張?jiān)疲?，華潞 ，黨愛民，祁哲

30歲以下年輕心肌梗死患者病例特點(diǎn)分析

張?jiān)?，姜莉，華潞 ，黨愛民，祁哲

目的：探討 30歲以下的年輕心肌梗死患者的危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)。

30 歲以下；心肌梗死；危險(xiǎn)因素

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:427.)

2007 年 ～2009 年北京市急性心肌梗死（心梗）發(fā)病監(jiān)測顯示，25歲以上人群發(fā)病率明顯上升，在所有因急性冠心病發(fā)作死亡的患者中，年齡在25～44 歲之間的中青年患者院外死亡的比例更高。而由于總體上中老年心肌梗死患者的發(fā)病率遠(yuǎn)高于年輕患者，既往對(duì)于冠心病的特征，如典型癥狀、危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈造影特征以及臨床預(yù)后的認(rèn)識(shí)很大程度上是基于中老年患者包括 40歲以下患者的。盡管基于既往的認(rèn)識(shí)，30歲以下的年輕心?；颊邔?shí)際冠心病風(fēng)險(xiǎn)并不高，但是確實(shí)有一部分在這一低危年齡段的年輕患者存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變。遺憾的是，對(duì)于這部分患者的臨床特征及冠狀動(dòng)脈造影特征研究較少[1,2]。因此，本研究回顧分析了我院接受冠狀動(dòng)脈造影的年齡≤30歲的年輕心?；颊叩呐R床和冠狀動(dòng)脈造影資料，以期對(duì)于進(jìn)一步研究年輕心?；颊哌@一問題有所幫助。

1 對(duì)象與方法

回顧分析 2008-10 至 2011-10 在我院住院的經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影 (CAG)明確診斷冠心病的年齡在 30 歲以下的心?；颊?85 例，其中男性 82 例，女性 3 例。體質(zhì)指數(shù)（BMI）根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》來定義。心梗依據(jù)患者病史及心電圖、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查確認(rèn)。急診行介入診治的患者梗死相關(guān)動(dòng)脈 (IRA)的判斷：以滿足以下任一條判斷IRA：①可見血栓影；②見斑塊脫落形成的潰瘍影；③未見以上情況，以 100%閉塞為 IRA，若 IRA 再通，則狹窄最重血管為 IRA，其余患者依據(jù)心梗部位及相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判斷 IRA。心梗部位的判斷：分為前壁和下壁心梗；前壁心梗包括前間隔、前側(cè)壁、高側(cè)壁、廣泛前壁；下壁心梗包括下壁、后壁、右心室梗死。入院后的患者均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，參數(shù)的測量方法依據(jù)美國超聲協(xié)會(huì)制定指南，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF ）＜40%定義為重度左心室收縮功能障礙。

2 結(jié)果

臨床資料：共收集到85例患者信息，平均年齡（26.0±3.1）歲（15～30 歲 ）。僅 3 例女性患者。85 例患者的體質(zhì)指數(shù)范圍 15～38 kg/m2（26.3±4.2）kg/m2，76.5%（65 例 ）的患者超重，36.5%（31 例 ）的患者肥胖。所有患者中 75.3%（64 例）的患者吸煙，吸煙者比率較高，有 1 例女性患者吸煙。28.2%（24例）的患者飲酒。年輕心肌梗死患者 11.8%（10 例）合并高血壓，10.6%（9 例 ）合并高脂血癥，4.7%（4例）的患者合并糖尿病。9.4%（8 例）的患者有冠心病家族史。所有患者的平均左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為 57.1%±9.7%，7.1%（6 例 ）患者 LVEF ≤ 40%。68.2%（58 例 ）梗死部位以前壁為主， 1 例為非 ST 段抬高心肌梗死。

冠狀動(dòng)脈造影：21.2%（18 例）冠狀動(dòng)脈造影正常，56.5%（48 例）為單支血管病變，其中左主干病變者 1 例，14.1%（12 例 ）的患者為雙支病變，8.2%（7例 ）的患者為三支及以上病變。70.6%（60 例 ）IRA主要是前降支，回旋支最為少見 4.7（4 例）。

治療策略：近 35.3%（30 例 ）的患者采取藥物治療，60.0%（51 例 ）的患者接受了介入治療，4.7%（4例）的患者需要外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。表1

