]。CMB的病理研究和磁共振研究均表明磁共振梯度回波系列所檢測到的低信號病灶與腦實質(zhì)中含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，不同人群CMB的患病率也不同，無癥狀或健康老年人群CMB患病率為5%～6%，缺血性卒中為12%～71%，腦出血為23%～90%[7]。本研究中腦出血患者CMB的患病率為82.3%，腦梗死為45.9%，TIA為21.4%，對照組為13.4%，腦出血及腦梗死患者CMB患病率明顯高于對照組，說明不同類型腦血管病CMB的患病率不同，其中對照組CMB患病率高于有關(guān)文獻(xiàn)報道，原因可能為本研究對照組為同期我科住院的患者，為非健康對照組，而文獻(xiàn)報道中的對照組為健康對照組[8-9]。本研究單因素分析顯示，腦梗死、腦出血、高血壓、頸動脈粥樣硬化斑塊、腦白質(zhì)病、無癥狀腔隙性腦梗死及使用阿司匹林均為CMB的影響因素。而進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析顯示，腦梗死、腦出血、高血壓、腦白質(zhì)病、無癥狀腔隙性腦梗死均為CMB的危險因素。

本研究中高血壓患者CMB患病率為47.3%，高于非高血壓患者，多因素Logistic回歸分析也顯示高血壓為CMB的危險因素，與文獻(xiàn)報道一致[10]。分析其發(fā)生CMB的病理基礎(chǔ)為：長期高血壓導(dǎo)致微小動脈瘤和小動脈脂質(zhì)玻璃樣變，纖維結(jié)締組織取代平滑肌，從而導(dǎo)致小血管的管壁變薄，易于血液滲出或血管破裂。Kinoshita等[11]報道CMB與腔隙性腦梗死、腦出血、腦白質(zhì)病在高血壓患者中是共同存在的。但有報道認(rèn)為，CMB與高血壓無關(guān)[12]。本研究結(jié)果還顯示，腦白質(zhì)病患者CMB患病率為68.9%，高于非腦白質(zhì)病患者，多因素Logistic回歸分析顯示腦白質(zhì)病亦為CMB的危險因素。多項研究顯示，各種類型缺血性卒中以腔隙性梗死患者CMB的發(fā)生率最高，且梗死的嚴(yán)重程度與CMB的發(fā)生率呈正相關(guān)[13-14]。本研究中，無癥狀腔隙性梗死患者CMB患病率高達(dá)51.8%，且是CMB的危險因素。

在各種危險因素中，腦出血與CMB關(guān)聯(lián)性最強，腦出血患者CMB的患病率高達(dá)82.3%，OR值為18.046，高于Cordonnier等[7]薈萃分析報道的腦出血患者CMB平均患病率的60.4%。原因可能與入選患者的年齡及合并高血壓、腦白質(zhì)病發(fā)生情況不同有關(guān)。反過來講，CMB也會增加腦出血的風(fēng)險，可作為腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)測因素[15]。Fan等[16]研究發(fā)現(xiàn)使用阿司匹林抗栓治療后腦出血的發(fā)生率與CMB相關(guān)，因此對合并CMB的血栓性疾病患者應(yīng)注意評估治療的風(fēng)險。

綜上所述，不同類型腦血管病中腦梗死及腦出血患者的CMB患病率較高，Logistic回歸分析的結(jié)果表明腦梗死、腦出血、高血壓、腦白質(zhì)病、無癥狀腔隙性腦梗死等多種疾病為CMB的危險因素。在今后CMB的病理研究和預(yù)防中應(yīng)關(guān)注這些危險因素。本研究由于經(jīng)驗和時間所限，沒有對腦血管疾病按年齡和血脂譜進(jìn)行分組比較，需要今后進(jìn)一步完善研究。

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