王傳升，張 萍，韓永凱，穆俊林，顧家鵬，時(shí)婷婷，趙建民，吳 強(qiáng)，趙建華，石金河，靳 玫，顧仁駿

急性一氧化碳(CO)中毒后遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)是指急性CO中毒患者經(jīng)搶救意識(shí)恢復(fù)，在數(shù)天至數(shù)周表現(xiàn)基本正常的“假愈期”后再次出現(xiàn)以急性癡呆為主的精神、神經(jīng)癥狀[1]。本病主要病理改變是大腦白質(zhì)彌漫性脫髓鞘改變，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但該病病程長(zhǎng)且治療相對(duì)困難，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。

腦電圖(electroencephalogram，EEG)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)均具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、敏感度高等特點(diǎn)，是評(píng)價(jià)腦功能的客觀指標(biāo)，對(duì)DEACMP的臨床診斷價(jià)值已得到許多研究證實(shí)[3-5]。但既往研究多缺乏動(dòng)態(tài)觀察數(shù)據(jù)，難以得出規(guī)律性結(jié)論[6-7]。本研究在多個(gè)時(shí)點(diǎn)對(duì)急性CO中毒昏迷患者清醒后EEG和BAEP的變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，以探討二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DEACMP診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確的急性CO中毒昏迷史，并符合急性CO中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(GB8781-88)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病或功能不全，嚴(yán)重的糖尿病、內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、酒精依賴及其他精神疾患；(2)有過(guò)敏史及激素治療史，接受過(guò)免疫抑制劑治療，近半年內(nèi)接受過(guò)預(yù)防接種；(3)妊娠、哺乳及月經(jīng)期婦女；(4)近2周有感染史；(5)血常規(guī)、肝功能、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查有嚴(yán)重異常。

1.2 一般資料 選取2006年2月—2010年12月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一、第二、第三附屬醫(yī)院及新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院住院治療的急性CO中毒昏迷且經(jīng)搶救均清醒的患者83例，均符合上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)，且完成6次EEG和BAEP檢測(cè)。

根據(jù)趙向智等[1]DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)和陸再英等[8]癥狀描述：(1)精神意識(shí)障礙：呈現(xiàn)癡呆、木僵、譫妄狀態(tài)或去皮質(zhì)狀態(tài)；(2)錐體外系神經(jīng)障礙；(3)錐體系神經(jīng)損害；(4)大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙；(5)腦神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)損害等癥狀。83例患者中，32例(38.6%)經(jīng)3～40 d“假愈期”后出現(xiàn)DEACMP，將其納入DEACMP組，余51例患者則納入非DEACMP組。另選取同期在我院體檢健康者60例作為對(duì)照組。

DEACMP組中，男17例，女15例；年齡40～71歲，平均(47.5±16.2)歲；急性中毒昏迷時(shí)間(從發(fā)現(xiàn)昏迷到意識(shí)清醒的時(shí)間)為1～32 h，平均(17.1±9.3)h。非DEACMP組中，男29例，女22例；年齡42～74歲，平均(49.2±13.7)歲；急性中毒昏迷時(shí)間為1～30 h，平均(16.1±8.3)h。對(duì)照組中，男32例，女28例；年齡44～69歲，平均(48.2±15.1)歲。3組受檢者的性別、年齡間有均衡性。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有受試者或其法定監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 EEG檢測(cè) EEG采用南京偉思公司產(chǎn)24導(dǎo)腦電圖儀，按照國(guó)際腦電10/20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，每次描記時(shí)間為25～30 min，必要時(shí)加做過(guò)度換氣和閃光誘發(fā)試驗(yàn)。參照《臨床腦電圖學(xué)》[9]的標(biāo)準(zhǔn)判斷EEG是否正常。

根據(jù)EEG、BAEP首次檢查結(jié)果，確定二者預(yù)測(cè)DEACMP的敏感度、特異度。EEG聯(lián)合BAEP檢測(cè)，若其中一項(xiàng)陽(yáng)性即視為陽(yáng)性，聯(lián)合檢測(cè)的敏感度=敏感度A+(1-敏感度A)×敏感度B，特異度=特異度A×特異度B；若二者均為陽(yáng)性時(shí)才視為陽(yáng)性，則聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)DEACMP的敏感度=敏感度A×敏感度B，特異度=特異度A+(1-特異度A)×特異度B。

1.3.3 檢測(cè)時(shí)點(diǎn) 83例急性CO中毒患者分別于急性中毒清醒后1～5 d、8～12 d、18～22 d、28～32 d、38～42 d及52～57 d進(jìn)行6次EEG和BAEP檢測(cè)，對(duì)照組入組時(shí)查一次EEG及BAEP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DEACMP組、非DEACMP組及對(duì)照組EEG檢測(cè)比較 DEACMP組、非DEACMP組、對(duì)照組第1次EEG檢測(cè)異常率分別為84.4%(27/32)、60.8%(31/51)、25.0%(15/60)，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.45，P<0.05)；其中DEACMP組EEG異常率高于非DEACMP組及對(duì)照組，非DEACMP組亦高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.20、29.65和14.55，P均<0.05)。