表1 30 歲以下年輕心?；颊咭话闱闆r [n=85，%（例 ）]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，30歲以下心肌梗死者絕大多數(shù)為男性，吸煙和超重是 30歲以下患者心肌梗死的最常見危險(xiǎn)因素，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。Panagiotakos 等的研究表明，吸煙在 36 歲以下心肌梗死患者中發(fā)揮了最重要的作用，多因素 Logistic回歸分析表明，校正年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、體力活動(dòng)、冠狀動(dòng)脈心臟疾病的家族史和總膽固醇水平后，吸煙增加了年輕患者心肌梗死幾率的 6 倍[3]。包括中國在內(nèi)的 52 個(gè)國家進(jìn)行的Interheart標(biāo)準(zhǔn)病例對(duì)照研究（27 089 例急性心肌梗死患者）發(fā)現(xiàn)，煙草與急性心肌梗死的危險(xiǎn)增加有關(guān)，正在吸煙者發(fā)生非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)高于從未吸煙者3倍，年輕人吸煙危險(xiǎn)比老年人高，尤其是重度吸煙的患者[4]。吸煙的危害主要是一氧化碳和尼古丁，前者與血紅蛋白結(jié)合導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧，后者通過損傷血管內(nèi)皮降低冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管擴(kuò)張功能，增加血小板聚集，加重動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，興奮交感神經(jīng)增加心肌耗氧，釋放兒茶酚胺增多，引起冠脈痙攣，致使心臟事件發(fā)生率增加[5-7]。超重和肥胖與過早發(fā)生急性心肌梗死獨(dú)立相關(guān)[8]。Madala 等[9]在調(diào)整心臟風(fēng)險(xiǎn)和其他因素后發(fā)現(xiàn)，與 BMI 18.6～25.0 kg/m2的患者相比，隨著肥胖程度增加（即 BMI 25.1～30.0, 30.1～35.0, 35.1～ 40.0 和＞40.0 kg/m2），初發(fā)非 ST 段抬高心肌梗死年齡分別提前了 3.5, 6.8, 9.4 和 12.0 年（P 均 ＜ 0.0001） 。肥胖往往被認(rèn)為是通過更直接的生理和代謝因素如血壓、血脂和血糖來間接影響心血管風(fēng)險(xiǎn)[10]，但也有研究支持肥胖的預(yù)測性超出了其既定臨床情況[11,12]。脂肪組織作為一個(gè)代謝活躍的組織，分泌多種脂肪細(xì)胞因子如瘦素、脂聯(lián)素、白細(xì)胞介素 -6和腫瘤壞死因子-α，對(duì)脂肪組織上述作用認(rèn)識(shí)的提高促使本研究需要進(jìn)一步了解與胰島素抵抗、炎癥和血栓形成相關(guān)的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，以充分闡明肥胖相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制[13]。

從本研究中我們發(fā)現(xiàn)，30歲以下患心肌梗死者冠脈造影正常者占 21.2%，約 56.5% 為單支血管病變者，與程中偉等[2]和 Thomas等[14]的研究結(jié)果一致。冠狀動(dòng)脈正常的心肌梗死的發(fā)生可能有以下機(jī)制：冠狀動(dòng)脈痙攣；原位血栓的形成和栓塞，繼發(fā)性纖溶和血管的再通；自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層；獲得性或內(nèi)源性凝血因子異常；吸煙；可卡因?yàn)E用；心肌炎。血管內(nèi)皮功能不全被認(rèn)為是重要的原因，特別是在吸煙和可卡因?yàn)E用的患者[15,16]。

既往研究顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚[17]、管腔狹窄、血管老化等癥狀最早在 20 歲即可出現(xiàn)，而且 70% 以上的粥樣硬化斑塊為進(jìn)展型，如不及時(shí)控制，極易發(fā)生斑塊出血、附壁血栓形成，引起青壯年猝死或誘發(fā)心肌梗死；根據(jù)最新全球調(diào)查[18]，中國 15～24 歲人群吸煙者 33.6%，25～34 歲人群高達(dá) 53%，中國居民的超重和肥胖流行現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn) 18～44 歲人群的超重率為 22.6%[19]，均提示我們吸煙和肥胖可能是≤30歲年輕心肌梗死患者的主要危險(xiǎn)因素，戒煙和控制體重對(duì)早期防治冠心病有積極的作用。防治動(dòng)脈粥樣硬化從年輕人就應(yīng)注意加強(qiáng)血管保護(hù)，以延緩血管壁生理性改變向動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展速度。

[1]宋全軍 , 張紅 . 30 歲以下青年急性心肌梗死 l1 例誤診分析 . 中國綜合臨床 , 2012, 28: 993-994.

[2]程中偉 , 楊明 , 沈建中 , 等 . 30 歲以下急性心肌梗死患者的臨床和冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn) . 中華心血管病雜志 , 2010, 38: 1081-1084.

[3]Panagiotakos DB, Rallidis LS, Pitsavos C, et al. Cigarette smoking and myocardial infarction in young men and women: A case-control study Int J Cardiol, 2007, 116: 371-375.

[4]Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet, 2004, 364: 937-952.

[5]王墨揚(yáng) , 劉蓉 , 崔錦剛 , 等 . 吸煙誘發(fā)變異性心絞痛致心肌梗死一例 . 中國循環(huán)雜志 , 2011, 264: 2: 274.

[6]Henderson B, Csordas A, Backovic A, et al. Cigarette smoke is an endothelial stressor and leads to cell cycle arrest. Atherosclerosis, 2008, 201: 298-305.

[7]Santanam N, Thornhill BA, Lau JK, et al. Nicotinic acetylcholine receptor signaling in atherogenesis. Atherosclerosis, 2012, 225: 264-273.

