龍 艷，黃漓莉，李爭(zhēng)明，荀靖瓊，胡 璟，莫如芬，蘇 珂

近年來，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化分子病理學(xué)機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)源性胱抑素C(Cystatin C，CysC)的表達(dá)失衡是造成動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素[1]。本研究通過測(cè)定2型糖尿病高尿酸患者的血清CysC和脂聯(lián)素水平，探討其與2型糖尿病高尿酸患者大血管病變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009—2011年桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院及門診確診的高尿酸血癥合并大血管病變患者60例(A組)，其中男40例、女20例，平均年齡(60.5±9.2)歲；2型糖尿病合并大血管病變患者60例(B組)，其中男38例、女22例，平均年齡(62.6±8.3)歲；2型糖尿病高尿酸血癥合并大血管病變患者60例(C組)，其中男37例、女23例，平均年齡(63.5±9.7)歲。選擇同期年齡、居住地域相匹配的健康體檢者40例，其中男20例、女20例，平均年齡(61.7±8.8)歲。排除腎功能不全、血液疾病、感染性疾病的其他繼發(fā)性疾病者。所有受試者均簽署知情同意書。

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hPG) ≥11.1 mmol/L為糖尿病。高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性血尿酸>430 μmol/L，女性血尿酸>360 μmol/L。因頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)是反映全身早期動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要標(biāo)志，同時(shí)也是冠心病和缺血性腦卒中的重要預(yù)測(cè)因子[2]，本研究以IMT≥1 mm為IMT增厚，視為存在大血管病變，同時(shí)觀察受檢者有無粥樣硬化斑塊及位置，IMT≥1.2 mm并有局限性隆起者認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。入選者口服75 g葡萄糖行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。

1.2 研究方法 3組受檢者于試驗(yàn)前1 d晚餐后禁食10～14 h，次晨空腹抽靜脈血測(cè)定FPG、空腹胰島素(FINS)、血尿酸、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清脂聯(lián)素、CysC等指標(biāo)，OGTT 2 h后抽靜脈血測(cè)定2 hPG、餐后胰島素(2 hINS)。測(cè)定脂聯(lián)素、CysC的血標(biāo)本凝固后在4 ℃以3 000 r/min離心15 min，分離血清，于-70 ℃冰箱保存?zhèn)錅y(cè)。脂聯(lián)素采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測(cè)，試劑盒購自美國(guó)ADL公司。CysC采用散射免疫比濁法檢測(cè)，試劑由寧波瑞源生物科技有限公司提供。試驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖，電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定胰島素，全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，血尿酸測(cè)定采用尿酸酶偶聯(lián)法，HbA1c采用膠體濾過法測(cè)定。

IMT測(cè)定：采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量左右兩側(cè)IMT，同時(shí)觀察動(dòng)脈壁是否光滑，有無斑塊形成或鈣化。取左右兩側(cè)IMT的平均值作為最終的IMT值。

計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

采用穩(wěn)態(tài)模型法(HOMA)計(jì)算胰島素抵抗數(shù)(HOMA-IR)=(FINS×FPG)/22.5。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 各組受檢者的年齡、性別、糖尿病病程、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組、B組、C組的BMI、收縮壓(SBP)均高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 4組受檢者臨床資料及檢測(cè)指標(biāo)比較

注：☆為高尿酸病程，★為糖尿病病程；與D組比較：*P<0.05；與A組比較:△P<0.05；與B組比較:▲P<0.05；○為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，F(xiàn)INS=空腹胰島素，2 hINS=餐后2 h胰島素，HbA1c=糖化血紅蛋白，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，UA=血尿酸，HOMA-IR=胰島素抵抗指數(shù)，CysC=胱抑素C，IMT=內(nèi)膜中層厚度

2.2 各組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 B組、C組FPG、2 hPG、FINS、2 hINS均高于A組、D組；A組、B組、C組HOMA-IR高于D組，C組高于A組、B組；B組、C組HbA1c高于A組、D組；A組、B組、C組TG高于D組，B組、C組高于A組；A組、B組、C組HDL-C低于D組，C組低于A組、B組；A組、B組、C組LDL-C高于D組，C組高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

A組、B組、C組血清CysC水平高于D組，C組血清CysC水平高于A組、B組；A組、B組、C組血清脂聯(lián)素低于D組，C組血清脂聯(lián)素水平低于A組、B組；A組、C組血尿酸水平高于D組、B組；C組的IMT大于A組、B組，B組的IMI大于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

2.3 相關(guān)性分析 2型糖尿病高尿酸血癥合并大血管病變患者IMT與其他各種因素的相關(guān)分析結(jié)果顯示：IMT與年齡、病程、收縮壓(SBP)、BMI、FPG、2 hPG、FINS、HOMA-IR、HbA1c、TG、LDL-C、血尿酸(UA)、CysC呈正相關(guān)(P<0.05)，與脂聯(lián)素、HDL-C呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，見表2)。CysC與SBP、FPG、2 hPG、FINS、HbA1c、IMI、HOMA-IR、血尿酸、TG、LDL-C、BMI呈正相關(guān)(r值分別為0.324、0.532、0.354、0.387、0.251、0.524、0.329、0.457、0.384、0.398、0.346、P<0.05)，與脂聯(lián)素、HDL-C呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.487、-0.405，P<0.05)。在調(diào)整年齡、性別后，以上指標(biāo)之間的相關(guān)性仍然存在。