DEACMP組第1次、第4次、第5次、第6次EEG檢測(cè)異常率均高于非DEACMP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DEACMP組6次EEG異常率呈較高-較低-最高過(guò)程，而非DEACMP組6次EEG異常率呈現(xiàn)降低過(guò)程(見(jiàn)表1)。

EEG異常的嚴(yán)重程度方面，對(duì)照組15例異常均為局灶異?；蜉p度廣泛性異常；非DEACMP組除第1次檢測(cè)有5例中度廣泛性異常外，其余均為局灶異常或輕度廣泛性異常；DEACMP組首次檢測(cè)即有10例中度或重度廣泛性異常，而第4次檢測(cè)中度及重度廣泛性異常達(dá)到21例。

2.2 DEACMP組、非DEACMP組及對(duì)照組BAEP結(jié)果比較 DEACMP組、非DEACMP組、對(duì)照組第1次BAEP檢測(cè)異常率分別為59.4%(19/32)、7.8%(4/51)、3.3%(2/60)，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.54，P<0.05)；其中DEACMP組異常率高于非DEACMP組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為26.07和37.21，P均<0.01)；而DEACMP組異常率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.39，P>0.05)。

DEACMP組第1次、第3次、第4次、第5次、第6次BAEP檢測(cè)異常率均高于非DEACMP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。DEACMP組6次BAEP監(jiān)測(cè)異常率也呈較高-較低-最高過(guò)程；非DEACMP組6次BAEP檢測(cè)異常率也呈現(xiàn)逐漸降低過(guò)程(見(jiàn)表2)。

表1 DEACMP組、非DEACMP組EEG動(dòng)態(tài)檢測(cè)異常率比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of abnormal rate of EEG dynamic measurement between DEACMP group and non-DEACMP group

組別例數(shù)第1次第2次第3次第4次第5次第6次DEACMP組3227(84.4)22(68.8)22(68.8)27(84.4)32(100.0)27(84.4)非DEACMP組5131(60.8)31(60.8)30(58.8)23(45.1)20(39.2)15(29.4)χ2值5.200.540.8312.6631.0523.76P值<0.05>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01

注：EEG=腦電圖，DEACMP=急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病

表2 DEACMP組和非DEACMP組BAEP動(dòng)態(tài)檢測(cè)異常率比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of abnormal rate of BAEP dynamic measurement between DEACMP group and non-DEACMP group

組別例數(shù)第1次第2次第3次第4次第5次第6次DEACMP組3219(59.4)5(15.6)6(18.8)18(56.3)24(75.0)21(65.6)非DEACMP組51 4(7.8) 2(3.9)0 0 0 0 χ2值26.072.087.4336.6353.8144.80P值<0.01>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

2.3 EEG與BAEP檢測(cè)對(duì)DEACMP的預(yù)測(cè)價(jià)值 83例急性CO中毒患者首次EEG檢查共58例(69.9%)異常，其中27例發(fā)展為DEACMP。EEG檢測(cè)預(yù)測(cè)DEACMP的敏感度為84.4%(27/32)，特異度為39.2%(20/51)。首次BAEP檢查共23例(27.7%)異常，其中19例發(fā)展為DEACMP。BAEP檢查預(yù)測(cè)DEACMP的敏感度為59.4%(19/32)，特異度為92.2%(47/51，見(jiàn)表3)。

EEG聯(lián)合BAEP檢測(cè)，若其中一項(xiàng)陽(yáng)性即視為陽(yáng)性，則聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)DEACMP的敏感度為93.7%，特異度為36.1%；若二者均為陽(yáng)性時(shí)才視為陽(yáng)性，則聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)DEACMP的敏感度為50.1%，特異度為95.2%。

非DEACMP組6次EEG檢測(cè)異常率及異常程度均呈逐漸減輕的趨勢(shì)。而在DEACMP組，在前4次檢測(cè)中，有4例患者EEG均為重度廣泛異常，其假愈期均為5～7 d；在前2次EEG檢測(cè)中，有5例DEACMP患者均正常，另有5例第1次EEG為輕度廣泛異常，第2次EEG為正常，而從第3次(18～22 d)后開(kāi)始EEG又出現(xiàn)異常，其假愈期均≥22 d；另有5例患者第1次和第2次為輕度廣泛性異常，第3次和(或)第4次EEG正常，而第5次(38～42 d)又重新出現(xiàn)異常，其假愈期均≥32 d。提示EEG異?？赡芟扔贒EACMP癥狀出現(xiàn)前約1周左右，那么急性CO中毒患者清醒后每隔7～10 d動(dòng)態(tài)檢測(cè)EEG，若出現(xiàn)異常-好轉(zhuǎn)-再次異常的情況，則高度預(yù)示DEACMP的發(fā)生。動(dòng)態(tài)BAEP檢測(cè)呈現(xiàn)出相同的結(jié)果。