[8]Suwaidi JA, Wright RS, Grill JP, et al. Obesity is associated with premature occurrence of acute myocardial infarction. Clin Cardiol, 2001, 24: 542-547.

[9]Madala MC, Franklin BA, Chen AY, et al. Obesity and age of first non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Cardiol, 2008, 52: 979-985.

[10]Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation, 1998, 97: 1837-1847.

[11]朱旅云 , 劉坤申 . 超重和肥胖者血管內(nèi)皮功能障礙的相關(guān)因素分析 . 中國循環(huán)雜志 , 2003, 18: 218-220.

[12]Jensen MK, Chiuve SE, Rimm EB, et al. Obesity, behavioral lifestyle factors, and risk of acute coronary events. Circulation, 2008, 117: 3062-3069.

[13]Van Gaal LF, Mertens IL, De Block CE. Mechanisms linking obesity with cardiovascular disease. Nature, 2006, 444: 875-880.

[14]Thomas CS, Cherian G, Abraham MT, et a1．Clinical and angiographic features in patients under 35 years with a first Q wave acute myocardial infarction．Int J Cardiol, 1999, 69: 263-270.

[15]Agewall S, Eurenius L, Hofman-Bang C, et al. Myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries. Atherosclerosis, 2011, 219: 10-14.

[16]Kardasz I, De Caterina R. Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. Intern Med, 2007, 261: 330-348.

[17]武陽豐 , 馬冠生 , 胡永華 , 等 . 中國居民的超重和肥胖流行現(xiàn)狀 .中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 , 2005, 39: 316-320.

[18]趙紅 , 趙培真 , 武陽豐 , 等 . 動(dòng)脈粥樣硬化高、低發(fā)區(qū)年輕人冠狀動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)重塑與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系 . 中國體視學(xué)與圖像分析 , 1996, 1 : 57-63.

[19]Giovino GA, Mirza SA, Samet JM, et al. Tobacco use in 3 billion individuals from 16 countries: an analysis of nationally representative cross-sectional household surveys. The Lancet, 2012, 380: 668-679.

Special Feature Analysis of Myocardial Infarction in Patients Younger Than 30 Years of Age

ZHANG Yun, JIANG Li, HUA Lu, DANG Ai-min, QI Zhe.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

QI Zhe, Email: qizhe666@126.com

Objective: To explore the risk factors and characteristics of coronary artery angiography (CAG) for myocardial infarction (MI) patients younger than 30 years old.Methods: We retrospectively studied the clinical features and CAG findings in 85 MI patients younger than 30 years, and analyzed coronary lesions with the family history of coronary heart disease (CAD), hypertension, diabetes, and the history of smoking and drinking in all those patients.Results: There were 3/85 of female patients at 15 to 30 years of age, 76.5% were overweight and 36.5% with obesity, 75.3% of patients were smokers and 28.2% drinking alcohol. The Percentage of patients combining with hypertension, hyperlipidemia and diabetes were 11.8%, 10.6% and 4.7% respectively. There were 21.2% of patients with normal CAG, 56.5% with single vessel-disease. There 35.3% of patients took medication, 60.0% received interventional treatment and 4.7% had surgical bypass grafting.Conclusion: The coronary lesions were more as single-vessel disease in patients younger than 30 years, obesity and smoking might be the important risk factors for CAD in such age range.

Younger than 30 years old; Myocardial infarction; Risk factor

2013-05-20)

（編輯：常文靜）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 特需醫(yī)療中心

張?jiān)?副主任醫(yī)師 學(xué)士 主要研究方向?yàn)楣谛牟　⒏哐獕杭把矫嫜芯?Email：zhangyun1212@sohu.com

祁哲 Email：qizhe666@126.com

R541

A

1000-3614（2013）06-0427-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.06.007

方法：回顧 85 例接受冠狀動(dòng)脈造影的年齡≤ 30 歲的年輕心肌梗死患者的臨床和冠狀動(dòng)脈造影資料，分析患者的冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病家族史、吸煙史、飲酒史等。

結(jié)果：15～30 歲的患者中僅 3 例女性患者，85 例患者中 76.5%（65 例 ）的患者超重，36.5%（31 例 ）的患者肥胖。吸煙患者占 75.3%（64 例 ），飲酒者為 28.2%（24 例 ）。合并高血壓、高脂血癥、糖尿病比率分別為 11.8%（10 例 ）、10.6%（9 例 ）、4.7%（4 例 ）。梗死部位以前壁為主，占 68.2%（58 例 ）。冠脈造影正常者 21.2%（18 例 ），56.5%（48例 ）為單支血管病變者。35.3%（30 例 ）的患者采取藥物保守治療，60.0%（51 例 ）的患者接受介入治療，4.7%（4 例 ）患者授受了外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。

結(jié)論：≤ 30歲心肌梗死患者的冠脈病變以單支病變?yōu)橹?，肥胖和吸煙本組所占比例較高，提示肥胖和吸煙可能是本組導(dǎo)致冠脈病變的重要危險(xiǎn)因素。