延榮強(qiáng)，陳紀(jì)林，高立建，徐波，楊躍進(jìn)，高潤霖

·冠心病研究·

PSCD 危險評分對臨界病變進(jìn)展需要再次血運重建的預(yù)測價值

延榮強(qiáng)*，陳紀(jì)林，高立建，徐波，楊躍進(jìn)，高潤霖

目的：通過研究臨界病變進(jìn)展需要血運重建的危險因素，建立危險因素評分并探討其對臨界病變再次血運重建的預(yù)測價值。

冠狀動脈臨界病變；介入治療；危險評分

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:490.)

冠狀動脈（冠脈）臨界病變斑塊破裂，能引起急性心肌缺血事件，影響患者的預(yù)后[1]。因為狹窄程度不夠嚴(yán)重，且部分相對穩(wěn)定，臨界病變經(jīng)常被延遲介入治療，但是在幾個月甚至數(shù)周內(nèi)容易破裂和進(jìn)展的臨界病變，更容易導(dǎo)致急性心肌缺血事件，需要制定合理的防治策略。防治的核心問題是篩檢進(jìn)展高危和引起缺血事件高危的臨界病變，適時行介入治療減少心肌缺血發(fā)生[2]。有效篩檢哪一處臨界病變?nèi)菀走M(jìn)展和破裂相當(dāng)困難，需要連續(xù)的冠脈造影檢查。相應(yīng)地，我們回顧性分析了臨界病變患者的兩次冠脈造影資料，探討了臨界病變進(jìn)展需要血運重建的4個危險因素 [近端病變（Proximal lesions）；未常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物（no use of Statins）；復(fù)雜病變（Complex lesions）；糖尿病 （Diabetes）]，應(yīng)用英文字母的大寫，稱為 PSCD 危險評分，以期對高危臨界病變提供治療思路。

1 資料和方法

研究對象：選取我院 2008-08 至 2010-03 期間臨界病變患者 465 例，共 519 處臨界病變，入選標(biāo)準(zhǔn)：患者至少有一處臨界病變 (50%～70%) 未處理，在本中心有造影隨訪資料。在平均造影隨訪時間為（11.02±5.84）月期間內(nèi)，156 例患者的 182 處臨界病變中，162 處病變進(jìn)展并進(jìn)行了血運重建 (病變進(jìn)展組，n=156 患者， 162 處病變；其中 152 例患者接受介入治療，4 例患者搭橋 )。另外的 309 例患者的 337 處臨界病變沒有明顯進(jìn)展，未接受血運重建治療(病變未進(jìn)展組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：左主干臨界病變、臨界病變血管既往接受冠脈介入治療、本中心沒有造影隨訪資料或造影不能夠分析臨界病變的進(jìn)展情況、一條血管有多處臨界病變。回顧性收集所有入選患者的兩次冠脈造影資料，病案室搜集患者的病歷資料如年齡、性別、身高、體重、血壓及病史資料，不能確定的臨床資料如是否患有糖尿病等，通過電話回訪患者得到確認(rèn)。

第一次造影顯示的臨界病變，我們稱為基礎(chǔ)病變?；A(chǔ)病變的分型按照美國心臟病學(xué)會和美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）標(biāo)準(zhǔn)將病變分為 A、B1、B2 和C 型病變[3]。定義 B2 和 C 型的臨界病變?yōu)閺?fù)雜病變。近端病變定義為前降支的第一對角支之前、右冠脈第一轉(zhuǎn)折處之前、回旋支的第一鈍緣支之前的階段。

冠脈造影隨訪的間期以月計算。根據(jù)靶病變介入治療時造影顯示的臨界病變部位，我們找到相應(yīng)的隨訪造影資料中的冠脈病變部位。量化冠狀動脈造影（QCA）測量基礎(chǔ)病變的病變長度、相關(guān)血管內(nèi)徑、最小血管內(nèi)徑及狹窄程度。病變進(jìn)展程度我們定義為基礎(chǔ)病變和造影隨訪時該病變狹窄程度 (%) 的差值。QCA 應(yīng)用的軟件為 MED CON QCA software。