表3 EEG、BAEP檢查預(yù)測(cè)DEACMP的價(jià)值(例)

3 討論

既往研究顯示，有12%～50%的急性CO中毒患者會(huì)發(fā)生DEACMP，本研究83例急性CO中毒患者中38.6%的患者發(fā)展為DEACMP，與其他研究結(jié)果基本一致[10]。由于本病的假愈期為3～60 d，平均21 d，因此本研究7～10 d檢測(cè)1次EEG和BAEP，以更好地了解二者檢測(cè)對(duì)DEACMP的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，急性CO中毒昏迷患者清醒后EEG檢測(cè)異常率顯著高于對(duì)照組。與非DEACMP組比較，DEACMP組患者在第1次、第4次、第5次、第6次EEG檢測(cè)時(shí)異常率均顯著升高。BAEP測(cè)定結(jié)果也顯示，DEACMP組患者不同時(shí)點(diǎn)(除外第2次)BAEP檢測(cè)異常率均顯著高于非DEACMP組，而非DEACMP組患者BAEP首次檢測(cè)異常率與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異。本研究還發(fā)現(xiàn)所有急性CO中毒患者首次EEG檢測(cè)異常率為69.9%，首次BAEP檢測(cè)異常率為27.7%，EEG的異常率遠(yuǎn)高于BAEP的異常率，這種現(xiàn)象可能是由于EEG更多的是反映大腦皮質(zhì)功能變化，而B(niǎo)AEP反映的是腦干功能變化[4]，大腦皮質(zhì)對(duì)急性CO中毒導(dǎo)致的缺氧較敏感，而皮質(zhì)下腦干功能受缺氧的影響相對(duì)較小有關(guān)[11]。提示急性CO中毒導(dǎo)致的腦損害以腦皮質(zhì)為主，而DEACMP的腦損害導(dǎo)致皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)均嚴(yán)重受損，與影像學(xué)的研究結(jié)果相符[12-13]。

本研究中，DEACMP組6次EEG檢測(cè)異常率分別為84.4%、68.8%、68.8%、84.4%、100.0%、84.4%，呈較高-較低-最高過(guò)程，此與DEACMP患者急性CO中毒清醒后仍有輕度不適癥狀-假愈期基本正常-出現(xiàn)DEACMP癥狀的過(guò)程基本一致。非DEACMP組6次EEG檢測(cè)異常率分別為60.8%、60.8%、58.8%、45.1%、39.2%、29.4%，呈現(xiàn)異常率逐漸降低過(guò)程，此與患者逐漸恢復(fù)正常的過(guò)程完全一致。DEACMP組6次BAEP檢測(cè)異常率分別為59.4%、15.6%、18.8%、56.3%、75.0%、65.6%，也呈較高-較低-最高過(guò)程，也與DEACMP患者急性CO中毒清醒后仍有輕度不適癥狀-假愈期基本正常-出現(xiàn)DEACMP癥狀的過(guò)程基本一致。非DEACMP組6次BAEP檢測(cè)異常率分別為7.8%、3.9%、0、0、0、0，也呈現(xiàn)異常率逐漸降低過(guò)程，也與患者逐漸恢復(fù)正常的過(guò)程完全一致。另外，第5次檢測(cè)即急性CO中毒患者清醒后38～42 d，DEACMP組患者EEG檢測(cè)異常率為100.0%，BAEP檢測(cè)異常率為75.0%，而此時(shí)點(diǎn)正好為所有急性CO中毒患者均出現(xiàn)了DEACMP癥狀并且大多數(shù)患者處于DEACMP病情最重的時(shí)期，這也與患者的臨床表現(xiàn)相吻合。

關(guān)于EEG與BAEP檢查對(duì)DEACMP的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究結(jié)果顯示急性CO中毒患者清醒后首次EEG檢查結(jié)果對(duì)預(yù)測(cè)DEACMP的敏感度高但特異度偏低，首次BAEP檢查結(jié)果對(duì)預(yù)測(cè)DEACMP的敏感度不高但特異度高。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用這2種檢測(cè)，若其中一項(xiàng)陽(yáng)性即視為陽(yáng)性，能夠有效地提高預(yù)測(cè)敏感度，而如果將兩者均為陽(yáng)性視為陽(yáng)性，可以有效地提高預(yù)測(cè)的特異度。因此，如果對(duì)急性CO中毒患者清醒后早期進(jìn)行EEG與BAEP聯(lián)合測(cè)定，尤其是間隔7～10 d的動(dòng)態(tài)測(cè)定，可能對(duì)臨床早期診斷、及時(shí)治療DEACMP具有重要意義。

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