戴磊，盧慶凱，董剛，李永勝，晁威

(邳州市人民醫(yī)院 普外科，江蘇邳州 221300)

門脈高壓癥脾切除術后持續(xù)性發(fā)熱比較常見，遠較其它腹部手術者為多[1]，發(fā)生原因尚無定論。作者回顧性分析2005年至2010年收治的因門脈高壓癥行脾切除的182例患者的臨床資料，探討門靜脈高壓癥脾切除術后持續(xù)性發(fā)熱的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

182例患者中男130例，女52例，年齡25～73歲，平均46.4歲。急診手術12例，其余均為擇期手術。單純行脾切除者80例，行脾切除加賁門周血管離斷術者102例。182例患者中術后發(fā)生持續(xù)性發(fā)熱42例。脾切除術后持續(xù)發(fā)熱定義為發(fā)熱達38.5℃以上，持續(xù)2周以上[2]。所有病例肝組織活檢均證實為結(jié)節(jié)性肝硬化。

根據(jù)Child-Pugh方法，肝功能分級分為A、B、C 3級。本組Child A級68例，Child B級者98例，ChildC級者16例。術后發(fā)生左膈下感染、脾窩積血伴感染、胰漏、泌尿系感染等感染性并發(fā)癥共37例。所有感染均經(jīng)B超、CT、上消化道造影等影像學及血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)等證實。

1.2 統(tǒng)計學處理

采用SPASS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 門脈高壓癥脾切除術后發(fā)熱與肝功能的關系

本組不同肝功能分級間門靜脈高壓癥脾切除術后持續(xù)性發(fā)熱情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組發(fā)熱率的比較

門靜脈高壓癥脾切除術后有明確并發(fā)癥組與無明確并發(fā)癥組發(fā)熱率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 門脈高壓癥脾切除術后發(fā)熱與肝功能的關系

表2 門脈高壓癥脾切除術后兩組發(fā)熱率的比較

2.3 門脈高壓癥脾切除術手術例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率與持續(xù)發(fā)熱發(fā)生率趨勢

2005年至2010年門脈高壓癥脾切除術手術例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率與持續(xù)發(fā)熱發(fā)生率趨勢顯示，手術例數(shù)在逐年遞增，發(fā)熱例數(shù)有所增加，有明確并發(fā)癥的例數(shù)有下降趨勢，見圖1。

圖1 術后發(fā)熱發(fā)生率趨勢

3 討 論

門脈高壓癥脾切除術后發(fā)熱達38.5℃以上，持續(xù)2周以上稱為持續(xù)性發(fā)熱，國內(nèi)外報道術后發(fā)熱可達8.8%～49.2%[3]，王茂春等[4]報道可達 21.9%，謝志杰等[5]報道為17.2%，本組資料為23.0%。目前，術后持續(xù)性發(fā)熱的原因尚無定論。肝硬化門脈高壓癥患者由于肝硬化致凝血機制障礙、合成白蛋白功能障礙及免疫功能受損，術后容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，而術后血小板增高及脾靜脈盲端形成容易發(fā)生門靜脈血栓，故很多報道認為持續(xù)發(fā)熱與脾切除術后門靜脈血栓形成及各種并發(fā)癥有關[6-9]，也有認為與肝功能密切相關[10-11]。我們以前的研究顯示，門脈高壓癥脾切除術后持續(xù)性發(fā)熱與門靜脈血栓的形成相關性不大[12]，但與術后各種并發(fā)癥的關系及肝功能的關系如何呢，我們分析了我院2005年至2010年182例因門脈高壓癥行脾切除的病例，結(jié)果提示，門靜脈高壓癥脾切除術后持續(xù)性發(fā)熱與術后并發(fā)癥無明確相關。

肝硬化門脈高壓癥患者由于肝硬化致凝血機制障礙及手術創(chuàng)傷致脾床滲血、止血不徹底、損傷胰尾致胰漏、引流不暢，易于在左膈下發(fā)生積血、積液，常導致患者發(fā)熱?；颊叨嘤邪l(fā)熱、左上腹不適等癥狀。查體時有左季肋區(qū)叩擊痛，影像檢查可見左膈肌太高，活動度減弱，B超和CT檢查可見左膈下液性暗區(qū)。在患者抵抗力低下時積血和積液可能導致化膿性感染，全身癥狀明顯，體征加重，白細胞可在20×109以上。我們經(jīng)過觀察認為，以上原因可能是脾切除術后短期發(fā)熱的主要原因，而非持續(xù)性發(fā)熱的原因。因為近幾年來重視了對術后感染的預防，預防使用抗生素及細致操作，充分引流使得以上并發(fā)癥明顯減少，而持續(xù)性發(fā)熱率無明顯降低。通過圖1看出，近年來門脈高壓癥手術例數(shù)與發(fā)熱例數(shù)同步增多，而并發(fā)癥發(fā)生逐年降低。

肝硬化患者形成門靜脈血栓的幾率較高，與門靜脈壓力增高、血流緩慢有關。Okuda等[13]的尸解報告顯示，肝硬化患者門靜脈栓塞率為6.5%，脾切除術后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率為22.2%，結(jié)果表明，脾切除術后血栓發(fā)生率更高，與脾靜脈盲端血液淤滯、內(nèi)膜損傷、膠原纖維暴露致血栓形成有關。

門靜脈血栓形成因發(fā)病急緩、閉塞程度及部位不同，臨床表現(xiàn)則不盡相同且缺乏特異性。臨床上大多數(shù)血栓形成位于脾靜脈，起病隱匿，無明顯癥狀。門靜脈部分栓塞可造成腸管血液回流障礙，引起腸管的淤血、水腫，臨床上可表現(xiàn)為腹瀉、腹水增多、腹痛、血便等表現(xiàn)。但因發(fā)病緩慢，多有側(cè)支循環(huán)代償，故臨床上多無典型表現(xiàn)。而發(fā)生腸系膜上靜脈栓塞導致小腸缺血壞死的嚴重情況較少。我們經(jīng)過分析認為，門脈高壓癥患者術后持續(xù)性發(fā)熱與血栓形成無明顯相關(P＞0.05)。

通過比較不同肝功能患者門脈高壓術后發(fā)熱率和有無明確并發(fā)癥患者發(fā)熱的發(fā)生率，我們認為，發(fā)熱與肝硬變肝功能代償能力有關。肝硬化門脈高壓癥合并脾腫大時病變波及到肝脾這兩個重要的器官。門脈高壓癥時胃腸道呈淤血狀態(tài)，黏膜屏障作用降低，細菌、毒素及其它抗原物質(zhì)容易移位進入門脈系統(tǒng)，而肝硬化時肝臟的Kuppfer細胞的吞噬能力下降，對來自門脈的細菌及毒素滅活能力降低，肝硬化時免疫系統(tǒng)抑制。同時門脈高壓癥時側(cè)支循環(huán)開放，抗原物質(zhì)可繞過肝臟進入體循環(huán)，這時脾臟與肝臟一起構(gòu)成消化道免疫防御的第二道防線。肝硬化門脈高壓癥時行脾切除即撤銷了脾臟這一對肝臟的替補作用，從而出現(xiàn)發(fā)熱等臨床癥狀。

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