2.4 多元線性逐步回歸分析 對(duì)2型糖尿病高尿酸血癥合并大血管病變患者，以IMT為因變量，以年齡、病程、SBP、DBP、BMI、FPG、2 hPG、FINS、2h INS、HOMA-IR、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、血尿酸、脂聯(lián)素、CysC為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，進(jìn)入方程的有：CysC、脂聯(lián)素、HOMA-IR、血尿酸、TG、LDL-C、BMI、SBP和HbA1c，以上因素是影響IMT增厚的主要危險(xiǎn)因素(見表3)。

表2 2型糖尿病高尿酸血癥合并大血管病變患者IMT的相關(guān)因素分析

表3 以IMT為因變量的多元線性逐步回歸分析

Table3 Multiple linear regression analysis of IMT as the dependent variable

變量回歸系數(shù)(β)標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)(b')t值P值CysC0.1000.0400.1023.2590.001脂聯(lián)素-0.1110.043-0.132-3.4610.001HOMA-IR0.0840.0380.0873.0570.007血尿酸0.1870.0450.1413.7920.000TG0.0750.0280.0232.1560.016LDL-C0.0940.0350.0963.0120.005BMI0.0820.0320.04626780.015SBP0.0830.0300.0212.6460.015HbA1c0.0880.0340.0482.9800.012

注：R2校正=0.508

3 討論

糖尿病心血管并發(fā)癥已成為患者致死、致殘的重要原因之一。2型糖尿病患者存在明顯的代謝紊亂，包括血脂、血尿酸代謝紊亂及胰島素抵抗。研究表明，CysC是一個(gè)評(píng)價(jià)腎功能損傷的敏感指標(biāo)，其與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)[3]，與高尿酸血癥、胰島素抵抗存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)。

近年來的研究表明，CysC作為診斷外周動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等心血管疾病的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，備受國(guó)內(nèi)外研究者的關(guān)注[4]。Bengtsson等[5]研究發(fā)現(xiàn)CysC與動(dòng)脈粥樣斑塊的消退及其穩(wěn)定性有關(guān)，提示CysC參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成。Ix等[6]依據(jù)血清CysC水平將990例門診冠心病患者分為4組，分別觀察其全因死亡率、心血管事件和心力衰竭發(fā)生率，在校正了傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素后，與最低水平組比較，最高水平組全因死亡率的危險(xiǎn)性增加，心血管事件的危險(xiǎn)性增加，心力衰竭的危險(xiǎn)性亦增加，可見，CysC水平增高可使冠心病患者發(fā)生全因死亡率、心血管事件、心力衰竭的危險(xiǎn)性增加，是冠心病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。Keller等[7]研究表明，CysC水平增高可以增加心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道顯示，2型糖尿病患者血漿CysC水平與IMT呈正相關(guān)[8]。Watanabe等[9]對(duì)60例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行IMT與CysC水平相關(guān)性分析，結(jié)果顯示CysC水平與IMT相關(guān)，這與本文結(jié)論相符，本文在校正了年齡、BMI等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之后，相關(guān)分析也顯示CysC與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)CysC及其片段還可以干預(yù)粒細(xì)胞的吞噬與趨化功能，參與炎性反應(yīng)，而炎性反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的重要因素[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，CysC參與了動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥過程，與第一次缺血性心血管事件明顯相關(guān)，在糾正了傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素后這種相關(guān)性仍然存在，其與動(dòng)脈粥樣硬化(冠心病)的發(fā)病、發(fā)展過程呈正相關(guān)[11]。Sekizuka等[12]也進(jìn)行了大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，證實(shí)了血清CysC可以作為冠心病病變程度的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，CysC參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的行程，且增高的CysC與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。從而提示，CysC可能在動(dòng)脈硬化的病程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。

早在1999年Shi等[13]應(yīng)用免疫染色與免疫雜交法發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣斑塊與腹主動(dòng)脈瘤組織中CysC水平較正常血管減少，而組織蛋白酶S及K過度表達(dá)；還發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣斑塊中的CysC水平與疾病進(jìn)程呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。與以上研究結(jié)論并不一致，可能是由于選取樣本數(shù)量較少，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

脂聯(lián)素是脂肪細(xì)胞分泌的增強(qiáng)胰島素敏感性的脂肪因子，并且有抗動(dòng)脈粥樣硬化的血管保護(hù)作用。本研究表明CysC與脂聯(lián)素呈負(fù)相關(guān)，與胰島素抵抗呈正相關(guān)，提示CysC參與胰島素抵抗的發(fā)生，并促進(jìn)糖尿病血管病變的發(fā)生和發(fā)展。