本研究入選了兩次冠脈造影資料的患者，缺血驅(qū)動的冠脈造影隨訪定義為患者有明顯的心肌缺血癥狀，并且心電圖和（或）心肌核素顯像證實的心肌缺血。糖尿病定義為患者病歷報告、空腹血糖高于126 mg/ml， 和（或 ）應(yīng)用任何一種降低血糖的藥物。未常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物定義為患者介入治療后1月內(nèi)任何原因未常規(guī)應(yīng)用或放棄應(yīng)用他汀類藥物。心肌梗死（MI）定義患者有嚴(yán)重的胸部癥狀，心電圖連續(xù)2個導(dǎo)聯(lián)或以上出現(xiàn)新的Q波，和（或）心肌酶(CK-MB 和 TNI/TNT) 升高大于三倍上限。

統(tǒng)計學(xué)處理： 采用 SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間差異應(yīng)用獨立樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，非正態(tài)分布的組間比較應(yīng)用非參數(shù)檢驗進(jìn)行。計數(shù)資料采用例數(shù)(%) 表示，兩組間差異的比較應(yīng)用四格表卡方檢驗或Fisher精確檢驗進(jìn)行。我們初步納入了 12 個可能與臨界病變進(jìn)展和血運重建有關(guān)的危險因素，它們是吸煙、近端病變、MI病史、糖尿病、冠心病家族史、未常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物、病變血管、女性、體重指數(shù)≥ 28 kg/m2、低密度脂蛋白 ＞3.64 mmol/L、高密度脂蛋白 ＜0.91 mmol/L、復(fù)雜病變。計算各個危險因素的比值比 (OR) 和可信區(qū)間 (CI) 。根據(jù)危險因素對臨界病變防治的價值貢獻(xiàn)，我們制訂相應(yīng)的危險評分。所有統(tǒng)計檢驗中P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的臨床基礎(chǔ)資料相當(dāng)，但是在病變進(jìn)展組中糖尿病和 MI病史更為常見，與病變未進(jìn)展組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05～0.01）。兩組患者的最初入院診斷情況如急性 MI、不穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀性心肌缺血等方面沒有差異(P=0.512)。同樣，在患者的藥物應(yīng)用上，除了病變進(jìn)展組的患者較少應(yīng)用他汀類藥物以外 (P=0.002)，其他藥物的應(yīng)用差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P 均 ＞0.05)。表1

519 處臨界病變中，我們分析了 162 處進(jìn)展的臨界病變和 337 處沒有進(jìn)展的臨界病變的特征。病變部位在 兩組間比較 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.091)。冠脈近端病變在病變進(jìn)展組常見 (37.0% vs 27.9%, P=0.038)。兩組基礎(chǔ)病變分型在病變進(jìn)展組中以 B2型最多（36.4%），C 型病變占 16.1% 。而在病變未進(jìn)展組，最常見的是 B1 型病變（53.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）?；A(chǔ)病變?yōu)閺?fù)雜病變的在病變進(jìn) 展組為 52.5%，而 病變 未進(jìn) 展組為 22.8%，差 異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001)。表2

表1 兩組患者的臨床基礎(chǔ)資料比較 [例 (%)]

表2 兩組 519 處臨界病變患者的冠脈特征和造影隨訪

表2 兩組 519 處臨界病變患者的冠脈特征和造影隨訪

病變未進(jìn)展組( 3 3 7 處病變 )病變進(jìn)展組( 1 6 2 處病變 ) P 值病變部位 [處 ( % ) ]0 . 0 9 1前降支 1 4 7 ( 4 3 . 6 ) 7 0 ( 4 3 . 2 )回旋支 1 1 3 ( 3 3 . 5 ) 4 2 ( 2 5 . 9 )右冠脈 7 7 ( 2 2 . 8 ) 5 0 ( 3 0 . 9 )冠脈近端病變 [處 ( % ) ]9 4 ( 2 7 . 9 ) 6 0 ( 3 7 . 0 ) 0 . 0 3 8病變分型 [處 ( % ) ]＜0 . 0 0 1 A 6 7 ( 1 9 . 9 ) 2 0 ( 1 2 . 3 ) B 1 1 8 0 ( 5 3 . 4 ) 5 7 ( 3 5 . 2 ) B 2 8 2 ( 2 4 . 3 ) 5 9 ( 3 6 . 4 ) C 8 ( 2 . 4 ) 2 6 ( 1 6 . 1 )復(fù)雜病變 ( B 2 / C ) [例 ( % ) ]7 7 ( 2 2 . 8 ) 8 5 ( 5 2 . 5 ) ＜0 . 0 0 1基線造影狹窄程度 ( % ) 5 8 . 7 8 ± 8 . 4 2 6 0 . 4 3 ± 9 . 2 3 0 . 0 4 8相關(guān)血管內(nèi)經(jīng) ( m m ) 3 . 0 5 ± 0 . 4 1 3 . 1 0 ± 0 . 4 6 0 . 1 9 0最小血管內(nèi)經(jīng) ( m m ) 1 . 2 2 ± 0 . 2 8 1 . 1 2 ± 0 . 2 8 ＜0 . 0 0 1病變長度 ( m m ) 1 4 . 4 2 ± 5 . 5 9 1 7 . 8 1 ± 8 . 2 7 ＜0 . 0 0 1造影隨訪間期 (月 ) 1 0 . 8 1 ± 5 . 0 7 1 1 . 4 3 ± 7 . 1 4 0 . 3 3 6狹窄程度 ( % ) 5 8 . 5 8 ± 1 1 . 3 8 8 4 . 8 0 ± 7 . 2 1 ＜0 . 0 0 1相關(guān)血管內(nèi)經(jīng) ( m m ) 3 . 0 3 ± 0 . 4 0 3 . 0 9 ± 0 . 4 4 0 . 1 2 0最小血管內(nèi)經(jīng) ( m m ) 1 . 1 4 ± 0 . 3 0 0 . 4 7 ± 0 . 2 3 ＜0 . 0 0 1病變長度 ( m m ) 1 4 . 5 2 ± 5 . 3 0 2 3 . 6 4 ± 1 1 . 8 7 ＜0 . 0 0 1管腔丟失 ( m m ) 0 . 0 8 ± 0 . 2 5 0 . 6 6 ± 0 . 3 4 ＜0 . 0 0 1臨界病變平均進(jìn)展 ( % ) [ -1 0 . 1 0 ][ 1 5 , 3 0 ]＜0 . 0 0 1

病變進(jìn)展組與病變未進(jìn)展組比較，缺血驅(qū)動的冠脈造影隨訪更常見 (82.7% vs 48.9%, P＜0.001)。病變進(jìn)展組有更多不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生 (55.8% vs 29.4%, P＜0.001)。 更 高 的 MI 發(fā) 生 率 (2.6% vs 0.3%, P=0.045)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。病變進(jìn)展組的 4 例MI患者，其中有 2 例為 ST 段抬高 MI，2 例為非 ST段抬高 MI。臨界病變組臨界病變進(jìn)展并接受了血運重建治療的 162 處病變中， 8 處病變進(jìn)展為完全閉塞病變，而病變未進(jìn)展組沒有完全閉塞病變發(fā)生 (4.9% vs 0%, P＜0.001)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表3