近年研究表明高血尿酸除與痛風(fēng)有關(guān)，還可能參與了炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，血尿酸水平與頸動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊形成及血管狹窄程度呈正相關(guān)，而頸動(dòng)脈間接反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的程度[14]。有研究報(bào)道，血尿酸增高時(shí)，血尿酸鹽沉積于血管壁，損傷血管內(nèi)膜，造成慢性炎性損害，使粒細(xì)胞趨化功能及作用增強(qiáng)，使大量的單核細(xì)胞黏附于內(nèi)膜上，釋放IL-6，使血液中的IL-6水平增高[15]；另外在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，由于糖酵解的中間產(chǎn)物5-磷酸核糖及磷酸核糖磷酸的轉(zhuǎn)移，血尿酸生成增多，激活單核細(xì)胞NF-κB釋放IL-6增多[16]，加重胰島素抵抗和血管損害，胰島素抵抗又反過來引起血尿酸水平增高，形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，CysC與IMI、HOMA-IR、血尿酸呈正相關(guān)，而在C組IMI增厚較A組、B組更明顯。

本研究以IMT為自變量，其他因素為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，進(jìn)入方程的有：CysC、脂聯(lián)素、HOMA-IR、血尿酸、TG、LDL-C、SBP、BMI、SBP和HbA1c。提示IMT與血清CysC、脂聯(lián)素、HOMA-IR、血尿酸、TG、LDL-C、SBP、BMI、SBP和HbA1c有密切關(guān)系。

因此，綜合治療糾正代謝紊亂，降低胰島素抵抗和CysC水平，提升脂聯(lián)素水平，有助于預(yù)防和減緩糖尿病血管病變的發(fā)生、發(fā)展。

1 彭日紅，陽洪，賀雄軍，等.顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄支架植入手術(shù)前后血清胱抑素C水平變化及對(duì)動(dòng)脈再狹窄的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(12)：4203.

2 Ridker PM,Rifai N,Stampfer MJ,et al.Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men[J].Circulation,2000,101(15):1767-1772.

3 鐘培麗，謝文波.血清胱抑素C檢測(cè)在腎功能損害中的臨床意義[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(2)：261.

4 Koenig W,Twardella D,Brenner H,et al.Plasma concentrations of cystatin C in patients with coronary heart disease and risk for secondary cardiovascular events:more than simply a marker of glomerular filtration rate[J].Clin Chem,2005,51(2):321-327.

5 Bengtsson E,To F,Grubb A,et al.Absence of the protease inhibitor cystatin C in inflammatory cells results in larger plaque area in plaque regression of apoE-deficient mice[J].Atherosclerosis,2005,180(1):45-53.

6 Ix JH,Shlipak MG,Chertow GM,et al.Association of cystatin C with mortality,cardiovascular events,and incident heart failure among persons with coronary heart disease:data from the Heart and Soul Study [J].Circulation,2007,115(2):173-179.

7 Keller T,Messow CM,Lubos E,et al.Cystatin C and cardiovascular mortality in patients with coronary artery disease and normal or mildly reduced kidney function:results from the Atherogene study[J].Eur Heart J,2009,30(3):314-320.

8 趙寧，張文俊，徐淼，等.老年2型糖尿病患者血漿CysC與 IMT的關(guān)系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，11(11):1741-1742.

9 Watanabe S,Okura T,Liu J，et al.Serum Cystatin C level is a maker of end-damage in patients with essential hypertension[J].Hypertension Research,2003,26(11):895-899.

10 Choe JY,Park SH,Kim SK.Serum Cystatin C is a potential endogenous marker for the estimation of renal function in male gout patients with renal impairment [J].J Korean Med Sci,2010,25(1):42-48.

11 Luc G,Bard JM,Lesueur C,et al.Plasma cystatin-C and development of coronary heart disease:the PRIME Study[J].Atherosclerosis,2006,185(2):375 -380.

12 Sekizuka H,Akashi YJ,Kawasaki K,et al.Cystatin C:a better marker to detect coronary artery sclerosis[J].J Cardiol,2009,54(3):359-367.

13 Shi GP,Sukhova GK,Gubb A,et al.Cystatin C deficiency in human atherosclerosis and aortic aneurysms[J].Clininvest,1999,104(9):1191-1197.

14 Kawamoto R,Tomita H,Oka Y,et al.Ralationship between serum uric acid concentration,metabolic syndrome and carotid atherosclerosis[J].Iterm Med,2006,45(9):605-614.

15 Lyngdoh T,Marques-Vidal P,Paccaud F,et al.Elevated serum uric acid is associated with high circulating inflammatory cytokines in the population-based Colaus study[J].PLoS One,2011,6(5):19901.

16 Tsunoda S,Kamide K,Minami J,et al.Decreases in serum uric acid by amelioration of insulin resistence in overweight hypertensive patients:effect of a low-energy diet and an insulin-sensitizing agent[J].Am J Hypertens,2002,15(8):697-701.