表3 兩組患者缺血驅(qū)動的造影隨訪和病變進(jìn)展

臨界病變進(jìn)展需要血運重建的4個危險因素和評分見表4。我們按導(dǎo)致臨界病變血運重建的風(fēng)險大?。∣R值 ），規(guī)定近端病變 (P)、糖尿病 (D)為 1 分，復(fù)雜病變 (C)為 2 分，未常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物為 3 分 (S)，總分0～7 分，我們稱為 PSCD 評分。全部的 519 處臨界病變中，PSCD 評分為 0、1、2、3、4、5、6、7 的接受血運重建的比例分別是 20.3%（31/153）、19.5%(26/133)、32.4%(35/108)、51.9%(41/79)、57.6%(19/33)、100%(3/3)、71.4%(5/7)、66.7%(2/3)，≥ 3 分的臨界病變接受血運重建的比例是 56.0%(70/125)，≤ 2 分的臨界病變接受血運重建的比例是 23.3% (92/394)。結(jié)果提示，PSCD 評分≥3分的臨界病變，是斑塊容易進(jìn)展和血運重建高危的臨界病變。

表4 臨界病變進(jìn)展需要血運重建的危險因素和評分

3 討論

本研究提示，糖尿病、近端病變、復(fù)雜病變、未應(yīng)用他汀藥物治療與高危臨界病變有關(guān)，是臨界病變?nèi)菀走M(jìn)展和血運重建的獨立預(yù)測因子。血流貯備份數(shù)（FFR）和血管內(nèi)超聲（IVUS）雖然能評價臨界病變的生理功能或解剖特征，但是并不能解釋病變的進(jìn)展風(fēng)險。在當(dāng)前藥物支架時代，雖然冠脈臨界病變的介入治療還存在很多的爭議，但是介入治療進(jìn)展高危的臨界病變，把冠心病防治的戰(zhàn)線前移，防治臨界病變進(jìn)展或破裂引起心肌缺血事件，應(yīng)是冠心病防治的選擇之一。

糖尿病與高危臨界病變有關(guān)。糖尿病患者冠脈斑塊分布更加彌漫，斑塊破裂的傾向更大，大多數(shù)糖尿病患者的冠脈斑塊存在潰瘍或破裂，而非糖尿病患者的冠脈斑塊潰瘍或破裂相對較輕。Moreno 等[4]研究了 47 例糖尿病和 48 例非糖尿病患者的冠脈內(nèi)斑塊旋切標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者冠脈斑塊內(nèi)含有更多的巨噬細(xì)胞和血栓。機(jī)制不清楚，但是可能與高血糖誘發(fā)的內(nèi)皮功能紊亂、血液高凝和血小板功能異常有關(guān)。高血糖能增加活性氧的形成，活性氧能抑制有舒張血管和調(diào)節(jié)血小板功能的一氧化氮的生成，也能促使冠脈內(nèi)皮的平滑肌細(xì)胞遷移成斑塊成份，這樣的斑塊容易出現(xiàn)潰瘍和破裂[5]。高胰島素血癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中也扮演了重要角色，異常增高的內(nèi)源性胰島素會刺激血管平滑肌細(xì)胞異常增生，導(dǎo)致冠脈血管粥樣硬化。但是鑒于強(qiáng)化血糖控制在很多臨床試驗中，沒有降低心血管不良事件，我們推薦患有臨界病變的糖尿病患者，采取合理的個體化降糖策略，期望減少因臨界病變進(jìn)展帶來的不良事件。

很多研究提示他汀類藥物有降低膽固醇、緩解內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)、提高內(nèi)皮的功能、穩(wěn)定斑塊的功能[6]。我們的數(shù)據(jù)提示，停用他汀類藥物與臨界病變進(jìn)展和接受血運重建有關(guān)，進(jìn)一步顯示了他汀類藥 物在 冠心 病二級 預(yù)防 中的作用[7]。 本研究提示，在注意他汀類藥物副作用的同時，增強(qiáng)他汀類藥物的用藥信息，增加患者的用藥依從性，發(fā)揮其在當(dāng)前動脈粥樣硬化疾病防治的最基礎(chǔ)作用，至關(guān)重要。

研究把斑塊分為復(fù)雜病變和簡單病變，其中復(fù)雜病變更易進(jìn)展，管徑更容易丟失。可見斑塊的形態(tài)學(xué)特征是病變進(jìn)展的獨立危險因素。臨界病變是否需要介入治療，我們還要注意血管和血管節(jié)段的重要性。我們的數(shù)據(jù)提示，近端病變是血運重建高危臨界病變的預(yù)測因子，所以在重要血管如前降支的近端病變，無論有無缺血癥狀，PSCD 評分≥3 分，建議短期內(nèi)行介入治療，以減少近端病變引起的大面積心肌缺血事件。非左主干及非前降支近端的臨界病變，其危險評分≤ 2 分，建議首選藥物治療，尤其重用他汀類藥物。

目前沒有一種完美的評價和治療冠脈臨界病變的方法，我們的數(shù)據(jù)對高危臨界病變的鑒別提供了較重要的參考。本研究中 PSCD 評分≥ 3 分的臨界病變，在 11 月的平均隨訪中，56.0% 接受了血運重建。臨界病變的破裂和斑塊狹窄進(jìn)展是導(dǎo)致心肌缺血癥狀及MACE的主要原因，冠脈介入治療高危的臨界病變，不單純是緩解患者的癥狀，更重要的是減少將來臨界病變導(dǎo)致的心血管缺血事件。危險因素評分為≤2分的臨界病變，斑塊破裂或進(jìn)展并接受血運重建的風(fēng)險較小 (23.3%)，建議藥物保守治療。≥ 3 分的臨界病變，建議強(qiáng)化藥物治療的同時，短期內(nèi)行介入治療。

本研究的局限性：我們第一次提出 PSCD 危險評分，存在主觀片面性，需要多中心臨床試驗和更多的病例研究證實；本研究是單中心的回顧性研究，存在患者的選擇偏倚；血運重建治療臨界病變斑塊進(jìn)展在臨床上存在一定的主觀性，應(yīng)該需要更多的輔助檢查如核素顯像、FFR 或 IVUS 等來進(jìn)一步評估臨界病變情況及是否引起心肌缺血，然后再決定是否采取血運重建治療；血管造影并不是檢測冠脈斑塊病變的最佳手段，應(yīng)該進(jìn)行 FFR 或 IVUS 的檢測，但是這些檢查相對增加了手術(shù)復(fù)雜性和醫(yī)療費用，在中國得到普遍應(yīng)用或有待時日。

[1]周蕓 , 李建軍 , 唐熠達(dá) , 等 . 冠狀動脈臨界病變致院內(nèi)急性心肌梗死一例 . 中國循環(huán)雜志 , 2011, 26: 297.

[2]袁晉青 , 徐波 , 高潤霖 , 等 . 藥物洗脫支架與金屬裸支架對冠狀動脈臨界病變的遠(yuǎn)期療效 . 中國循環(huán)雜志 , 2010, 25: 11-13.

[3]Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHA guidelines of percutaneous coronary interventions-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2001, 37: 2215-2239.

[4]Moreno PR, Murcia AM, Palacios IF, et al. Coronary composition and macrophage infiltration in atherectomy specimens from patients with diabetes mellitus. Circulation, 2000, 102: 2180-2184.

[5]Moreno PR, Purushothaman KR, Fuster V, et al. Plaque neovascularization is increased in ruptured atherosclerotic lesions of human aorta: implications for plaque vulnerability. Circulation, 2004, 110: 2032-2038.

[6]Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA, 2006, 295: 1556-1565.

[7]Takarada S, Imanishi T, Kubo T, et al. Effect of statin therapy on coronary fibrous-cap thickness in patients with acute coronary syndrome: assessment by optical coherence tomography study. Atherosclerosis, 2009, 202: 491-497.

The Predictive Value of PSCD Score for Needed Revascularization in Patients With Intermediate Coronary Lesions

Objective: To establish PSCD risk scoring system with its predictive value for needed revascularization in patients with intermediate coronary lesions (ICL) via investigating the lesion prognosis.Methods: We retrospectively enrolled 465 ICL patients without treatment in our hospital and summarized their imaging and clinical information. The patients were followed-up by coronary angiography at (11.02±5.84) months after diagnosis. According to lesion progressing condition, the patients were divided into 2 groups as Prognosis group, n=156 and No-prognosis group, n=309. We explored the risk factor for needed revascularization and established the relevant PSCD scoring system.Results: Compared with No-prognosis group, the Prognosis group had more patients with diabetes (DM) and myocardial infarction and fewer patients took statin medication. The proximal coronary lesions were more in Prognosis group (37% vs 27.9%, P=0.038). For the basic lesion conditions, Prognosis group had 36.4% of B2 type and 52.5% of complex lesions; Noprognosis group had 53.4% of B1 type and 22.8% of complex lesions, P＜0.001. Multivariate analysis indicated that proximal lesions (P=0.031), without routine statin medication (P=0.004), complex lesions (P＜0.001) and diabetes were the risk factors for lesion prognosis and revascularization, and we established the PSCD scoring system for evaluating the above issues. There were 56.0% of patients with PSCD score ≥3 received revascularization and 23.3% of patients with PSCD score≤2 received revascularization.Conclusion: The ICL patients at PSCD score≥ 3 could take interventional treatment including revascularization for reducing the myocardial ischemia events.

Intermediate coronary lesions; Interventional treatment; Risk score

CHEN Ji-lin, Email: jilin.chen@263.net

2013-03-07）

（編輯：汪碧蓉）

YAN Rong-qiang**, CHEN Ji-lin, GAO Li-jian, XU Bo, YANG Yue-jin, GAO Run-lin.

Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

延榮強(qiáng) 主治醫(yī)師 博士 主要從事冠心病介入研究*現(xiàn)工作于青島大學(xué) 青島市立醫(yī)院 心臟中心 Email:yrqfuwai@163.com**Now working at Qingdao Municipal Hospital 通訊作者：陳紀(jì)林 Email：jilin.chen@263.net

R54

A

1000-3614（2013）07-0490 -04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.07.005

方法：回顧性分析 465 例臨界病變未接受處理的患者的造影和臨床資料，以及在（11.02±5.84）月的冠狀動脈（冠脈）造影隨訪資料。根據(jù)隨訪期間臨界病變是否進(jìn)展，分為病變進(jìn)展組（n=156）和病變未進(jìn)展組（n=309），探討臨界病變進(jìn)展需要血運重建的危險因素，建立危險因素評分。

結(jié)果：與病變未進(jìn)展組比較，病變進(jìn)展組患者中糖尿病和心肌梗死病史更為常見，且較少應(yīng)用他汀類藥物。冠脈近端病變在病變進(jìn)展組常見 (37% vs 27.9%, P=0.038)。兩組基礎(chǔ)病變分型在病變進(jìn)展組中以 B2 型最多（36.4%）。而在病變未進(jìn)展組，最常見的是 B1 型病變（53.4%）?；A(chǔ)病變?yōu)閺?fù)雜病變的在病變進(jìn)展組為 52.5%，而病變未進(jìn)展組為 22.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001)。多因素分析顯示近端病變（P=0.031）、未常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物（P=0.004）、復(fù)雜病變（P＜0.001）和糖尿?。≒=0.030）是臨界病變進(jìn)展需要血運重建的危險因素，相應(yīng)建立了 PSCD 評分 [近端病變（Proximal lesions）；未常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物（no use of Statins）；復(fù)雜病變（Complex lesions）；糖尿病 （Diabetes）]，PSCD 評分≥ 3 分的臨界病變 56.0% 接受了血運重建治療，≤ 2 分的臨界病變 23.3% 接受血運重建治療。

結(jié)論：PSCD 評分≥ 3 分的臨界病變，可以接受包括介入治療在內(nèi)的血運重建策略以減少心肌缺血事件。